Trabajo monográfico: vacunación del niño viajero

AUTORES

1. Lidia Sanz Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Huesca Rural.
2. María Sola Laín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
3. Pablo Bergua Claver. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
4. Isabel Ezquerra García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
5. Daniel Garulo Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Ayerbe.
6. Ana Belén del Álamo Cortés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.

RESUMEN

En los últimos años en España hemos asistido a un gran incremento de la población inmigrante. Por ello, dentro de las necesidades formativas que esta realidad nos ha planteado, está el consejo al viajero ya que los niños inmigrantes con cierta frecuencia viajan a sus países de origen. Cualquier viaje puede suponer un riesgo y en especial, de adquirir enfermedades infecciosas muchas de las cuales son prevenibles mediante vacunación. Si se trata de un destino con riesgo de enfermedad tropical o que precise alguna vacuna específica, deberemos informarles de todas las recomendaciones y remitirles a un Centro de Vacunación Internacional (CVI).

PALABRAS CLAVE

Viajero, niño, vacunación.

ABSTRACT

In recent years in Spain we have witnessed a large increase in the immigrant population. For this reason, within the training needs that this reality has given us, there is advice for travelers, since immigrant children travel to their countries of origin with some frequency. Any trip can pose a risk and especially, of acquiring infectious diseases, many of which are preventable through vaccination. If it is a destination with a risk of tropical disease or that requires a specific vaccination, we must inform them of all the recommendations and refer them to an International Vaccination Center (CVI).

KEY WORDS

Traveler, child, vaccination.

DESARROLLO DEL TEMA

Según la Organización Mundial del Turismo, en 2018 se superó la cifra de mil cuatrocientos millones de traslados internacionales, incrementándose este número cada año un 5 %. Se estima que un 7 % de ellos son niños y aproximadamente el 9 % de los viajeros se desplazan a un país tropical. Sin embargo, a principios de 2020 debido a la pandemia por el SARS-CoV-2, ha habido de 850 a un millón menos de viajeros internacionales, lo que supone una media de un 72 % menos¹.

Ante un viaje internacional es muy importante asegurarnos de que nuestro hijo tiene todas las dosis de vacunas correspondientes a su edad. Si le hace falta, se le aplicará las pautas de vacunación acelerada recomendadas por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría; y las que puedan ser necesarias según el destino. Como con las vacunas del calendario, siempre se tendrán en cuenta las dosis anteriores recibidas. Se trata de completar el número de dosis adecuadas en el mínimo tiempo posible antes del viaje, manteniendo la separación necesaria entre las dosis².

Se consideran factores de riesgo en el niño viajero:

• Edad inferior a 5 años.
• Estancias prolongadas.
• Niños que viajan para visitar familiares.
• Padecimiento de enfermedades de base, inmunosupresión, etc.
• Los destinos de aventura y cooperación.

Un grupo especial lo forman los hijos de inmigrantes nacidos en España que viajan a su país de origen para visitar a sus familiares y que van a integrarse con la población autóctona, ya que no presentan inmunidad frente a las enfermedades endémicas de la zona¹.

Es importante preguntar periódicamente a las familias inmigrantes sobre la intención de viajar a su país ya que en muchas ocasiones no avisarán de dicho viaje. Ante la noticia del viaje debemos decidir si es necesario derivarlo a un Centro de Vacunación Internacional o podemos orientarlo nosotros mismos, dependiendo de nuestra formación al respecto y de la necesidad o no de vacunas disponibles en nuestra consulta³.

Si se trata de un destino con riesgo de enfermedad tropical o que precise alguna vacuna específica, acudirá a un Centro de Vacunación Internacional (CVI). El consejo individualizado es el que se realiza tras una cuidadosa valoración de los riesgos del viaje y debe hacerse con suficiente antelación para que se disponga de tiempo para que las vacunas administradas sean efectivas e iniciar la quimioprofilaxis antipalúdica, en caso de necesitarla. Se estima que el niño debe acudir a la consulta 4-6 semanas antes de iniciar el viaje¹.

Nuestra labor a partir de la derivación consiste en reforzar los consejos generales, la toma de medicaciones y el cumplimiento de las pautas vacunales. Asimismo, debemos recordarles los síntomas por los que tienen que consultar tanto durante el viaje como a la vuelta, especialmente la fiebre³.

No existe un listado de vacunas correctas para cada país. El tipo de vacunas a administrar se basa en:

1. El destino, el tipo de viaje, la duración del mismo y las condiciones de alojamiento.
2. El estado de salud del niño (enfermedades, alergias, etc.).
3. Las vacunas previas del niño.
4. Los riesgos específicos de la zona.
5. Las exigencias del Reglamento de Sanidad Exterior (RSI-2005) o las propias del país.
6. El tiempo disponible de antelación al viaje.

El viaje debe ser un motivo para revisar y adecuar el calendario de vacunación sistemático. Las vacunas específicas se deben considerar en función del viaje, priorizando aquellas que inmunizan frente a enfermedades comunes con un impacto significativo, como la hepatitis A y la gripe, pero sin olvidar las que lo hacen frente a enfermedades que asocian una grave morbi-mortalidad, como la rabia, la meningitis, la encefalitis japonesa o las obligatorias para entrar en el país de destino. Es importante no olvidarse de registrar las vacunas en un documento escrito que pueda transportar el viajero¹.

VACUNAS OBLIGATORIAS ESPECÍFICAS DEL VIAJERO

FIEBRE AMARILLA:

Es una fiebre hemorrágica producida por un virus. Se transmite por la picadura de un mosquito que se llama Aedes aegypti. Es de declaración obligatoria y no hay tratamiento para ella².

La vacunación es obligatoria para entrar en algunos países. Sólo se administra en los Centros de Vacunación autorizados y aprobados por la Organización Mundial de la Salud, donde se expide el Certificado Internacional de Vacunación⁴. En aquellas situaciones en que, siendo obligatorio, no pueda vacunarse al niño, será necesario hacer un «certificado de exención de vacunación»¹.

Se contraindica en los menores de 6 meses, en niños con anafilaxia al huevo y en inmunodeprimidos, ya que, en general, no pueden recibir vacunas de virus vivos. En el caso de embarazadas la vacuna no está indicada durante el primer trimestre del embarazo.

Independientemente de su posible exigencia, se recomienda esta vacunación a todos los viajeros que se dirijan a zonas endémicas de África y América del Sur (anexo I)⁴.

Es una vacuna de virus atenuados. Los adultos y niños mayores de 9 meses precisan una dosis única, subcutánea, con una eficacia superior al 90 %, que se inicia a los 10 días de la administración de la vacuna. Como ya hemos nombrado, la vacunación debe quedar registrada en un «certificado internacional de vacunación»¹. La validez del certificado se inicia 10 días después de la vacunación y se prolonga durante toda la vida de la persona vacunada⁴.

La vacuna frente a la fiebre amarilla puede administrarse simultáneamente con otras vacunas vivas o atenuadas (preferiblemente en miembros diferentes), excepto con la triple vírica. Cumpliendo con la norma general, la inoculación de la vacuna de fiebre amarilla, cuando no pueda hacerse en el mismo acto junto a otras vacunas vivas (como varicela, por ejemplo), estas deberán separarse, al menos, 4 semanas. Con las vacunas inactivadas se puede administrar el mismo día o con cualquier separación¹.

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA:

En nuestro país se vacuna frente al Meningococo C dentro del Calendario Vacunal; pero si el niño va a viajar al denominado «cinturón de la meningitis en África» (anexo II), a La Meca, o a algún área/país con brote en el momento del viaje hará falta la administración de la vacuna cuadrivalente conjugada frente a los serotipos A, C, W135 e Y². Los niños que visitan los países del cinturón africano de la meningitis presentan mayor riesgo durante la temporada seca (de octubre a mayo), pero se les debe recomendar la vacuna tetravalente en cualquier periodo del año. Arabia Saudí exige la vacuna tetravalente (ACWY) a los peregrinos a la Meca en la temporada Umra y Hajj, aunque ya hayan recibido previamente la vacuna conjugada frente al meningococo C. La duración de la validez de los certificados de las vacunas tetravalentes (conjugadas o no) exigidas por Arabia Saudí, es actualmente de 3 años para las vacunas de polisacáridos y de 5 años para las conjugadas. También algunos países como EE. UU., Canadá o Reino Unido la exigen a los estudiantes que cursan estudios en ellas. Las grandes congregaciones de personas jóvenes, adolescentes y niños como campamentos, festivales, etc. se consideran cada vez más como situaciones de riesgo para la enfermedad meningocócica¹.

Existen dos vacunas en nuestro país. Cualquiera de ellas debe administrarse al menos 15 días antes del viaje; una de ellas (Nimenrix®) puede ser administrada a partir de las 6 semanas de vida. La otra (Menveo®) a partir de los dos años. Ambas se administran por vía IM, y el número de dosis necesarias dependen de la edad de inicio de la vacunación. En cuanto a la vacuna frente al Meningococo B no existe actualmente ninguna indicación específica de vacunación para la realización de ningún viaje².

POLIOMIELITIS:

Esta vacuna está incluida en el calendario de vacunación infantil en nuestro país, de forma que la mayoría de los niños se encuentran inmunizados en el momento del viaje, pero los profesionales debemos ser conscientes de posibles requerimientos vacunales.

Desde 2014, debido a la expansión de la enfermedad, la OMS declaró la poliomielitis como una emergencia de salud pública, la vacuna está sujeta a normas de Regulación de Salud Internacional. Las recomendaciones de la OMS se van actualizando, según se vayan produciendo casos de polio en los países, tanto causados por virus de la polio salvaje, como por el virus derivado de la vacuna. Debido al incremento marcado de casos de polio salvaje en Afganistán y Pakistán, así como al incremento de casos por virus derivado de la vacuna tipo 2, la OMS mantiene la Emergencia Internacional y recomienda la vacunación de todos los visitantes de más de 4 semanas y los viajeros desde estos países, con vacuna oral bivalente o vacuna inactivada de polio, al menos, 1 mes antes y no más de los 12 meses previos¹.

VACUNAS RECOMENDADAS ESPECÍFICAS DEL VIAJERO:

CÓLERA:

Es una enfermedad bacteriana intestinal aguda, producida por el Vibrio Cholerae. Se transmite por agua y alimentos contaminados. Las zonas endémicas se encuentran principalmente en África, Centro y Sudamérica y Sudeste Asiático.

El riesgo de cólera para los viajeros es muy bajo y la mejor forma de prevenir la enfermedad son las medidas higiénicas con el agua y los alimentos durante el viaje⁴.

La obligatoriedad de la vacunación para el tránsito internacional de viajeros ha sido suprimida. No obstante, algunas autoridades locales pueden exigirla².

Se encuentra comercializada una vacuna oral inactivada que puede estar indicada para los viajeros que se dirijan a zonas de alta endemia, también para cooperantes, miembros de ONG, viajes de aventura, trabajadores en campos de refugiados y en el caso de que se prevea un contacto directo con la población⁴. Esta vacuna se presenta en suspensión con un granulado efervescente que debe disolverse todo en un vaso de agua fría (aproximadamente en 150 ml de agua). Se ingiere al menos una hora antes de cualquier alimento o medicamento, y no se debe tomar tampoco ningún alimento hasta 1 hora después. Son 3 dosis para niños entre 2 y 6 años, y dos dosis para mayores de 6 años con un intervalo de una semana entre ellas. Si han transcurrido más de 6 semanas entre dos dosis se debe reiniciar la pauta. La protección comienza a los 8 días de completar la vacunación. Si el niño sigue en zona de riesgo precisa una dosis de recuerdo a los 2 años si es mayor de 6 años, y a los 6 meses si tiene entre 2 y 6 años².

ENCEFALITIS CENTROEUROPEA (O POR GARRAPATA):

Para los viajeros en áreas endémicas durante los meses de abril a agosto existe riesgo al realizar excursiones o camping en zonas rurales o boscosas. Suele producirse en el centro y noreste de Europa, Rusia e incluso se extiende hasta el este de China y Japón.

La vacuna está indicada en niños viajeros de más de 12 meses a zonas de riesgo con estancias superiores a 3-4 semanas en áreas boscosas de Rusia y del centro y noreste de Europa. Está incluida en el calendario de vacunación en algunos de los países de riesgo como Austria, República Checa y algunos territorios de Finlandia y Letonia¹.

En nuestro país hay dos preparados; ambos son para niños con más de un año de edad. Se deben poner dos dosis IM separadas 4-12 semanas (la 2ª dosis dos semanas antes de salir de viaje), y una 3ª dosis 5-12 meses después de la 2ª. Con esto se logra inmunidad durante tres años. En caso de consultar poco tiempo antes del viaje, existen pautas aceleradas (0- 14 días- 5 a 12 meses, o incluso 0- 7- 21 días- 12 a 18 meses).

Además de la vacuna es importante llevar ropa adecuada (pantalón largo) y usar repelentes. Hay que mirar todos los días la piel buscando garrapatas y evitar el consumo de productos lácteos no pasteurizados².

ENCEFALITIS JAPONESA (EJ):

Es una enfermedad vírica del sistema nervioso central. Se transmite por la picadura de mosquitos². La vacuna de la EJ se recomienda para los viajeros al sureste de Asia o al oeste del Pacífico, que programen viajes prolongados y prevean elevada exposición rural¹. Es muy frecuente en zonas de arrozales de toda Asia, incluyendo este de Rusia, Japón, China, India, Pakistán y Sudeste Asiático por lo que hay que vacunar a los niños viajeros que van a pasar mucho tiempo al aire libre (campistas, senderistas) en zonas rurales de los países de riesgo. Sobre todo, si el viaje coincide con la época de los monzones (entre junio y octubre aproximadamente)². No se indica para turistas convencionales a zonas urbanas, estancias cortas y fuera de los meses de transmisión¹.

Hay una vacuna que se administra por vía IM a partir de los dos meses de edad. Son dos dosis separadas 4 semanas. La 2ª dosis debe ser una semana antes de la partida; y una 3ª dosis de recuerdo al año si aún hay riesgo de exposición².

FIEBRE TIFOIDEA:

Es una enfermedad infecciosa producida por una bacteria, SalmonellaTyphi, que se transmite por el agua y los alimentos contaminados. Su distribución es mundial; en países desarrollados la incidencia es muy baja, pero en los países en vías de desarrollo es una enfermedad frecuente. Los países más afectados se encuentran en África, Centro y Sudamérica, Oriente Medio y Sudeste asiático.

La vacunación se recomienda a los viajeros que se dirijan a zonas endémicas, sobre todo en viajes fuera de los circuitos turísticos y condiciones higiénico-sanitarias difíciles o en estancias prolongadas de más de 1 mes⁴.

Incluso los viajeros vacunados deben tener cuidado con el consumo de agua y alimentos potencialmente contaminados, ya que la vacuna no protege al 100 %. Además, las cepas de Salmonella typhi presentan actualmente una elevada resistencia a antibióticos¹.

Existen dos tipos de vacuna: oral e inyectable.

– Vacuna parenteral: en niños a partir de 2 años. Una dosis IM inicia su protección 7 días tras su administración y dura 2-3 años.

– Vacuna oral: en niños a partir de 3 años de edad, aunque en la práctica es difícil administrar antes de los 6 años. Son cápsulas que deben mantenerse en la nevera. Se administra en ayunas y con líquidos fríos. Se toma una cápsula diaria, en días alternos, hasta un total de tres dosis. Si alguna de las dosis se retrasa y han transcurrido menos de 3 semanas entre dosis puede continuar. Pero si han transcurrido más de 3 semanas debe reiniciarse la vacunación. La vacuna es eficaz a partir de los 7 días de completar la pauta. Y dura de 3 a 5 años. No se debe tomar junto con antibióticos (excepción a cualquier otra vacuna, con las que no hay problema en administrarlas, aunque se esté siguiendo un tratamiento antibiótico). Estos no deben ser administrados desde 72 horas antes hasta 3 días después².

GRIPE:

Los niños con factores de riesgo que no fueron vacunados frente a la gripe en España, o si habiendo sido vacunadas el virus gripal esperado en el hemisferio sur o la zona tropical que van a visitar ha mutado, tienen que vacunarse de nuevo con las nuevas cepas recomendadas. Hay que vacunarse en cualquier época si el viaje es a zonas tropicales, o entre abril y septiembre si es al hemisferio sur².

La vacuna de virus inactivados puede indicarse a partir de los 6 meses de edad en niños viajeros. Se aplica por vía IM. La pauta de primovacunación será de 2 dosis, separadas 4 semanas, a los menores de 9 años durante el primer año y 1 dosis única en los mayores de esta edad. Los menores de 9 años que hubieran sido vacunados anteriormente con alguna vacuna antigripal que contenga la cepa pandémica 2009 (N1H1) solo precisan una dosis.

La vacuna intranasal de virus atenuados solo se puede aplicar en niños sanos no inmunodeprimidos, sin asma grave o que no estén tomando salicilatos y siempre a partir de los 2 años de edad. La pauta es la misma que la inactivada. Ya disponible en España en el momento actual¹.

HEPATITIS A:

Es una enfermedad existente en todo el mundo. La causa es un virus y se transmite de persona a persona y por tomar alimentos y/o bebidas contaminadas².

Los niños viajeros no inmunes presentan un riesgo muy alto, principalmente si las condiciones higiénico-sanitarias o el control del agua son deficientes en el destino. Si al regreso del viaje un niño contagia a un adulto susceptible de nuestro medio, la enfermedad puede ser de gran importancia por el riesgo de evolución fulminante¹.

La vacuna frente a la Hepatitis A es muy efectiva y se puede poner a partir del año de edad². Es una vacuna de virus inactivados que precisa, al menos, una dosis antes del viaje, consiguiendo que el 95 % de los vacunados están protegidos a las 2-4 semanas. La dosis de recuerdo se administra a los 6-12 meses para completar la vacunación, si bien puede administrarse en cualquier momento a partir de los 6 meses tras la primera dosis¹.

En niños menores de un año se puede administrar Inmunoglobulina antiHA, aunque sólo confiere protección durante 2-5 meses².

RABIA:

Es una enfermedad vírica aguda que afecta al sistema nervioso central y se transmite al hombre por contacto directo (mordedura, secreción) con determinadas especies de animales (perros, gatos, zorros, murciélagos, mofetas, etc.).

La rabia está presente en mamíferos de muchos países de todo el mundo. La mayoría de las muertes por rabia en África y Asia, que se estiman en 55.000, se producen en países en desarrollo⁴.

El riesgo es proporcional a su contacto con mamíferos potencialmente rabiosos. Los viajeros deben evitar el contacto con animales vagabundos (perros, gatos, monos, murciélagos, etc.) especialmente los niños, que son un grupo de riesgo para las mordeduras de animales, conociéndose que los menores de 15 años representan el 40 % de los casos¹.

Se recomienda la vacunación en viajes a zonas rurales de alta endemia. También si se hacen actividades especiales como visita a zonas selváticas o a cuevas. Si en el área de destino el acceso sanitario está a más de 24 horas igualmente, pues la vacuna está disponible en los principales centros urbanos de la mayoría de países en desarrollo y la vacunación se puede hacer también tras la exposición².

Según recomienda la OMS, la pauta clásica todavía es admisible y consiste en 3 dosis los días 0, 7 y 21 o 28 días, vía intramuscular, en el deltoides en adolescentes y niños mayores de 2 años y en la cara anterolateral externa del muslo en los menores. Nunca en glúteos, donde se obtienen títulos de anticuerpos más bajos. La protección se inicia a los 30 días y se prolonga 2-3 años. No aplicar en menores de 1 año¹.

En la actualidad hay muchas enfermedades infecciosas emergentes que pueden adquirirse en los viajes, para las que no hay una vacuna comercializada, por ejemplo, la enfermedad por el virus del Zika, virus del chikunguña, virus de la gripe aviar, síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-Co), enfermedad por el virus del Ébola u otras fiebres hemorrágicas, etc. Algunas de ellas se transmiten por artrópodos, por lo que, al carecer de vacuna eficaz, la prevención de picaduras de insectos debe ser una práctica recomendada en los viajes. En niños menores de 2 meses no pueden emplearse repelentes de insectos, se usarán mosquiteras ajustables; en los mayores de 2 meses se recomienda el DEET (N-Dietil-meta-toluamida) en concentraciones no superiores al 30 %¹.

CONCLUSIONES

La vacunación es una ayuda importante en la prevención de enfermedades infecciosas. Como profesionales debemos tener en cuenta que cada viaje es diferente y depende de muchos factores, no sólo del destino. Es importante sondear periódicamente a las familias inmigrantes sobre la intención de viajar a sus países de origen. La selección de vacunas para un viaje determinado dependerá de la situación sanitaria concreta de ese país, las características del viaje, la duración del mismo, el estado de salud del propio viajero y del tiempo disponible antes del viaje. No se corren los mismos riesgos en un viaje a una zona urbana que a una zona rural. Por otro lado, como enfermeros, tener en cuenta que el niño menor de 18 meses no ha completado todas las vacunas del calendario sistemático y que algunas vacunas fuera del calendario no pueden administrarse con total seguridad por lo que, siempre que se pueda, recomendaremos evitar el viaje.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Familia y Salud [sede web]. Santander: Rodríguez Campos C; 2014 [actualización 08/10/2018; acceso 03/04/2023]. Viajes Internacionales, ¿me tengo que vacunar? [1 página]. Disponible en: https://www.familiaysalud.es/las-vacunas/vacunacion-internacional/viajes-internacionales-me-tengo-que-vacunar
3. Macipe RMª, Gimeno LA. Vacunación del niño viajero. Anales de pediatría continuada [revista en Internet]. 2010 [acceso 15 de marzo de 2023]; 8(6): 322-328. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-vacunacion-del-nino-viajero-S1696281810700573
4. Ministerio de Sanidad. Consejos para el viajero [Internet]. Madrid. [Consultado el 04/04/23]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/sanidadExterior/laSaludTambienViaja/consejosSanitarios/consejosViajero.htm

ANEXOS

ANEXO I:

ANEXO II: