Traqueostomía percutánea. Trabajo monográfico

AUTORES

1. Eloy Bueno Tapia. Enfermero Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
2. Jesús Javier Casado Moreno. Enfermero Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra señora del Pilar.
3. Leire Cerdera Moros. Enfermera Radiología Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
4. Ana Gonzalvo Ochando. Enfermera Aislamiento Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
5. Claudia Feria Delgado. Enfermera Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
6. Víctor Bosque Blasco. Enfermero Centro de Salud de Alcañiz, España.

RESUMEN

La traqueostomía es uno de los procedimientos utilizados en pacientes en situación crítica con mayor historia y frecuencia. En 1909 se define por primera vez la traqueostomía quirúrgica, popularizándose en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) sobre todo durante la epidemia existente de poliomielitis en la década de los años 50. No fue hasta 1985 cuando se inventó la traqueostomía percutánea dilatativa con ayuda de una guía metálica. La traqueostomía percutánea se define como la disección roma de los tejidos pretraqueales seguida de la dilatación de la tráquea sobre la guía para su posterior colocación de una cánula traqueal mediante la técnica de Seldinger. La traqueostomía percutánea va a aportar beneficios, registrando su utilización en más del 15% de los pacientes críticos, sin embargo, no está exenta de riesgos. Es una técnica que al requerir menos tiempo y material, sumado a su accesibilidad económica y técnica, se realiza a pie de cama atribuyendo riesgos. El personal de Enfermería se beneficia de esta técnica por la facilidad de acceso, control y mantenimiento de la vía aérea. Este trabajo monográfico reúne la información sobre este procedimiento para lograr la comprensión y mejorar la clínica asistencial del personal enfermero.

PALABRAS CLAVE

Traqueostomía, manejo de la vía aérea, atención de enfermería, respiración artificial.

ABSTRACT

Tracheostomy is one of the most frequently and historically used procedures in critically ill patients. Surgical tracheostomy was first defined in 1909 and became popular in Intensive Care Units (ICU), especially during the existing epidemic of poliomyelitis in the 1950s. It was not until 1985 that percutaneous dilational tracheostomy with the aid of a guidewire was invented. Percutaneous tracheostomy is defined as blunt dissection of the pre-tracheal tissues followed by dilatation of the trachea over the guidewire for subsequent placement of a tracheal cannula using the Seldinger technique. Percutaneous tracheostomy will bring benefits, with more than 15% of critically ill patients using it, but it is not without risk. It is a technique that requires less time and material, and is performed at the bedside due to its economic and technical accessibility, thus attributing risks. Nursing staff benefit from this technique due to the ease of access, control and maintenance of the airway. This monographic work brings together information on this procedure to improve the understanding and clinical care of nursing staff.

KEY WORDS

Tracheostomy, airway management, nursing care, artificial respiration.

INTRODUCCIÓN

La traqueostomía es uno de los procedimientos utilizados en pacientes en situación crítica con mayor historia y frecuencia. En 1909 se define por primera vez la traqueostomía quirúrgica, popularizándose en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) sobre todo durante la epidemia existente de poliomielitis en la década de los años 50. No fue hasta 1985 cuando se inventó la traqueostomía percutánea dilatativa con ayuda de una guía metálica ¹.

Esta técnica se ha convertido en un estándar en las UCI hasta lograr sustituir en gran medida a la traqueostomía quirúrgica. Además, en los últimos años la técnica ha sufrido modificaciones y perfecciones para evitar efectos adversos. Es indispensable además diferenciar los términos traqueotomía, traqueostomía quirúrgica y traqueostomía percutánea. El primer término, traqueotomía, hace referencia a la creación de una apertura en la pared anterior de la tráquea. Por otro lado, el segundo término, traqueostomía quirúrgica, hace referencia a la colocación quirúrgica de una cánula de traqueotomía bajo visión directa después de la disección de tejidos pretraqueales y la incisión de la pared de la tráquea. Finalmente, la traqueostomía percutánea se define como la disección roma de los tejidos pretraqueales seguida de la dilatación de la tráquea sobre la guía para su posterior colocación de una cánula traqueal mediante la técnica de Seldinger. Esta técnica consiste en la introducción de una guía flexible entre los cartílagos cricoides y el primer cartílago traqueal, o entre el primer y el segundo cartílago traqueal, mediante una aguja introducida de manera percutánea ayudada de una incisión^1-3.

La traqueostomía percutánea va a aportar beneficios, registrando su utilización en más del 15% de los pacientes críticos, sin embargo, no está exenta de riesgos. Es una técnica que al requerir menos tiempo y material, sumado a su accesibilidad económica y técnica, se realiza a pie de cama atribuyendo riesgos. Además, va a disminuir la morbilidad del paciente, por requerir menos cantidad de fármacos sedantes, y aporta una mejoría en el paciente; en la ventilación por la reducción del trabajo respiratorio, en la movilidad consiguiendo una temprana autonomía, en el confort y en la comunicación^3-6.

Finalmente, el personal de Enfermería se beneficia de esta técnica por la facilidad de acceso, control y mantenimiento de la vía aérea. Va a proporcionar una gran facilidad para la eliminación de secreciones por aspiración directa y, por tanto, reduciendo el riesgo de infección y aparición de neumonía, normalmente asociada a la ventilación mecánica^5,6.

OBJETIVOS

1. Describir, analizar y caracterizar la técnica de la traqueostomía percutánea.
2. Describir, analizar y caracterizar las indicaciones de la traqueostomía percutánea.
3. Describir, analizar y caracterizar las contraindicaciones de la traqueostomía percutánea.
4. Describir, analizar y caracterizar los materiales para realizar la traqueostomía percutánea.
5. Describir, analizar y caracterizar el tiempo de permanencia, cuidados enfermeros y beneficios de la traqueostomía percutánea.

METODOLOGÍA

Las bases de datos utilizadas para la elaboración de este trabajo monográfico han sido PubMed, Scielo y Google Académico. Para la realización de la búsqueda se ha realizado una combinación de descriptores en ciencias de la salud y operadores boleanos como por ejemplo percutaneous tracheostomy AND indications; percutaneous tracheostomy AND contraindications, percutaneous tracheostomy AND timing o percutaneous tracheostomy AND technique.

Los criterios de inclusión de los artículos encontrados han sido, artículos con acceso a texto completo, gratuitos, en inglés y/o español y con una fecha de publicación igual o posterior al año 2000.

DESARROLLO

FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA:

El proceso de realización de una traqueotomía requiere un recuerdo fisiológico y anatómico de las estructuras involucradas. Al ser este un procedimiento complejo, el médico que realice la técnica debe estar familiarizado con la zona con la finalidad de evitar todo tipo de complicaciones como lesiones en nervios o vasos⁷.

El lugar anatómico debe ser localizado palpando el cartílago tiroides y cricoides. El tubo que se colocará deberá introducirse en la tráquea entre el primer cartílago traqueal y el cricoides o entre el primer y segundo cartílago traqueal^1-3,7.

INDICACIONES:

El procedimiento de la traqueotomía se realiza de manera generalizada en una sala de emergencia en una situación de urgencia, sin embargo, existen ocasiones en las que se realizan en un ambiente electivo, condicionando la colocación según la condición y patología del paciente. Las indicaciones para la realización de una traqueostomía incluyen^7,8;

• Obstrucción por cuerpo extraño.
• Angioedema, infecciones y anafilaxia, durante una intubación endotraqueal difícil y/o apertura de vía aérea fallida.
• Posterior a la colocación de un tricótomo para asegurar la vía aérea.
• Estenosis subglótica por traumatismo laríngeo.
• Inhalación de sustancia/material corrosivo.
• Parálisis de la musculatura deglutoria con riesgo de broncoaspiración y protección y prevención de aspiración pulmonar en pacientes con disfunción bulbar tras ACV, TCE severo o daño medular alto.
• Angina de Ludwig no susceptible a intubación endotraqueal.
• Traumatismo facial grave.
• Dependencia prolongada de ventilador y fallo en el proceso de destete.
• Sustitución del tubo endotraqueal en caso de ventilación mecánica prolongada.
• Apnea obstructiva del sueño refractaria a tratamiento.
• Dificultad para el aclaramiento de secreciones abundantes que justifiquen un acceso más rápido y fácil para su aspirado.
• Coste/efectividad^7,8.

CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES:

La traqueostomía es un procedimiento el cual se puede realizar de manera electiva o de emergencia, valorando el costo beneficio del procedimiento. Existen situaciones que dificultan la técnica como la presencia de una celulitis activa y procesos infecciosos de la piel del cuello, por lo tanto, es de vital importancia determinar objetivos de actuación preventivos antes de la técnica ya que esta es un procedimiento invasivo que puede comprometer a la vía aérea y empeorar la patología existente ⁷.

La traqueostomía está contraindicada en las siguientes situaciones;

• Inestabilidad hemodinámica.
• Hipertensión intracraneal (> 15 mmHg).
• Hipoxemia severa.
• Trastornos hemorrágicos no corregidos.
• Negativa del paciente y/o familia.
• El paciente está muriendo, enfermedad terminal en fase muy avanzada o se está retirando el tratamiento activo⁷.

Las complicaciones que aparecen tras la realización de la traqueostomía se pueden dividir según sean inmediatas, mediatas o tardías.

a) Inmediatas:

• Hemorragia.
• Neumotórax.
• Lesión traqueal y/o del cartílago cricoides.
• Traumatismo de estructuras de la región como esófago, el nervio laríngeo y la cúpula pleural ⁹.

b) Mediatas:

• Obstrucción de la cánula de traqueostomía con secreciones.
• Enfisema subcutáneo.
• Aspiración y abscesos pulmonares.
• Infecciones: traqueitis, traqueobronquitis.
• Atelectasias.
• Desplazamiento de la cánula⁹.

c) Tardías:

• Granulomas traqueales.
• Fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas.
• Traqueomalacia.
• Estenosis de laringe o tráquea⁹.

Las complicaciones durante el procedimiento o hasta 24h después de este, fluctúan entre el 2-6% destacando la muerte, hemorragia, falsa vía, extubación, neumotórax o enfisema. Por otro lado, las complicaciones post traqueostomía, 24h después del procedimiento, se manifiestan entre el 9-17% de los casos destacando el neumotórax, infección, hemorragias, desplazamiento del tubo e incluso muerte^9,10.

TÉCNICA:

Esta técnica se realiza en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) por médicos intensivistas o cirujanos. En aquellos casos en los que el paciente es complejo, por presentar obesidad, edema cervical o difícil palpación del lugar anatómico, se solicita contar con la ayuda de dispositivos de fibrobroncoscopía^10,11.

El paciente se coloca en decúbito supino en la cama de la unidad colocando una almohadilla o rollo de tela interescapular para facilitar la hiperextensión del cuello. Durante el procedimiento, para controlar una buena oxigenación, los pacientes se encuentran con ventilación mecánica o incluso con intubación orotraqueal. Al principio, se administra un bolo de sedación; fentanilo 100 ug + propofol 1 mg/kg en caso de tratarse de pacientes hemodinámicamente estables; fentanilo 100 ug + etomidato 0,1 mg/kg en pacientes inestables. Se utiliza además anestésico local; lidocaína al 2% + epinefrina 1:100000 para reducir el sangrado local^10,11.

A continuación, se desinfecta la zona cervical anterior con clorhexidina acuosa 2% y se coloca de manera aséptica un campo estéril. Se identifica, siguiendo la técnica de Ciaglia, el espacio entre el primer y segundo anillo traqueal y se realiza una infiltración de anestésico local. Se realiza una incisión transversal en la zona cervical anterior de 3mm con bisturí y se realiza una divulsión con una pinza de Kelly hasta llegar a la tráquea. Posteriormente, se realiza una punción de la tráquea con una aguja fina de 14 G sobre la cual se realizará la inserción del catéter de teflón y, sobre este último, una guía de nitinol. Se retira el catéter para insertar el dilatador sobre la guía, este es curvo y está previamente lubricado. Una vez dilatado, se retira el dilatador y se introduce la cánula de traqueostomía, de 8 o 7 mm de diámetro interno, sobre la guía a la vez que se retira el tubo endotraqueal, si lo posee. Se infla el balón de la cánula y se retiran el cargador y la guía metálica^10,11.

Se procederá al aspirado de todas las secreciones orofaríngeas previo a la retirada del tubo endotraqueal y, posteriormente, a través de la cánula. Esto facilita la apertura de la vía aérea y la conexión a ventilación mecánica. Además, se va a verificar la correcta posición de la cánula, mediante un control radiológico, y se realiza una auscultación del paciente y un control de pulsioximetría. Finalmente, la cánula se fija con una cinta y un total de dos a cuatro puntos de sutura Nylon 2-0, permitiendo el acceso al estoma para realizar los cuidados de enfermería oportunos^10,11.

MATERIALES Y DISPOSITIVOS:

Los materiales necesarios para la realización de la traqueostomía percutánea son los siguientes;

• Material estéril para crear un campo como guantes, gasas, compresas y paños.
• Clorhexidina Acuosa al 2%.
• Fármacos Anestésicos: fentanilo 100 ug + propofol 1 mg/kg en caso de tratarse de pacientes hemodinámicamente estables; fentanilo 100 ug + etomidato 0,1 mg/kg en pacientes inestables. Y anestésico local; lidocaína al 2% + epinefrina 1:100000 para reducir el sangrado local.
• Bisturí.
• Jeringa.
• Aguja 14 G con catéter de teflón.
• Guía de nitinol.
• Dilatador corto y curvo.
• Cánula de traqueostomía con cuff de baja presión.
• Material para aspiración de secreciones.
• Ventilación mecánica.
• Monitorización electrocardiográfica, tensión arterial no invasiva y de pulsoximetría ^10,11.

El procedimiento se realiza por dos médicos intensivistas o cirujanos pertenecientes a un equipo multidisciplinario junto con enfermería, TCAE, TSID o celadores. Esto favorece el éxito del procedimiento, un mayor aprendizaje y la reducción de complicaciones^10,11.

TIEMPO DE COLOCACIÓN Y PERMANENCIA:

El tiempo de realización del procedimiento ronda entre los 9 y los 34 minutos, en función de las características de cada paciente. Además, es indispensable que todo el personal y el material estén listos y disponibles para la realización de la técnica, en especial en aquellas traqueostomías de emergencia ¹⁰.

Las recomendaciones marcan que el procedimiento de la traqueostomía debe realizarse de manera temprana, citando de 3 a 7 días después de la necesidad de intubación como el tiempo óptimo. Esto es esencial en aquellos pacientes que necesitan la ventilación mecánica de manera prolongada ya que no se logra recuperar la respiración de manera autónoma. Finalmente, el tiempo sugerido para la oclusión del estoma es de 48-72 horas antes de la decanulación, para comprobar la tolerancia del paciente y valorar la vía aérea teniendo, en caso de necesidad, la traqueostomía aún presente en el paciente. El traqueostoma una vez se retire la cánula se cerrará de manera espontánea en la gran mayoría de los casos sin ninguna complicación, en otros casos como en pacientes neurológicos o neoplásicos se puede mantener el estoma de forma permanente sin mayores problemas^7,12.

MANEJO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Los cuidados de enfermería y su eficiencia van a ser determinantes para obtener un resultado óptimo tras la técnica ya que de ellos van a depender la aparición de muchas de sus potenciales complicaciones. Para comenzar, la manipulación de la cánula para la aspiración de secreciones, intubación, inflado de globo, aseo de cánula o cambio de cánula debe hacerse siguiendo las normas de asepsia, utilizando guantes y material estéril. La toma de cultivos de las secreciones mediante la aspiración traqueobronquial junto con la correcta curación de la herida después procedimiento es vital para evitar la aparición de infecciones y reduce el riesgo de broncoaspiraciones. Además es primordial la humidificación del aire inspirado utilizando instilaciones de suero fisiológico o gasas húmedas en torno al estoma. La instilación de gotas de suero fisiológico en el interior de la tráquea ayuda en el momento de la aspiración, induce a la tos que ayuda a eliminar secreciones y mantiene húmeda la mucosa de las vías respiratorias^9,11.

La cánula debe estar colocada en una buena posición y puede reforzarse en sus bordes con gasa estériles para evitar la angulación y por tanto prevenir la aparición de erosiones en la pared traqueal, hemorragias, úlceras, tejido de granulación, estenosis posterior e infecciones agregadas. Es además prudente disponer de dos cánulas, ya sean fenestradas o no fenestradas en función de las características del paciente, para ir alternándolas y así realizar una óptima limpieza⁹.

Finalmente, es oportuno brindar de apoyo psicológico al paciente en esta nueva situación vital. Es relevante ya que, de manera transitoria, se encuentra con privación de la voz. Se debe disponer de herramientas para el acompañamiento y el aprendizaje de métodos comunicativos para que el paciente consiga disponer de su autonomía. La labor de enfermería es indispensable y el buen cuidado del traqueostomizado dependerá en el éxito y pronta recuperación del paciente^9,11.

BENEFICIOS PARA EL PACIENTE:

Esta técnica brinda beneficios al paciente al ser segura, menos invasiva, menos hemorrágica y más rápida, que se realiza a pie de cama y con menos complicaciones que la técnica quirúrgica convencional. Las ventajas de la técnica percutánea son las siguientes;

• Reduce la movilización de pacientes críticos fuera de la unidad de cuidados intensivos.
• Incisiones quirúrgicas más pequeñas y menos traumáticas.
• Resulta menos costosa para los sistemas de salud.
• Las tasas son inferiores de sangrado e infección de herida en la percutánea^7,8.
• Mejora la mecánica respiratoria del paciente, facilitando el destete de la ventilación mecánica.
• Acortar el tiempo en la UCI y de hospitalización.
• Garantiza una mejor nutrición del paciente, mayor movilidad, autonomía más precoz, más confort y mejor comunicación con el equipo médico.
• Reducción y reducción en la administración de sedantes intravenosos.
• Favorece el aclaramiento de secreciones, y hace más fácil el acceso a la vía aérea por parte del personal de enfermería.
• Evita el daño laríngeo que favorece el mantenimiento prolongado del tubo endotraqueal.
• Reduce la Neumonía asociada a Ventilación Mecánica^7,8.

CONCLUSIONES

A pesar de las evidencias de que han aumentado el número de pacientes que requieren una traqueostomía, no existe una clara definición del momento en que un paciente intubado de manera endotraqueal conectado a ventilación mecánica debe ser sometido a una traqueostomía. Existen diferentes clasificaciones y criterios por los que un paciente intubado permanece un tiempo determinado sin que exista la aparición de complicaciones o riesgos, como la estenosis, que puedan permanecer semanas o meses tras la extubación. Siguiendo esta vertiente, se encuentran autores que marcan que hasta 20 días o más se puede mantener la intubación sin producir secuelas, alargando por tanto lo máximo posible el tiempo de intubación y alegando que la técnica de traqueostomía posee una serie de complicaciones y riesgos graves e incluso mortales haciéndola no beneficiosa para el paciente.

Por otro lado, existen autores que demuestran con datos que estas creencias son mala praxis y no el procedimiento de la traqueostomía en sí el que causa estas complicaciones, entre las cuales encontramos;

• Trauma directo por tubo demasiado grande o balón muy inflado.
• Irritación química, ya sea por el material del tubo o gases usados en la esterilización.
• Daño de la mucosa.
• Intubación traumática.
• Intubación a repetición.
• Intubación prolongada.
• Reflujo gastroesofágico.
• Sedación inadecuada del enfermo.

Además, exponen que la intubación endotraqueal de duración superior a 5 días aumenta la incidencia de lesiones laringotraqueales. En resumen, estos autores sitúan a la intubación como la precursora principal de la estenosis laringotraqueal, la cual plantea un desafío por su complejidad terapéutica requiriendo en ocasiones severas de cirugías reconstructivas y no siempre con resultados positivos. Por lo tanto, la traqueostomía se coloca como una buena alternativa a la intubación y que cuenta además con una gran calidad de materiales de confección, actualización en conocimientos sobre el procedimiento y promueve una mejor calidad de vida y confort para el paciente.

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