AUTORES
Lorena Gonzalo Velilla. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
Julia Berdún Pueyo. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
RESUMEN
El embarazo es un estado en el que se producen grandes cambios en la mujer. Periodo de riesgo para padecer trastornos de la conducta alimentaria entre otras patologías psiquiátricas. Entre estos trastornos de la alimentación nos encontramos la anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y el trastorno por atracones. Caracterizados por preocupación excesiva por la imagen corporal, dieta restrictiva, exceso de ejercicio físico y conductas compensatorias. De causa multifactorial, hay distintos factores predisponentes a tener en cuenta. Tales comportamientos tienen repercusiones tanto maternas como fetales por lo que el abordaje debe ser multidisciplinar, sin olvidarse del periodo postparto, periodo susceptible para el inicio y/o mantenimiento de estos trastornos.
PALABRAS CLAVE
Embarazo, conducta alimentaria, desórdenes alimenticios, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa.
ABSTRACT
Pregnancy is a state in which great changes occur in women. Risk period for eating disorders among other psychiatric pathologies. Among these eating disorders we find anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) and binge eating disorder. Characterized by excessive concern for body image, restrictive diet, excessive physical exercise and compensatory behaviors. Of multifactorial cause, there are different predisposing factors to take into account. Such behaviors have maternal and fetal repercussions, so the approach must be multidisciplinary, without forgetting the postpartum period, a period susceptible to the onset and/or maintenance of these disorders.
KEY WORDS
Pregnancy, feeding behavior, eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa.
DESARROLLO DEL TEMA
El embarazo es una etapa única de la vida de la mujer y de su entorno1. Un periodo que le proporciona experiencias complejas y gratificantes2. Es un tiempo de numerosos cambios: en el cuerpo de la mujer, en su vida y sus emociones, y en la vida familiar. Aunque estos cambios suelen ocurrir por un motivo féliz, con frecuencia representan dificultades como ansiedad debido a las exigencias en casa y en el trabajo1.
Sobre 1980, la gestación se vinculaba a un estado de bienestar emocional y ausencia de enfermedad mental. La primera que cuestionó tal supuesto fue Gisela B. Oppenheim, psiquiatra que comenzó una sucesión de estudios acerca del embarazo y las enfermedades mentales, efectos sobre la madre y sus hijos2.
Las modificaciones que se producen durante la gestación implican tanto cambios físicos y emocionales, cambios en la imagen corporal y ansiedad silenciada por la sensación de pérdida de control3-4. Los cambios en el cuerpo son parecidos en todas las embarazadas, pero son asumidos de forma diferente según su contexto sociocultural3. La sensación de vergüenza, culpa, dudas y miedo, y el desconocimiento de la evolución como madres afecta a la salud física y emocional5.
Estos cambios se producen tan rápido que hay ocasiones en el que es difícil que los integren a la imagen que tiene de sí mismos, enfrentar estos cambios o no aceptarlos puede dar lugar a sentimientos de inseguridad o rechazo tratando de cambiarlos mediante conductas que pongan en riesgo su salud. Por todas estas razones la mujer embarazada precisa de un mayor apoyo emocional. El entorno social debe colaborar a la aceptación de la gestante, acompañándola y aportando seguridad, lo que les ayudará a tener mejor relación consigo misma y con la sociedad3.
Por todas estas razones, es lógico pensar que ciertos trastornos como la ansiedad y la depresión se puedan llegar a producir de manera frecuente en las embarazadas debido a la vulnerabilidad de las mujeres asociada a los cambios hormonales que se producen a lo largo de la vida reproductiva1-2,4. Se ha comprobado que existe relación significativa entre el nivel de ansiedad durante el embarazo y los TCA1.
Diferentes estudios demuestran que el embarazo afecta al curso y aparición de los trastornos psicopatológicos. Dentro de los principales trastornos mentales que se han estudiado en esta etapa se encuentran: el trastorno de pánico, los trastornos de adaptación, el abuso de sustancias psicoactivas, los estados de tristeza, la ansiedad, la depresión y los trastornos de la conducta alimentaria. Se ha observado que otros procesos que pueden empeorar durante la gestación son la esquizofrenia paranoide, el trastorno bipolar entre otros2.
Centrándonos en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), son un grupo de trastornos que se caracterizan por un comportamiento alterado ante la ingesta de alimentos o la aparición de conductas de control de peso dando lugar a problemas físicos y psicosociales5-7. Son de etiología multifactorial, alta comorbilidad y abordaje muy complejo8. Entre ellos se incluyen anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y trastorno por atracones7.
El inicio suele ser en la adolescencia, aunque cada vez más se observa inicios en la edad adulta y en la niñez. Afecta en su mayoría a mujeres, 1 caso por cada 9 se presenta en hombres5,7.
Presentan un temor excesivo a la ganancia de peso, sienten que su imagen corporal puede verse desfigurada. En la AN aparecen las conductas de restricción alimentaria y realización de ejercicio físico de manera exagerada dando lugar a estados de malnutrición. En la BN aparece ingestas compulsivas que suelen seguirse de purgas, uso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos o ayuno dando lugar a desequilibrios en el balance hidroelectrolíctico1,5,7.
La obesidad no aparece, ya no se ha constituido su firme relación con los trastornos psicológicos o conductuales. Sin embargo es un problema que aparece en el postparto y tiene alteraciones de la misma importancia que los TCA5. Se relaciona con los trastornos por atracones caracterizado por una ganancia excesiva de peso durante el embarazo y retención de peso postparto7.
Existen diversos factores psicológicos asociados a los TCA: trastornos afectivos, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos del control de impulsos, trastornos de la personalidad, realización de dietas restrictivas y anómalas, preocupación excesiva por el cuerpo, excesiva rigidez, perfeccionismo, historia personal de dificultades alimentarias, retraimiento social y baja autoestima5.
Su aparición no comienza en el postparto, pueden tener lugar mucho antes de la gestación por distintos factores como genéticos, biológicos, de vulnerabilidad, aspectos socioculturales, aspectos psicológicos y estresores. En relación a la etapa de gestación, se observan de manera general: embarazo en la adolescencia, embarazo no planificado, conflictos con la pareja, multiparidad, bajo nivel educativo y falta de apoyo social, cambios naturales del cuerpo que son vistos como alteraciones de la imagen corporal. Un embarazo de riesgo y la necesidad de hospitalización son factores de riesgo2.
La prevalencia de estos trastornos durante la gestación oscila entre un 5-7,5% incluyendo los TCA subclínicos, los cuales no se ajustan explícitamente a las categorías definidas en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)1,4,7. Un estudió observó que hasta un 27% de las mujeres presentan comportamientos y rasgos psicológicos asociados a TCA durante la gestación. La diferencia de datos se debe al uso de diferentes instrumentos y criterios para su diagnóstico. La tasa de ansiedad materna aumenta más del 50% y la de depresión a más del 30% en mujeres con TCA4.
Los datos actuales apuntan a un incremento significativo en la incidencia de los TCA durante la gestación. Este aumento se justifica por los ideales sociales y culturales que asocian el éxito con la belleza y la delgadez, el culto al cuerpo que inducen a la alimentación desordenada en personas con predisposición genética al perfeccionismo y a la ansiedad7.
Para algunas mujeres, el momento de gestación es una buena ocasión para la recuperación, sin embargo para otras es una etapa de vulnerabilidad para el comienzo, perpetuación o recidiva de los síntomas4,7,8.
El hecho de indicar el peso aproximado que debe aumentar cada mes la gestante, es una ansiedad persistente en fijar su atención en cómo se verá. En vez de centrar su atención en el reconocimiento de su cuerpo, el alimento que desea consumir, cambios físicos que está viviendo, el que desea hacer y cómo se siente. En el hecho de admirar su cuerpo que trabaja sin descanso para dar vida. Y una vez que da a luz, se reclama a la mujer volver a su cuerpo antes del embarazo lo más rápido posible5.
Si una mujer antes de la gestación ha padecido TCA, obesidad, críticas acerca de su cuerpo, intentó seguir dietas que por diferentes razones no funcionaron, en el embarazo comenzará a cuestionarse todos los cambios que sufrirá su cuerpo dando lugar a sentimientos de vergüenza, deseos de no salirse del estándar de belleza establecido, no se alimentará bien para cumplir las metas de la dieta provocando así un TCA en el postparto5.
Las complicaciones derivadas de la coexistencia de gestación y TCA afectan tanto a la madre como al feto. En la madre presenta problemas obstétricos y ginecológicos tales como infertilidad, embarazo no deseado, mayor incidencia de aborto espontáneo, anemia, hiperémesis gravídica, diabetes gestacional, hipertensión, problemas en la cicatrización de la episiotomía, mayor dificultad con la lactancia materna, ansiedad y depresión postparto4,7.
Respecto al feto, fetos pequeños para la edad gestacional, limitación del crecimiento intrauterino, parto prematuro, macrosomía, microcefalia, puntuaciones bajas en el test de APGAR, diferentes afectaciones del desarrollo neurocognitivo como defeciencias en el lenguaje, desarrollo motor y competencias sociales, incluso muerte fetal4,7.
Estas complicaciones no solo existen en el periodo del embarazo sino también en el de crianza7. La etapa puerperal es una etapa de transformación que conlleva un nuevo ciclo vital para la mujer, en el que debe tener una fuerza inmensa para procesar todos los cambios personales que ocurren y cuidar de una nueva vida. A causa de distintos factores psicológicos, afectivos, familiares, culturales, ambientales puede dar lugar a TCA postparto. Si no mejora su relación con la alimentación y el físico puede ocasionar una angustia preocupante heredada en sus hijos5.
Las madres que padecen TCA u obesidad pueden ser menos seguras de sí mismas y por lo tanto menos eficaces en su estilo de crianza, pudiendo actuar de manera inconsciente, dependiendo de su estado de ánimo. El comportamiento inconsciente puede reducir la efectividad de la crianza y ocasionar problemas de conducta en el hijo5. La alimentación de sus hijos les genera ansiedad y estrés por lo que son restrictivas en la dieta de sus hijos7.
Se tiene constancia que en mujeres que padecen TCA los periodos de lactancia materna son más cortos, la recuperación del peso pre-gestacional se ve afectado en dos direcciones dependiendo del trastorno. En casos de AN la recuperación rápida es sospecha de enfermedad activa y en los trastornos por atracones se relacionan con mala recuperación del peso y mayor prevalencia de obesidad. Por lo que el seguimiento de estas pacientes no debe terminar cuando termina la gestación7.
En el pasado la coincidencia de gestación y anorexia era rara debido a la frecuencia de amenorrea en estas mujeres. En la actualidad, las clínicas de fertilidad dan solución a los problemas de fertilidad que presentan, siendo el embarazo en estas pacientes mucho más frecuente, llegando a un 7,6% del total de las usuarias de estas clínicas4,7.
Por otro lado, hay un mayor número de embarazos no deseados que en la población general por la creencia errónea que la mujer con TCA no puede quedarse embarazada al ser muy frecuentes las alteraciones menstruales como oligomenorrea o amenorrea. A esto contribuye la mala adherencia al tratamiento con anticoncepción y a las conductas de purga4.
El abordaje de los trastornos de la conducta alimentaria debe hacerse con un equipo multidisciplinar, considerando la gestación como embarazo de riesgo y haciendo un seguimiento adecuado por todos los profesionales que integran el equipo. Teniendo en cuenta que estas mujeres en el postparto son más vulnerables a corto, medio y largo plazo7.
CONCLUSIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria están más presentes en nuestro medio de lo que se tiene conocimiento, suponiendo un reto en nuestras consultas. Debe realizarse un diagnóstico adecuado y derivar a un equipo multidisciplinar, aprovechando este periodo donde hay una mayor predisposición a cuidarse, sin olvidarse de la etapa puerperal, periodo de gran susceptibilidad para el inicio y mantenimiento de estas afecciones.
Estos trastornos tienen graves consecuencias maternas y fetales por lo que un seguimiento adecuado es fundamental.
Hay una escasez clara de estudios acerca de estas patologías durante el embarazo, esto es debido a la estigmatización y a la falta de profesionales formados específicamente en el tema por lo que formar acerca de ellos y finalizar con el tabú de los TCA tiene que ser uno de los objetivos a seguir.
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