Tras el agua de los ríos…amebiasis. A propósito de un caso

AUTORES

1. Azucena Villanueva Pérez. ORCID: 0009-0005-4444-9314. Médico Residente 4º año Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
2. Alejandro Fournier Bedoya. ORCID: 0009-0009-2586-7309. F.E.A Urgencias del Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
3. María Lalueza Cosculluela. ORCID: 0009-0000-9804-3751. F.E.A Urgencias del Hospital Reina Sofía (Tudela). España.
4. Miriam Gabás Eito. ORCID: 0009-0009-4827-1479. Médico Residente 4º año Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
5. María Pérez Urieta. ORCID: 0009-0008-8556-5436. Médico Adjunto Medicina Familiar y Comunitaria C.S Jaca (Huesca). España.
6. Laura Hernández Camacho. ORCID: 0009-0002-6406-5463. F.E.A Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
7. Valentina Santacoloma Cardona. ORCID: 0000-0002-2216-065X. F.E.A. Geriatría Hospital Sagrado Corazón de Jesús (Huesca). España.

RESUMEN

La amebiasis es una infección producida por el protozoo intestinal Entamoeba histolytica, de gran prevalencia en países tropicales, y de transmisión vía fecal-oral, de forma indirecta mediante agua o ingesta de alimentos contaminados. La afectación intestinal cursa con síndrome disentérico fundamentalmente y la hepática; que es la manifestación extraintestinal más frecuente; cursa en forma de absceso amebiano.

Presentamos el caso de un varón de origen argentino de 45 años con clínica de 15 días de evolución de fiebre y dolor abdominal que precisa de dos visitas a Urgencias hasta el diagnóstico de absceso hepático.

PALABRAS CLAVE

Absceso hepático, Entamoeba Histolytica, amebiasis.

ABSTRACT

Amebiasis is an infection caused by the intestinal protozoan Entomoeba histolytica, which is highly prevalent in tropical countries and is transmitted via faecal-oral route, indirectly through contaminated water or food intake.

We present the case of a 45-year-old male of Argentinian origin with a 15-day history of fever and abdominal pain that required two visits to the emergency department until a diagnosis of liver abscess.

KEY WORDS

Liver abscess, Entamoeba Histolytica, amebiasis.

INTRODUCCIÓN

La amebiasis es una infección producida por el protozoo intestinal Entomoeba histolytica, de gran prevalencia en países tropicales, con deficientes condiciones sanitarias¹ y en vías de desarrollo². La transmisión es fecal-oral o bien de forma indirecta mediante agua o ingesta de alimentos contaminados^1,3. La afectación intestinal cursa con síndrome disentérico fundamentalmente y la hepática en forma de absceso amebiano¹.

Infecta a alrededor de 500 millones de personas y anualmente 110.000 mueren por complicaciones².

La amebiasis es la tercera causa de mortalidad entre las infecciones parasitarias después de la Malaria y la Esquistosomiasis¹.

El hígado es el órgano extra-intestinal más comúnmente afectado en la amebiasis ya que los trofozoítos (forma móvil y activa de la especie) llegan al hígado a través de la circulación venosa portal. El absceso hepático es la complicación más importante. Predomina en varones entre la tercera y quinta década y puede imitar la malignidad hepática³. La lesión hepática aparece cuando los trofozoítos emigran desde el intestino al hígado, vía circulación portal. La localización más frecuente es el lóbulo derecho (90%) y por lo general el absceso es único³.

Los abscesos hepáticos se pueden clasificar por su ubicación en el hígado o por la fuente. El 50% de los abscesos hepáticos solitarios se producen en el lóbulo hepático derecho del hígado (con mayor irrigación sanguínea)^4,5. Con menos frecuencia en el lóbulo hepático izquierdo o el caudado. Con respecto a las fuentes si la causa es infecciosa; la mayoría de los abscesos se clasifican en bacterianas y las parasitarias, dentro de las cuales se incluye el quiste hidatídico⁴.

Las manifestaciones clínicas son muy variadas. Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e importante afectación del estado general². Es difícil diferenciar clínicamente el absceso hepático amebiano del piógeno, así como de las otras lesiones ocupantes de espacio como el quiste hidatídico⁶.

En cuanto a la manifestación intestinal; los síntomas asociados a la colitis amebiana son diarrea acuosa y sanguinolenta, pérdida de peso, dolor abdominal y fiebre. Cuando los trofozoítos se infiltran en la mucosa colónica, pueden llegar a la circulación portal o al peritoneo con un mayor riesgo de desarrollar absceso hepático, la complicación más frecuente de la amebiasis intestinal⁷.

La prueba de elección inicial es una ecografía abdominal que muestra lesiones hiper o hipoecoicas con tabiques. El TAC con contraste es el siguiente paso y es ligeramente más sensible. El realce del borde y el edema no son típicos, pero son muy específicos de infección. La eco guiada es esencial tanto para el diagnóstico como para el tratamiento en caso de abscesos muy voluminosos⁴.

Los anticuerpos contra Entamoeba histolytica son detectables en el 92%-97% de los pacientes con abscesos hepáticos amebianos³. Si se sospecha un absceso amebiano, se debe realizar serología para Entamoeba Histolytica⁴. Las pruebas serológicas son las más efectivas y son positivas en el 90% de los casos. La sensibilidad de la PCR a partir del pus obtenido de la punción-aspiración del absceso hepático es cercana al 100%. Otras muestras como sangre, orina y heces tienen menor sensibilidad. Por tanto, una serología positiva sería diagnóstica en área no endémica mientras que para una zona endémica se precisaría PCR positiva porque en estas regiones hasta el 35% tienen serologías positivas sin poder distinguir entre infección aguda o crónica.

La punción del absceso es importante para conocer el contenido del mismo y confirmar la positividad de E.Hystolitica así como la sobreinfección bacteriana y finalmente prevenir de esta manera la ruptura del absceso a tensión².

El diagnóstico diferencial deberá realizarse con colecistitis, absceso hepático piógeno y quiste hidatídico infectado entre otros.

En la actualidad el tratamiento de elección es el metronidazol 750 mg tres veces al día oral o parenteral durante 10 días, no siendo aconsejado en mujeres gestantes durante el primer trimestre². Si el absceso es de gran tamaño y el paciente no mejora en 72 horas debe efectuarse aspiración del mismo; la mortalidad por peritonitis amebiana es del 50% aproximadamente.

Otras alternativas al metronidazol puede ser el tinidazol (bien tolerado y muy eficaz en pautas más cortas) o la paromomicina 500 mg tres veces al día durante 7 días.

Finalmente, es preciso recordar que no existen fármacos profilácticos para la amebiasis. Las medidas de control para evitar la propagación de la infección incluyen el lavado adecuado de las manos después de ir al baño y evitar las fuentes de contaminación fecal, la depuración de las aguas residuales y el control del suministro de agua potable. En áreas de alto riesgo la infección puede reducirse al mínimo evitando comer frutas y vegetales sin pelar y utilizando agua embotellada. Como los quistes muestran cierta resistencia al cloro se recomienda la desinfección por yodación. La transmisión sexual puede controlarse mediante el uso de preservativos².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 45 años natural de Argentina que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por presentar desde hace unos 15 días epigastralgia con irradiación a hipocondrio izquierdo progresivo. Asocia coluria (sin acolia), artralgias, mialgias generalizadas y sensación distérmica no termometrada. No náuseas ni vómitos. No hay otra sintomatología asociada.

Valorado hace dos días en otro Centro Hospitalario detectando elevación de reactantes de fase aguda con enzimas de colestasis y siendo dado de alta con Amoxicilina/clavulánico, omeprazol y paracetamol.

Acude por persistencia del dolor. En la exploración destaca dolor y defensa en epigastrio e hipocondrio izquierdo con Murphy positivo. Peristaltismo conservado.

En analítica sanguínea destaca ALP 352, GGT 398, leucocitosis, PCR 10.5, PCT 0.42.

Ante la exploración y los hallazgos analíticos se inicia antibioterapia de amplio espectro (piperacilina/tazobactam 4 gr), dieta absoluta y sueroterapia. Posteriormente, se solicita ecografía abdominal donde se objetiva “(…) voluminosa LOE hepática de límites mal definidos de unos 93×52 mm entre segmento II-III del LHI, heterogénea, sugestiva de absceso hepático como primera posibilidad”. Véase anexos.

Rehistoriamos al paciente sobre antecedentes epidemiológicos; refiere que suele beber a diario agua de los ríos y fuentes. No transgresiones dietéticas. Niega ingesta de alcohol o tabaco. No viajes recientes.

Tras estos hallazgos; se decide ingreso en Servicio de Digestivo para tratamiento antibiótico intravenoso y continuar con estudio y tratamiento.

En planta se realiza TAC abdominal; “(…) colección en segmento III hepático de 9.5 cm eje mayor compatible con absceso hepático. Sin dilatación de vías biliares”.

Posteriormente se procede al drenaje eco-guiado (Figura 4) obteniéndose 7 ml de líquido muy denso rojizo que se envía a microbiología.

Otras pruebas realizadas:

Hemocultivos negativos. Serología Entamoeba Hystolítica IgG positiva. Cultivo absceso: PCR positivo para Entamoeba Hystolítica. Negativo para aerobios y anaerobios.

Se suspende antibiótico intravenoso y se mantiene metronidazol oral hasta completar 10 días. Finalmente; al encontrarse clínica y analíticamente estable se procede al alta para valorar evolución de forma ambulatoria procediéndose a iniciar tratamiento para la amebiosis intestinal con Paramomicina 250 mg; dos comprimidos cada 8 horas durante 5 días.

CONCLUSIONES

El absceso hepático amebiano por Entamoeba Histolytica es la manifestación extraintestinal más frecuente.

Suele estar localizado en lóbulo hepático derecho y se produce por la diseminación hematógena de los trofozoitos por sistema portal desde el intestino. Se transmite por vía fecal oral. Las principales pruebas diagnósticas son la ecografía abdominal y posteriormente el TAC abdominal con contraste. Si se trata de un absceso voluminoso (absceso a tensión), en lóbulo hepático izquierdo o sin mejoría clínica con antibiótico intravenoso en 72 horas se debe plantear punción-aspiración a modo confirmación diagnóstica y terapéutica. En ambientes no endémicos una serología positiva para Entamoeba Histolytica es diagnóstica, mientras que en áreas endémicas es preciso una PCR positiva porque en estas regiones hasta el 35% tienen serologías positivas sin poder distinguir entre infección aguda o crónica.

El tratamiento de elección es el metronidazol pudiendo complementarse con paramomicina⁸.

Por tanto; el caso presentado plantea la importancia de una anamnesis minuciosa para poder llegar a los antecedentes personales de importancia “suelo beber agua de ríos y fuentes a diario”.

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ANEXOS