Trabajo monográfico: úlceras por presión

23 abril 2024

AUTORES

  1. Beatriz Perna Enjuanes. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Aidée Moreno Garuz. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Julia Úcar Martín. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  4. María Pilar Francés Zalba. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  5. David Gutiérrez Piquero. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Judit Liarte Mariñoso. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones cutáneas producidas por la exposición durante un tiempo prolongado a presión. Este trabajo monográfico tiene como objetivo proporcionar una visión integral de las úlceras por presión, abordando aspectos como su etiología, clasificación, sintomatología, diagnóstico y tratamiento, destacando la importancia de la prevención.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, presión, piel.

ABSTRACT

Pressure ulcers (PU) are skin lesions caused by prolonged exposure to pressure. This monographic work aims to provide a comprehensive overview of pressure ulcers, addressing aspects such as heir etiology, classification, symptoms, diagnosis, treatment, highlighting the importance o prevention.

KEY WORDS

Pressure ulcer, pressure, skin.

DESARROLLO DEL TEMA

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones cutáneas, producidas a causa de una situación de isquemia. Afecta principalmente a personas con movilidad reducida, especialmente a encamados o personas en silla de ruedas. Pueden afectar y necrosar todas las capas de la piel: epidermis, dermis, tejido subcutáneo, músculo e incluso, llegar a hueso1.

Fisiopatología:

Las UPP se originan a causa de una presión prolongada entre una prominencia ósea y una superficie externa. La presión capilar máxima se encuentra en torno a los 20 mmHg, y la presión tisular entre 16-33mmHg. Las presiones superiores a estos valores provocan un proceso isquémico, que provoca una necrosis y muerte celular1,3.

Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las úlceras son5:

  • Presión: hace referencia a la fuerza aplicada por unidad de superficie de manera perpendicular a la piel, debido a la influencia de la gravedad, esta fuerza puede producir una compresión de los tejidos, que lleva a la oclusión del flujo sanguíneo y como consecuencia, se produce la falta de oxígeno en los tejidos, y si persiste, se produce la necrosis. Es el factor de riesgo más importante 3.
  • Fricción: fuerza que actúa tangencialmente a la superficie de la piel, generando roces. La presencia de humedad aumenta el efecto de fricción y de maceración de la piel3.
  • Pinzamiento vascular: combina la fricción y la presión. Como por ejemplo en la posición de Fowler 3.
  • Tiempo de exposición: existe una relación inversa entre el tiempo y la presión. A mayor tiempo de exposición, menor presión se necesita para que se produzca la úlcera3.

 

Existen otros factores de riesgo1,5:

  • Locales y extrínsecos: externos al paciente. Por ejemplo: incontinencia urinaria/fecal o calzados oclusivos.
  • Generales o intrínsecos: relacionados directamente con el paciente. Por ejemplo: edad, nutrición, movilidad del paciente, la higiene.

 

Se considera que las UPP son un problema multicausal y multifactorial.

Diagnóstico y clasificación:

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, se realizan otras pruebas complementarias como radiografía simple, fistulografía, TAC, RNM, Doppler.

Se valora fundamentalmente el paciente y la úlcera:

Valoración del paciente: las úlceras no sanan a menos que se aborden adecuadamente las causas subyacentes. Una evaluación integral consiste en la identificación y el tratamiento efectivo de enfermedades, problemas de salud, estado nutricional, nivel de dolor y factores psicosociales que pueden haber contribuido al riesgo de desarrollar UPP. Todos los pacientes deben de ser valorados mediante escalas de riesgo para iniciar medidas preventivas lo antes posible. Las escalas de Braden y de Norton son los instrumentos más utilizados1,3.

Valoración de la lesión: se debe de describir la localización (trocánteres, el sacro, glúteos y talones son las localizaciones más frecuentes), las dimensiones, el fondo, la calidad del exudado, la piel circundante y los factores que favorecen la aparición de las úlceras3.

Existen diferentes clasificaciones de UPP, que pueden ir de 2 a 6 estadios. Según el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) se clasificaran en cuatro estadios1:

  • Estadio I: cambios visibles en la piel debido a la presión, se caracteriza por enrojecimiento de la piel que no recupera su color habitual pasados 30 minutos. Se ven afectadas la epidermis y la dermis, pero sin destrucción del tejido. Además, pueden aparecer cambios en la temperatura, la textura y/o en la sensación de la zona afectada.
  • Estadio II: lesión superficial en la que aparecen erosiones o ampollas con separación de la piel. Existe una pérdida de la continuidad de la piel limitada a la epidermis y la dermis. Pueden estar parcial o totalmente afectadas.
  • Estadio III: es una lesión más profunda, con bordes definidos. Se ve afectada la capa subcutánea y el tejido muscular. Se pude observar necrosis y/o exudación.
  • Estadio IV: aparece una úlcera con forma de cráter profundo, pudiendo presentar cavidades, fístulas o trayectorias sinuosas, con una destrucción que va desde el tejido muscular hasta estructuras óseas o de sostén como tendones o articulaciones. Se observa un exudado abundante y necrosis tisular.

 

En todos los casos en los que sea posible, es necesario eliminar el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera. El estadio se definirá teniendo en cuenta la estructura más profunda afectada1.

Complicaciones:

Las complicaciones se pueden dividir en primarias y secundarias:

Las complicaciones primarias:

  • Locales: surgen cuando la necrosis progresa y afecta a las articulaciones, lo que puede provocar la formación de fistulas y hemorragias graves. La sospecha de infección debe considerarse en UPP grado III y IV, así como las superficiales que presentan enrojecimiento alrededor o supuración. Los microorganismos más comunes son bacterias gramnegativas, anaerobias y Staphylococcus aureus resistente a Meticilina. La osteomielitis debe considerarse en UPP con una evolución prolongada, presencia de sepsis o el aumento de glóbulos blancos sin otra causa aparente7.
  • Sistémicas: anemia, sepsis, endocarditis, tétanos, carcinoma de células escamosas, formación de fístulas y efectos adversos del tratamiento7.

 

Las complicaciones secundarias: de origen económico como es el aumento de la estancia hospitalaria o el elevado coste asistencial. Y de origen clínico, como son las infecciones nosocomiales, el retardo de la recuperación y la rehabilitación7.

Prevención:

El objetivo principal es evitar la aparición de las úlceras por presión.

Los principios de la prevención son: el reconocimiento de los pacientes en riesgo, la disminución de los efectos que provoca la presión, la evaluación y mejora del estado nutricional, preservar la integridad de la piel y el establecimiento de normas de atención de estos pacientes en todo el hospital3.

  • Para reducir el efecto de la presión hay que tener en cuenta: la movilización, los cambios posturales, la utilización de superficies especiales de apoyo y la protección local ante la presión7.
  • El nivel de nutrición del paciente es fundamental en el desarrollo de UPP, por lo que es importante detectar y corregir deficiencias nutricionales y las causas subyacentes. La presencia de úlceras representa una demanda significativa de energía y proteínas, así como una necesidad aumentada de hidratación y de ciertos nutrientes específicos3.

 

Es importante una alimentación equilibrada que se debe adaptar a las características del paciente, como su edad, género, actividad física, enfermedades y preferencias7.

Para preservar la integridad de la piel es necesario mantener la piel limpia y seca a través de una rutina de higiene diaria, utilizando jabones suaves o productos de limpieza neutros. Es importante lavar la piel con agua tibia, enjuagar bien y secar meticulosamente sin frotar, prestando atención especial a áreas como entre los dedos y los pliegues. Evita el uso de productos con alcohol o fragancias, ya que pueden resecar la piel. Después de la limpieza, aplica una crema hidratante o aceite de almendras, asegurándote de que se absorba completamente sin realizar movimientos bruscos3,5.

Por otro lado, es muy importante la valoración rutinaria del estado de la piel. Prestar especial atención a las prominencias óseas y los puntos de apoyo que dependen de la posición del paciente. Además de observar zonas expuestas a la humedad7.

Es importante involucrar al paciente y a su familia en la prevención y tratamiento de las UPP, de manera que adquieran la información y habilidades necesarias para prevenir el desarrollo o la progresión de las lesiones7.

Tratamiento:

El tratamiento de las úlceras por presión varía según su etapa y las características individuales de la lesión. Los principales objetivos terapéuticos son evitar que la úlcera progrese a una etapa más avanzada y promover una cicatrización lo más rápida posible5,7.

Estadio I: el objetivo principal es prevenir la progresión de la úlcera. Para ello, se alivia la presión de la zona afectada realizando cambios posturales y aplicando apósitos protectores para disminuir la fricción y la humedad7.

Estadio II: es importante mantener la zona limpia y seca, utilizando apósitos que favorezcan la cicatrización y protejan la herida para evitar infecciones5.

Estadio III: el objetivo fundamental es la limpieza y el desbridamiento de la herida. En ocasiones, es necesario el uso de apósitos específicos para la creación de un ambiente húmedo que fomente la cicatrización5,7.

Existen diferentes tipos de desbridamiento5:

  • Cortante o quirúrgico: estéril. Se realizará por planos y en diferentes sesiones.
  • Químico o enzimático: se utilizan agentes proteolíicos y/o fibrinolíticos que favorecen el desbridamiento.
  • Autolítico: proceso más lento y menos doloroso, se realiza con cualquier apósito de cura húmeda.
  • Mecánico: curas secas que producen arrancamiento del tejido al retirarlas, mediante fricción o irrigación.

 

Estadio IV: el tratamiento es más complejo ya que en ocasiones requiere tratamiento quirúrgico para el cierre o reconstrucción7.

 

CONCLUSIONES

Las úlceras por presión representan un importante problema de salud pública, con consecuencias significativas para la calidad de vida de los pacientes y un elevado coste económico para el sistema de salud. Es fundamental la implementación de medidas preventivas y el abordaje integral y multidisciplinario en el manejo de estas lesiones, con el fin de reducir su incidencia, mejorar los resultados clínicos y garantizar una atención de calidad a los pacientes afectados.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  7. Guía de Prevención y tratamiento de las úlceras por presión (UPP). Universidad de Navarra [Internet] 2024. Disponible en: https://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/images/stories/publicaciones/Guia_ulceraspresion_CUN.pdf

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