AUTORES

1. Jéssica González Rojas. Enfermera de Hospitalización en el Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Blasco Valenciano. Enfermera de la Unidad de Neonatos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Mar Nievas Arias. Enfermera de Hospitalización en el Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Sonya Sabeva Koleva. Enfermera de Hospitalización en el Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Eva Fernández Santos. Enfermera de Hospitalización en el Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El virus de inmunodeficiencia humana conocido como VIH se descubrió entre 1983-1984 por François Barré-Sinoussi, Luc Montaigner y Robert Gallo en París y en EEUU respectivamente.

El VIH es un retrovirus de la familia lentivirus que provoca la destrucción de células del sistema inmunitario produciendo inmunodeficiencia y por tanto mayor susceptibilidad de la persona a contraer enfermedades. En fases más avanzadas de la infección por VIH se produce el Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA).

El VIH se clasifica en VIH-1 y VIH-2, ambos causantes de SIDA pero el tipo dos se considera menos patogénico y transmisible. El origen del VH1 se debe al agente viral SIVcpz siendo en la ciudad de Kinshasa donde alcanza su mayor expansión dada la existencia de múltiples cepas y donde el contagio se atribuye a la caza, el consumo de carne de chimpancé, prácticas sexuales y sanitarias con materiales contaminados.

Dentro del VIH -1 se destacan tres grupos: el grupo M o principal, considerado como el mayor causante de pandemias de SIDA y del que se conocen 9 subtipos A,B,C,D,F,G,H,J,K y los CFR (cepas recombinantes); el grupo O y el grupo N.

El VIH-2 se produce por el agente viral SIVsm que se relaciona con una especie de monos de África Occidental y del que se conocen los tipos A, B, C y E.

PALABRAS CLAVE

VIH, Retrovirus, Inmunodeficiencia.

ABSTRACT

The human immunodeficiency virus known as HIV was discovered between 1983-1984 by François Barré-Sinoussi, Luc Montaigner and Robert Gallo in Paris and the USA respectively.

HIV is a retrovirus of the lentivirus family that causes the cells destruction of the immune system producing immunodeficiency and therefore greater susceptibility of the person to contracting diseases. In more advanced stages of HIV infection, Human Immunodeficiency Syndrome (AIDS) occurs.

HIV is classified into HIV-1 and HIV-2, both causes AIDS, but type two is considered less pathogenic and transmissible. The origin of VH1 is due to the viral agent SIVcpz being in the city of Kinshasa where it reaches its greatest expansion given the existence of multiple strains and where the contagion is attributed to hunting, the consumption of chimpanzee meat, sexual and sanitary practices with contaminated materials.

Within HIV-1, three groups stand out: group M or main, considered the main cause of AIDS pandemics and of which 9 subtypes A, B, C, D, F, G, H, J, K and CFR (recombinant strains) are known; group O and group N.

HIV-2 is caused by the viral agent SIVsm that is related to a species of West African monkeys and of which types A, B, C and E are known.

KEY WORDS

HIV, Retrovirus, Immunodeficiency.

DESARROLLO DEL TEMA

El VIH es esférico y con un diámetro de 100 a 200 nanómetros. Tiene como envoltura una bicapa lipídica y la estructura proteica Env, compuesta por la glicoproteína gp 120 unida a la gp 41. Su función consiste en la interacción con los receptores de linfocitos CD4 humanos y los CCR5 y CRCX4 ambos correceptores de quimiocinas¹.

Por otro lado, tiene el núcleo con una matriz y una nucleocápside. Dentro del núcleo se almacenan dos copias de ARN, enzimas virales como la proteasa, transcriptasa reversa e integrasa y nueve genes reguladores de la replicación viral (gag, pol, env, tat, rev, nef, vif, vpr y vpu)^{1,anexo 1}.

En la formación del VIH sucede lo siguiente:

• Entrada la célula: la gp 120 se acopla al receptor CD4 y se produce un cambio conformacional de la gp 120. Después se produce la unión a los correceptores CCR5 o CXCR4 y la región N-terminal de la gp41 se inserta en la membrana. A continuación, se fusionan la membrana celular y vírica y se produce la entrada al núcleo⁴.
• Decapsidación: se liberan las cadenas de ARN contenidas en el núcleo, así como las enzimas que contiene⁴.
• Retrotranscripción: en esta tercera etapa la transcriptasa inversa produce a partir del ARN viral el ADN vírico⁴.
• Integración: se produce la integración del ADN viral en el ADN del hospedador⁴.

Como consecuencia se produce la forma provírica del VIH que puede permanecer latente, replicarse de forma controlada o de forma masiva y producir la muerte celular.

Después, en las células previamente activadas se produce la transcripción del ADN integrado en ARN y su elongación en un ARN mensajero (ARNm). Seguidamente, se lleva a cabo la translación del ARNm del núcleo al citoplasma y acoplamiento de un ARN de distinto tamaño a los ribosomas donde se sintetizan proteínas víricas. A continuación, la proteasa permite el ensamblaje de los componentes de las poliproteínas gag y gag-pol para formar partículas víricas. Para finalizar, se concluye a través de un proceso de gemación, la maduración de los virones a través de la membrana celular ^{4, anexo 2}.

La infección del VIH se inicia cuando este atraviesa la barrera mucosa y es atrapado por las células dendríticas que lo transportan hasta los ganglios linfáticos. En el segundo y tercer día de la infección, el VIH se presenta a los linfocitos CD4. A continuación, se disemina por vía hematógena a los órganos y los linfocitos CD4 que estaban en estado de latencia se activan. Como consecuencia de ello, los linfocitos CD4 se hacen susceptibles al VIH y se produce una destrucción masiva de los mismos^3,4.

Más adelante, se desencadena la respuesta inmunitaria celular y humoral para controlar la infección, pero esta no es suficiente debido a los “mecanismos de escape” que este virus utiliza⁴.

En cuanto a las vías de transmisión del VIH se conocen: la vía sexual que se debe a las prácticas sexuales anal, vaginal u oral sin protección tanto en parejas homosexuales como heterosexuales. Por otro lado, está la vía de transmisión sanguínea cuando hay un contacto directo con la sangre infectada por agujas, cortes, pinchazos o transfusiones. Otra vía de transmisión a destacar es la que produce de madre a hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia materna^2,3.

En relación con lo anterior, es necesario saber que el virus se encuentra en mayor concentración en la sangre infectada, semen, fluidos vaginales y leche materna².

Actualmente el VIH es un problema de salud pública mundial que ha provocado numerosas muertes. Los grupos poblacionales más vulnerables son las trabajadoras sexuales, los homosexuales, drogadictos, transexuales e inmigrantes en situaciones desfavorables^2,7.

A finales del año 2016 se registraron 36.7 millones de personas infectadas en el mundo, así como 1.8 millones de nuevas infecciones⁵.

Según las estadísticas mundiales publicadas en UNAIDS en el año 2017 habían 36.9 millones de personas con VIH en todo el mundo de los cuales el 35.1 millones eran adultos y 1.8 millones eran niños menores de 15 años^5,6.

Sin embargo, hubo una disminución del 30 % entre los años 2010-2017 en África Subsahariana. En el caribe la disminución fue de un 18% y en Asia y el Pacífico de un 14 %. Por otro lado, en Europa occidental y central así como en América del Norte la disminución fue del 8%, mientras que en América Latina se mantuvo⁵.

Atendiendo a la situación epidemiológica en España según un estudio realizado por Morán Arribas et al “La tasa de diagnósticos de VIH se mantiene por encima de la media de la Unión Europea y Europa Occidental, registrándose entre 130.000 y 160.000 personas con VIH”. Consecuencia de ello en este estudio se mencionan el infradiagnóstico y el diagnóstico tardío ya que muchas personas desconocen su estado serológico⁷.

En la clínica del VIH se han descrito cuatro fases^3,8:

• Fase aguda retroviral: es la etapa inicial de la infección y puede ser asintomática o sintomática. El período es de 6 a 8 semanas, pero al ser síntomas inespecíficos y al dar la serología negativa muchas veces pasan por alto. Los síntomas pueden ser generales (fiebre, faringitis, mialgias, anorexia o pérdida de peso), dermatológicos (erupciones eritematosas, urticarias o alopecias), gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas o ulceraciones de la mucosa), neurológicos (cefaleas, neuropatías periféricas o síndrome de Guillain-Barré entre otras)
• Fase asintomática u oportunistas menores: también se conoce como fase del portador asintomático y puede durar muchos años. A veces la persona puede no tener ningún síntoma o presentar una “linfadenopatía generalizada persistente”.
• Fase sintomática: suelen presentar malestar general, astenia, síndromes febriles, tos seca persistente, diarreas, herpes, verrugas genitales, candidiasis bucal, polineuropatías o síndrome ansioso depresivo.
• Fase de SIDA u oportunistas mayores: se caracteriza por una alta inmunosupresión y un aumento de la replicación viral. Además, debido a esa inmunosupresión incrementa el número de infecciones y “afecciones oportunistas” así como tumores^{3,8 anexo 3}.

Como complicaciones del VIH se conocen encefalitis, demencia, neurotoxoplasmosis, procesos tumorales y diversas infecciones debido a la inmunosupresión³,

Las pruebas que se realizan para el diagnóstico del VIH pueden ser directas o indirectas. Estas últimas se basan en unas pruebas serológicas conocidas como prueba de screening-serológico VIH o ELISA; prueba confirmatoria o Serología de Western Blot y pruebas suplementarias. Todas ellas muestran el estado del portador y detectan anticuerpos en el suero. Además, existe una prueba de diagnóstico rápido o Hexagón que refleja si se tiene infección por VIH. También se conocen la inmunofluorescencia y el radioinmunoanálisis^3,8,11.

ELISA es una de las pruebas más utilizadas gracias a su alta sensibilidad para la detección de anticuerpos VIH 1 y VIH 2. Dentro de esta el método de cribado más utilizado es la prueba de antigenemia p 24 cuyo resultado negativo excluiría a la persona del diagnóstico^3,8.

Con las pruebas directas se puede ver si está el virus o alguno de sus componentes y por tanto obtener un diagnóstico precoz. De ellas se conocen el cultivo viral y la reacción en cadena de la polimerasa que junto con la prueba del Western Blot se usan para el diagnóstico en niños.

A parte de estas pruebas de laboratorio, existen unas que dan el resultado de manera rápida y que se basan en estudios de saliva y sangre, pero deben ser siempre contrastadas con las anteriores³.

Es necesario destacar que hoy en día se realizan unos exámenes complementarios para ver la evolución de las personas con VIH. En primer lugar, se puede medir el nivel de replicación viral o carga viral cuyos valores entre 10000 o 20000 copias serían altos. En segundo lugar, se puede determinar el nivel inmunológico según la cantidad de leucocitos CD4. Para ello, se deben tener en cuenta los resultados de una prueba de tuberculina en la que aparecerá “anergia cutánea”; del hemograma llamarán la atención la anemia y se verá un aumento de la eritrosedimentación³.

Por último, la OMS recomienda que, durante el proceso de detección del VIH, todas las personas cuenten con un consentimiento informado, confidencialidad y derivación a los servicios oportunos para su asistencia, tratamiento u otros servicios².

A pesar de que existan pruebas para detectar el VIH, no se ha encontrado cura. Sin embargo, el tratamiento con antirretrovirales permite alargar la vida y mejorar la calidad de ésta, así como evitar la progresión de la enfermedad^2,9.

El objetivo del tratamiento con antirretrovirales (TAR) es hacer que la carga viral se reduzca de tal manera que su nivel en sangre sea muy baja y elimine el riesgo de transmisión de VIH. Al mismo tiempo, fortalecer el sistema inmune ante las infecciones y complicaciones que se desencadenan del virus. Su terapia se basa en la combinación de tres o cuatro medicamentos llamándose terapia antirretroviral sumamente activa o megaterapia antiretroviral respectivamente⁹.

Antes de iniciar el tratamiento TAR se debe hacer una evaluación general que incluya:

• Antecedentes de infecciones de transmisión sexual.
• Calendario vacunal.
• Medicación habitual.
• En el caso de mujeres, valoración reproductiva.
• Prueba de resistencias basales por si fueron infectados por cepas.
• Determinación del alelo HLA-B5701.

Para el inicio, se han descrito una serie de criterios, ejemplo de ellos son antecedentes de enfermedad definitoria de SIDA, pacientes con infecciones causadas por VIH, recuento de linfocitos CD4 o carga viral. No obstante, algunos científicos difieren en ellos¹⁰.

Sumado a las consideraciones anteriores cabe resaltar que la decisión de iniciar el tratamiento está en manos del paciente y es importante llevarla a cabo con el médico. Para ello, se debe valorar también lo que quiere el paciente, la probabilidad de cumplimiento del tratamiento y la situación clínica.

El TAR puede iniciarse en todos los pacientes con infección por VIH1 independientemente de la presencia o no de síntomas, así como de su número de linfocitos CD4+¹².

Ahora bien, los fármacos más utilizados para el tratamiento son los inhibidores de la integrasa (INI), los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos (ITIAN), inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos (ITINN) y los inhibidores de la proteasa (IP). Existe una pauta de inicio en la que se combinan estos fármacos¹⁰.

Para finalizar, es importante saber que durante este proceso habrá que determinar la adherencia al tratamiento, los posibles errores de la dosis, la presencia de cualquier resistencia farmacológica, así como los efectos secundarios que se produzcan¹⁰.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

El papel de enfermería tiene un gran impacto en la atención integral del paciente con VIH. Gracias a las herramientas con las que cuenta el profesional se puede actuar en los tres niveles de atención:

• Atención primaria: las actividades para alcanzar los objetivos en este ámbito se basan en educar al paciente y a la familia acerca de la enfermedad, detectar las actitudes de riesgo y dar a conocer las prácticas sexuales seguras, así como los estilos de vida saludables. Además, es importante asesorarlos, proporcionar apoyo y hacerles un seguimiento¹³.
• Atención secundaria: en este nivel, cabe destacar la importancia de detectar enfermedades oportunistas, realizar un plan de cuidados atendiendo a la situación de cada paciente y valorar la adherencia al tratamiento. Al mismo tiempo hablarles sobre las alternativas disponibles del mismo, proporcionarles medidas dietéticas adecuadas y sobre todo integrar en el proceso de cuidados a la familia¹³.
• Atención terciaria: es necesario fomentar las terapias de grupo para una rehabilitación social y mental y promover el autocuidado. Otro aspecto para destacar es la necesidad de explicarles a los pacientes que sería oportuno informar a su pareja sobre su estado de salud para evitar el aumento de transmisión del virus¹³.

En cuanto al paciente con VIH en fase terminal no se puede olvidar que la enfermera debe proporcionar los cuidados paliativos necesarios, apoyarlo emocional y psicológicamente así como acompañarlo a lo largo del proceso¹⁴.

CONCLUSIONES

A pesar de que el VIH es un problema de salud mundial, todavía hay muchas incógnitas en cuanto a su tratamiento. No obstante, gracias a los avances en la búsqueda de su cura, las personas con VIH pueden sobrevivir más años y asimismo tener la esperanza de poder erradicarlo algún día.

Los profesionales de enfermería juegan un papel fundamental en el proceso de esta enfermedad pudiendo brindar una atención integral tanto para la persona con VIH como para su núcleo familiar.

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13. Guía de Enfermería para la Atención de las personas con VIH. Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA/ CENSIDA. 2009. México. Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/27267/guia_enfermeria_2a.pdf
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ANEXOS

Anexo 1:

Anexo 2

Anexo 3: