Trastorno de personalidad límite. Artículo monográfico

AUTORES

1. Paula Garrido Ortega. Enfermera del Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza).
2. Cristina Fernández Sevilla. Enfermera del Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia).
3. Mirian Millán Barahona. Enfermera del Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar (Zaragoza).
4. Julia Esperanza Pinilla. Enfermera del Centro de Salud de Illueca (Zaragoza).
5. José Ignacio Dueso Belver. Enfermero del Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
6. Sergio Fernández García. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

El trastorno límite de personalidad (TLP) pertenece al grupo de trastornos de la personalidad. Consiste en una disfunción de la regulación emocional causada por la vulnerabilidad biológica, las experiencias traumáticas y un contexto social inadecuado. Uno de los rasgos más característicos es la inestabilidad, la cual se aplica a cualquier aspecto de la vida del paciente, generando un sentimiento de vacío crónico, afecto intenso, manipulación, dependencia y relaciones sociales superficiales^. Los pacientes con esta patología tienden a ser impulsivos, tener cambios anímicos bruscos, bajo autoestima, miedo a ser abandonados… Estos sentimientos se observan en forma de autolesiones, intento de suicidio, relaciones sexuales de riesgo, abuso de sustancias…

El TLP suele diagnosticarse en el adulto joven y durar hasta los 40 años aproximadamente. Se estima que el 2% de la población en este rango de edad la padece, siendo 3 veces mayor la probabilidad de padecerlo en mujeres.

El diagnóstico del TLP está formado por una entrevista detallada con el psiquiatra o psicólogo, antecedentes médicos y análisis de síntomas.

El objetivo del tratamiento es acelerar el proceso natural de recuperación y mejora del funcionamiento global del paciente, para ello se emplean terapias psicológicas como la Terapia Conductual Dialéctica y la Terapia Cognitivo Conductual. Actualmente, no existen fármacos con fin curativo, pero sí para tratar la sintomatología como la impulsividad o la depresión.

PALABRAS CLAVE

Trastorno de personalidad límite, TLP, tratamiento.

ABSTRACT

Borderline personality disorder (BPD) belongs to the group of personality disorders. It consists of a dysfunction of emotional regulation caused by biological vulnerability, traumatic experiences and an inadequate social context. One of the most characteristic features is instability, which applies to any aspect of the patient’s life, generating a feeling of chronic emptiness, intense affection, manipulation, dependency and superficial social relationships. Patients with this pathology tend to be impulsive, have sudden mood swings, low self-esteem, fear of being abandoned… These feelings are observed in the form of self-harm, suicide attempts, risky sexual relations, substance abuse… BPD is usually diagnosed in young adults and lasts until about age 40. It is estimated that 2% of the population in this age range suffers from it, with women being 3 times more likely to suffer from it.

The diagnosis of BPD consists of a detailed interview with the psychiatrist or psychologist, medical history, and symptom analysis. The aim of the treatment is to accelerate the natural process of recovery and improvement of the patient’s global functioning, for this psychological therapies such as Dialectical Behavioural Therapy and Cognitive Behavioural Therapy are used. Currently, there are no drugs with a curative purpose, but there are to treat symptoms such as impulsivity or depression.

KEY WORDS

Borderline personality disorder, BPD, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El trastorno límite de personalidad (TLP) pertenece al grupo de trastornos de la personalidad. Consiste en una disfunción de la regulación emocional causada por la vulnerabilidad biológica, las experiencias traumáticas y un contexto social inadecuado. Además de factores genéticos,y neurobiológicos. Uno de los rasgos más característicos es la inestabilidad, la cual se aplica a cualquier aspecto de la vida del paciente, generando un sentimiento de vacío crónico, afecto intenso, manipulación, dependencia y relaciones sociales superficiales⁹.

Debido al comportamiento inestable, esta patología se asocia a una alta comorbilidad con otros trastornos mentales como depresión, drogodependencias, TCA, TEPT, juego patológico, al igual que se asocia a altos niveles de deterioro en el funcionamiento psicosocial¹³.

Para poder entender la complejidad de este trastorno hay que comprender el término de personalidad. Su definición no es única ya que múltiples autores han escrito la suya propia. Como ocurre con otros términos de psicología, es complejo definir un concepto que no alude a algo físico sino a algo abstracto multifactorial y dinámico.  Se conoce como fyzzy set, conjunto borroso⁶. La RAE la define como: conjunto de cualidades que constituyen a la persona y la distingue de otra⁸.

La personalidad se comienza a formar a edad temprana y se ve modificada por factores biológicos, vulnerabilidad social, experiencias y entorno social, entre otros. Estos aspectos pueden ser de riesgo o protectores⁷. Cuando las personas presentan rasgos en su forma más extrema, y estos afectan a las conductas intensamente, hasta el punto de interferir negativamente en sus vidas, estaríamos ante un trastorno de personalidad. Destacan por presentar rasgos de personalidad inflexibles, desadaptativos y sensación crónica de vacío lo que dificulta llevar una vida social y laboral normalizada, causando malestar emocional⁷.

Para relacionar la salud con la personalidad es imprescindible entender este concepto como un proceso, no algo estático. La personalidad afecta directamente a la realización de conductas de riesgo como sedentarismo, prácticas sexuales de riesgo además de alterar la forma en la que el paciente comprende, maneja e invierte esfuerzo ante una situación de vulnerabilidad, como es el caso de una patología. En el caso de los pacientes con TLP tienden a verse débiles ante los demás, por lo que el tener autoestima bajo afecta a la motivación frente a conseguir metas, la sociabilidad y adaptación profesional⁶.

Los trastornos de personalidad se clasifican en 3 grupos. Todos aquellos constan de patrones de pensamientos disfuncionales constantes.

• Grupo A: patrón disfuncional constante de pensamiento y conducta. En este grupo encontramos el trastorno paranoide, trastorno de la personalidad esquizoide y trastorno esquizotípico ¹⁰
• Grupo B: patrón disfuncional constante de pensamientos dramáticos o conductas impredecibles. En este grupo se incluyen el TLP, el trastorno histriónico de la personalidad, trastorno narcisista y trastorno de la personalidad antisocial¹⁰.
• Grupo C: patrón disfuncional constante de pensamientos o comportamientos ansiosos. Se encuentran en este grupo el trastorno de la personalidad evitativa, trastorno de la personalidad dependiente y TOC de la personalidad¹⁰.

EPIDEMIOLOGÍA:

El TLP suele diagnosticarse en el adulto joven y durar hasta los 40 años aproximadamente. Se estima que el 2% de la población en este rango de edad la padece, siendo 3 veces mayor la probabilidad de padecerlo en mujeres⁷. Entre la población hospitalizada se estima que la prevalencia es entre el 11 y 20% y en el caso de pacientes ambulatorios en Centros de Salud Mental esta cifra se eleva a un valor entre 18 y 32%.

Los pacientes con este trastorno presentan un riesgo muy elevado de presentar conductas autolíticas y una elevada tasa de muertes por suicidio¹³.

El patrón de comportamiento inestable se asocia a una alta comorbilidad con otros trastornos mentales como depresión, drogodependencias, TCA, TEPT, juego patológico, al igual que se asocia a altos niveles de deterioro en el funcionamiento psicosocial13. Se estima que el 75% de los pacientes diagnosticados de TLP realizarán acciones autolesivas graves y que entre el 8 y el 10% de cometerán el acto o intento de suicidio. Este último porcentaje es 50 veces mayor que el de la población general⁶.

ETIOLOGÍA:

La causa de esta patología es una combinación de factores tanto ambientales como genéticos. El sistema nervioso autónomo de una persona emocionalmente vulnerable reacciona excesivamente a niveles de estrés bajos y emplea más tiempo del común en establecer niveles biológicos normales. Además, las habilidades para modular las emociones son escasas. Por esto, una persona con predisposición biológica y una alta vulnerabilidad emocional que se desarrolla en un ambiente invalidante suele mostrar un patrón de comportamiento en el que predomina la inestabilidad emocional. Esto, afecta directamente a las áreas cognitivas, conductuales e interpersonales¹².

Además, desde un punto de vista neurobiológico destacan alteraciones del volumen de diversas estructuras cerebrales, metabolismo cerebral, alteraciones funcionales y de la conectividad funcional¹.

Respecto al riesgo de suicidio de pacientes con TLP encontramos numerosos aspectos personales del paciente que elevan la probabilidad de que este acto suceda. Entre ellos encontramos: mayor edad, intentos anteriores de suicidio, personalidad antisocial, acciones impulsivas, alcoholismo, consumo de drogas o estado anímico depresivo no relacionado con un trastorno afectivo⁵.

CLÍNICA:

La clínica comprende cuatro principales síntomas: desregulación emocional, impulsividad, alteración de la percepción y disociación y relaciones interpersonales intensas pero inestables².

Los pacientes que padecen TLP suelen presentar algunos de los siguientes síntomas, sin embargo, un síntoma que lo diferencia de otros trastornos, como puede ser la depresión, es el sentimiento crónico de vacío.

• Miedo profundo a estar solos o ser abandonados.
• Sentimientos constantes de vacío.
• Visión de sí mismos como débiles o inestables.
• Sus relaciones interpersonales son tan intensas que no son estables.
• Sufren altibajos en el estado de ánimo.
• Actúan de manera impulsiva y son frecuentes la ideación y la conducta autolítica y las autolesiones.

Estos síntomas tienen como consecuencia la interrupción del funcionamiento normal de la vida cotidiana del paciente y de las personas que lo rodean. Afecta a todos los ámbitos de la vida; entorno social, familiar, laboral, escolar e incluso legal. Es frecuente la práctica de hábitos perjudiciales para la salud como prácticas sexuales de riesgo, abuso de sustancias, adicción al juego autolesiones o incluso el suicidio. Estas conductas pueden, incluso, conducir a una muerte prematura⁴.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico del TLP está formado por una entrevista detallada con el psiquiatra o psicólogo, antecedentes médicos y análisis de síntomas. El diagnóstico se establece entre los 19 y los 32 años ya que los comportamientos asociados a esta patología en edades tempranas pueden desaparecer a medida que aumenta la madurez del niño. En el caso de diagnosticarse a mayor edad suelen ser casos de mayor gravedad⁹.

Es fundamental, al igual que en muchas patologías, el diagnóstico temprano y detección precoz. Sin embargo, se considera necesario un estudio más exhaustivo y la redacción de un modelo de tratamiento unificado⁹.

TRATAMIENTO:

El objetivo del tratamiento es acelerar el proceso natural de recuperación y mejora del funcionamiento global del paciente, sobre todo eliminar la autoagresión y disminuir del riesgo de suicidio. Además de ayudarle a expresar y detectar sus pensamientos y conductas autolíticas⁹. Esta patología requiere un tratamiento integral, formado por farmacoterapia y psicoterapia. Respecto al tratamiento farmacológico, no existen medicamentos que erradiquen por completo la enfermedad, pero sí que traten los síntomas como la depresión o la impulsividad, como son los antipsicóticos, eutimizantes, ISRS, Naltrexona y ácidos grasos Omega-3⁵. Estos dos últimos nombrados son de reciente indicación para esta patología. En casos de comorbilidad con trastorno depresivo grave se emplea la terapia electroconvulsiva (TEC). En función de la fase de la patología y estado del paciente, este será hospitalizado, recibirá el tratamiento en hospital de día o en ambulatorios de salud mental.

A pesar de que los fármacos ayudan a disminuir la sintomatología, la psicoterapia es el tratamiento que mayor eficacia ha demostrado, como es el caso de la Terapia Conductual Dialéctica, basada en enseñar al paciente métodos para poder gestionar las emociones, el sufrimiento emocional y comprender las relaciones interpresonales¹³. Su objetivo es detectar los pensamientos negativos de manera concreta y afrontarlos. También, aunque menos usado encontramos el EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Esta técnica trata la patología a través de una Desensibilización y Reprocesamiento por medio de movimientos oculares o estimulación bilateral⁹.

Otras terapias indicadas para tratar esta patología son la terapia cognitivo conductual, terapia centrada en esquemas, terapia basada en la mentalización, entrenamiento en sistemas para la previsibilidad emocional y psicoterapia basada en la transferencia¹¹. Es imprescindible entender, tanto los profesionales como los pacientes, que aprender a gestionar las emociones no es una tarea rápida ni sencilla. Además, la personalidad y la forma en la que afrontar las adversidades varía en función de factores de la vida y entorno que en múltiples ocasiones no son modificables. El principal objetivo de todos estos tratamientos es hacer al paciente sentirse mejor consigo mismo y acompañarlo en el afrontamiento de la patología de manera continuada¹¹.

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