Trastornos neurológicos que se producen en el miembro inferior en relación con la posición quirúrgica.

AUTORES

1. Patricia Ferrer Sierra. Enfermera del Servicio de Endoscopias Digestivas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Rubén Ferreruela Lalanza. Enfermero del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Nazaret Tejedor Saralegui. Enfermera del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Marta Fernando Martínez. Enfermera del Servicio de Hospitalización del Hospital de Jaca, Huesca.

RESUMEN

Estudio analítico transversal, orientado a la investigación de la relación entre la posición de litotomía en las intervenciones quirúrgicas y la aparición de trastornos neurológicos postoperatorios en el miembro inferior. El estudio se lleva a cabo en un grupo de Hospitales privados de Madrid. No se recogen valoraciones que manifiesten graves complicaciones, pero sí existe un caso concreto que puede promover la realización de nuevas líneas de investigación.

PALABRAS CLAVE

Trastornos neurológicos, litotomía, miembro inferior, síndrome compartimental, lesión de nervios periféricos, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Cross-sectional analytical study, aimed at investigating the relationship between the lithotomy position in surgical interventions and the appearance of postoperative neurological disorders in the lower limb. The study is carried out in a group of private hospitals in Madrid. No assessments are collected that show serious complications, but there is a specific case that can promote the realization of new lines of research.

KEY WORDS

Neurological disorders, lithotomy, lower limb, compartment syndrome, peripheral nerve injury, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Durante el conocido proceso quirúrgico, todos los pacientes que han de someterse a una intervención quirúrgica (IQ), presentan una serie de características comunes. Este conjunto de caracteres que tienen los pacientes quirúrgicos, es el motivo por el que se habla específicamente de la existencia de los cuidados de enfermería perioperatorios. Las tres fases principales en las que se divide el acto quirúrgico son el preoperatorio, el intraoperatorio y el postoperatorio.

En relación al periodo intraoperatorio o transoperatorio, es aquel “periodo durante el cual transcurre el acto quirúrgico y en el que se efectúan una serie de cuidados y controles que tienen como finalidad mantener al paciente en un estado lo más cercano posible a la homeostasis”¹. Durante este periodo el centro de atención de los cuidados de enfermería, se orienta a la defensa, la protección y la prestación de atención, como consecuencia de la situación de dependencia del paciente hacia el personal sanitario, en el área quirúrgica.

Ya documentación del 2004 afirma que no se le da excesiva importancia al posicionamiento del paciente en la mesa de quirófano, pero que se debe conocer la relevancia de esta tarea, tanto para facilitar el acto quirúrgico, como para evitar futuras complicaciones por lesiones².

La colocación del paciente en la mesa de quirófano, puede realizarse antes o después de la inducción anestésica, aunque lo más recomendable es hacerlo con el enfermo anestesiado. Por ello es de vital importancia recordar que en el paciente “una vez anestesiado desaparecen las sensaciones de dolor, molestia, rigidez, etc. y por tanto, habrá que cuidar al máximo la colocación, para evitar riesgo de lesiones (fracturas, úlceras por decúbito, lesiones nerviosas, etc.)².

Es en 1940, cuando ya se encuentran las primeras referencias que mencionan la preocupación por este tema, por ello se conoce que Miller instauró un sistema de símbolos en la hoja de anestesia, para registrar la posición quirúrgica adoptada en cada IQ².

“El daño nervioso periférico asociado con la aplicación de la anestesia, fue descrito por primera vez hace más de un siglo”³. “El sistema nervioso (SN) se encuentra expuesto a cambios fisiopatológicos durante el perioperatorio. Los efectos de la anestesia y la cirugía pueden contribuir o predisponer al desarrollo de lesiones neurológicas, muchas de ellas irreversibles, debido a la escasa capacidad regenerativa de este tejido altamente especializado”⁴.

Por ello, merecen un interés especial tanto los pacientes con enfermedades neuroquirúrgicas o lesiones nerviosas preexistentes, por formar un grupo de riesgo con los que se debe evitar el progreso de las mismas. Así como también merecen atención los pacientes que sin antecedentes de enfermedad neurológica, pueden sufrir daño en las estructuras nerviosas, durante la colocación en la mesa quirúrgica o en la práctica de la anestesia regional⁴.

Según el artículo: Lesión del nervio peroneo común posterior a cirugía abdominal. Reporte de un caso y revisión de la literatura³ menciona que en el 2001 “el mejoramiento en las técnicas anestésicas y el conocimiento y vigilancia de la posición del paciente en el transoperatorio, han disminuido la incidencia de las lesiones nerviosas en forma dramática; sin embargo, a pesar de ello, aún se presentan”.

Existen escritos en los que se redactan los diferentes trastornos que pueden aparecer en el miembro inferior al adoptar la posición quirúrgica protagonista en este trabajo, así pues, Fernández H, Pozo JA y Correa M, afirman en una revisión bibliográfica del 2013 que “Durante la posición de litotomía, el nervio ciático poplíteo externo puede dañarse cuando la cabeza del peroné se comprime contra el sostén de la pierna, o la amortiguación es insuficiente; por lo tanto debe emplearse un almohadillado adecuado que amortigüe las superficies expuestas a la compresión. El nervio ciático puede estirarse por la flexión exagerada de las caderas durante el procedimiento, así como también puede torcerse el nervio crural bajo el ligamento inguinal por la flexión extrema y la abducción de los muslos durante esta postura. El nervio safeno interno puede dañarse si el cóndilo medial de la tibia se comprime contra los soportes para la pierna”⁴.

Debido a los diferentes trastornos que pueden aparecer, resulta importante investigar acerca de si realmente el correcto posicionamiento de los enfermos en dicha posición por parte del personal del servicio de Anestesia, influye en la aparición de repercusiones a nivel neurológico en el miembro inferior.

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Descubrir si existe relación entre la posición de litotomía en las intervenciones quirúrgicas y la aparición de trastornos neurológicos postoperatorios.

Objetivos específicos:

• Conocer si está relacionada la duración de la cirugía y el tipo de litotomía adoptada, con la aparición de alteraciones sensitivas o motoras.
• Explicar la necesidad e importancia de ofrecer unos cuidados perioperatorios correctos, para evitar la aparición de trastornos neurológicos postquirúrgicos.

METODOLOGÍA

La posición de litotomía durante una intervención quirúrgica está relacionada con la aparición de repercusiones neurológicas en la recuperación postquirúrgica. Para llevar a cabo la investigación se redactó la siguiente hipótesis de estudio.

Hipótesis de estudio:

H₀: No existe relación entre la posición de litotomía y la aparición de repercusiones neurológicas postquirúrgicas.

H₁: Existe relación entre la posición de litotomía y la aparición de repercusiones neurológicas postquirúrgicas.

Para su elaboración se utilizó la estrategia PICO:

• P: Población Pacientes entre 18 y 70 años.
• I: Intervención Intervenidos quirúrgicamente en un grupo de Hospitales privados de Madrid, en posición de litotomía.
• C: Comparación Aparición de repercusiones neurológicas postquirúrgicas o no.
• O: Resultado (esperado) Los cuidados perioperatorios ofrecidos por el personal del servicio de anestesia de dichos hospitales, evita que se produzcan daños neurológicos postquirúrgicos.

Diseño del estudio:

Estudio analítico transversal sobre las repercusiones neurológicas de la posición de litotomía a pacientes intervenidos en un grupo de Hospitales privados de Madrid.

Para realizar el presente estudio se ha facilitado a la población un cuestionario de elaboración propia (anexo 1), en el que se combinan datos clínicos del preoperatorio, del intraoperatorio y del postoperatorio.

Población de estudio:

La población de estudio fueron aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente en ambos hospitales, en posición de litotomía.

Para la elección de la muestra se han elegido 15 pacientes de forma aleatoria en función de los criterios de inclusión y exclusión establecidos.

Como criterios de inclusión y de exclusión se contó con:

• Criterios de inclusión:
  • Pacientes que firmen el consentimiento informado de participación en el estudio.
  • Pacientes entre 18-70 años.
  • Pacientes sometidos a anestesia general.
  • Pacientes que adopten la posición de litotomía durante la IQ.
  • Cirugía abdominal, rectal, ginecológica y urológica.
• Criterios de exclusión:
  • Pacientes que no firmen el consentimiento informado de participación en el estudio.
  • Pacientes con enfermedades mentales y/o demencias.
  • Pacientes con anestesia local y regional.

Consideraciones éticas:

De acuerdo con los principios establecidos en el Reporte Belmont y en la Resolución 008430 del 4 de octubre de 1993, compuesta por diferentes artículos, se establecen diferentes normas científicas, técnicas y administrativas para llevar a cabo las investigaciones.

Según el capítulo 1 de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos, del título II de la resolución (investigación en seres humanos) aparecen el artículo 5 que afirma que: “En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y su bienestar”⁵. Y el artículo 8 que expresa que: “En las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad del individuo, sujeto de investigación, identificándose sólo cuando los resultados lo requieran y éste lo autorice”⁶.

Por lo tanto, dicha investigación se llevó a cabo una vez que los participantes del estudio firmaron el consentimiento informado que garantizó que su participación era voluntaria y completamente anónima.

Además, se ha garantizado en todo momento la confidencialidad total de los datos obtenidos durante el estudio y el respeto de la dignidad de los participantes.

Variables estudiadas:

Para la realización del estudio se han incluido las siguientes variables. Todas ellas proceden de las historias clínicas de los pacientes, de la valoración de la enfermera de anestesia y de las opiniones postquirúrgicas de los pacientes intervenidos.

Las variables estudiadas en la investigación se han clasificado por grupos de interés. A continuación, se explican las variables valoradas:

• Preoperatorio:

1. Edad: Variable cuantitativa continua, medida en años de vida desde el nacimiento del paciente.
2. Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica, expresada en sexo: Masculino; Femenino.
3. Obesidad: Variable cualitativa nominal dicotómica. Para estudiar esta variable se establecen dos opciones de respuesta: Sí; No.
4. Extrema delgadez: Variable cualitativa nominal dicotómica. Variable expresada en dos opciones de respuesta: Sí; No.
5. Intervención quirúrgica: Variable que define el tipo de acto quirúrgico llevado a cabo.

• Intraoperatorio:

1. Medicación intraoperatoria: Variable cualitativa nominal politómica. Para estudiar esta variable se establecen tres opciones de respuesta: TIVA, Balanceada y Combinada.

Se entiende por TIVA; la anestesia total intravenosa; por balanceada, aquella que combina el uso de agentes intravenosos e inhalatorios para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general; y se habla de anestesia combinada cuando se trata de la combinación de la anestesia general con técnicas de bloqueos regionales.

1. Duración de la intervención: Variable cuantitativa continua. Para su estudio se diferencia en cinco categorías que divide el tiempo de la intervención en los diferentes rangos; 1: 0-30 minutos; 2: 30-60 minutos; 3: 60-120 minutos; 4: 120-180 minutos; 5: > 180 minutos.
2. Tipo de cirugía: Variable cualitativa nominal politómica. Para estudiar esta variable se encuentran cuatro opciones de respuesta: Abdominal; Rectal; Ginecológica; Urológica.
3. Tipo de invasión: Variable cualitativa nominal dicotómica. Dicha variable se mide en función de tres posibles respuestas que clasifican la cirugía en: Laparoscópica; Abierta; Ninguna.
4. Tipo de litotomía: Variable cualitativa nominal dicotómica. Medida en: Estándar; Modificada.

En la litotomía estándar “el paciente está en decúbito supino con las piernas elevadas y sujetas en unos estribos a una altura variable según la naturaleza de la intervención. La angulación de las caderas con el tronco es de 90º y otros 90º la flexión de las rodillas, de manera que las piernas están en paralelo con la mesa. La angulación de las caderas y las rodillas puede variar dependiendo del campo quirúrgico que se necesite” (16). De ahí la posibilidad de adoptar una litotomía modificada.

1. Aplicación de trendelenburg: Variable cualitativa nominal dicotómica. Para estudiar esta variable se establecen dos opciones de respuesta: Sí; No.
2. Almohadillado de las zonas de presión: Variable cualitativa nominal dicotómica. Para estudiarla se establecen dos opciones de respuesta: Sí; No.
3. Protección del hueco poplíteo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Para estudiar dicha variable se establecen dos posibles opciones de respuesta: Sí; No.

• Postoperatorio inmediato.

1. Sensibilidad en la EID: Variable cualitativa nominal dicotómica. Para su estudio se establecen dos posibles opciones de respuesta: Sí; No.
2. Sensibilidad en la EII: Variable cualitativa nominal dicotómica. Para estudiar esta variable se establecen dos opciones de respuesta: Sí; No.
3. Hormigueo en miembros inferiores: Variable cualitativa nominal dicotómica. Para estudiar dicha variable se establecen dos posibles opciones de respuesta: Sí; No.
4. Dolor en miembros inferiores: Variable cualitativa nominal dicotómica. Para estudiarla se establecen dos opciones de respuesta: Sí; No.
5. Movilidad en la EID: Variable cualitativa nominal dicotómica. Para su estudio se establecen dos posibles opciones de respuesta: Sí; No.
6. Movilidad en la EII: Variable cualitativa nominal dicotómica. Para estudiar dicha variable se establecen dos posibles opciones de respuesta: Sí; No.
7. Dificultad de movimiento de miembros inferiores: Variable cualitativa nominal dicotómica. Para estudiarla se establecen dos opciones de respuesta: Sí; No.
8. Extremidad en la que ha tenido dificultad de movimiento: Variable cualitativa nominal dicotómica. Las posibles opciones de respuesta que se establecen para estudiar esta variable son dos: Derecha e Izquierda.

En la parte del cuestionario de valoración sensitiva y motora del postoperatorio, con el que se evalúa a los participantes del estudio; se duplica la información, valorando por separado las distintas variables en relación con el postoperatorio inmediato y el postoperatorio tardío.

RESULTADOS

En el estudio fueron incluidos 15 pacientes; de los cuales 11 (73,3%) eran mujeres y 4 (26,6%) varones, con un rango de edad de 39 a 69 años. De la muestra estudiada 5 pacientes (33,3%) sufrían obesidad y únicamente uno tenía extrema delgadez. Todas las intervenciones fueron llevadas a cabo mediante una anestesia balanceada, es decir combinando tanto agentes inhalatorios como intravenosos para mantener la anestesia general.

Con respecto a los resultados en relación con el tiempo de duración de la cirugía, existe una variedad lógica en función del tipo de intervención realizada. Las técnicas quirúrgicas más prolongadas en el tiempo fueron las prostatectomías, la colectomía subtotal, la duodenopancreatectomía por laparoscopia, la amputación de recto y la histerectomía + doble anexectomía, teniendo una duración mayor de 180 minutos.

La diferencia de prevalencia de un tipo de litotomía u otro es insignificante, puesto que 7 cirugías (46,6%) se realizaron en litotomía estándar y 8 (53,3%) en litotomía modificada. Un 40% de los pacientes no ha tenido ningún hallazgo de interés observable en la encuesta de valoración postoperatoria, que valoraba tanto la rama sensitiva como la motora. Del 60% restante de la población de estudio, existen ciertas alteraciones, pero ninguna de importancia alarmante. De ese 40% de pacientes sin incidencias, todos a excepción de uno, fueron sometidos a cirugías de menos de 60 minutos.

La excepción, fue la histerectomía + doble anexectomía, que tuvo una duración mayor de 180 minutos, es importante saber que en dicha intervención se aplicó correctamente el almohadillado en las zonas de presión y se protegió el hueco poplíteo.

En referencia al porcentaje de pacientes en los que sí se han encontrado alteraciones, los resultados más interesantes se encuentran en la valoración sensitiva. La mayoría de las pacientes tuvieron sensibilidad en ambas extremidades inferiores tanto en el postoperatorio inmediato (PI) como en el postoperatorio tardío (PT). La aparición de hormigueo en el PI se apareció en 6 de 9 pacientes, sin embargo, en el PT únicamente apareció en 2 pacientes. Se observa que en todos los casos que refirieron sensación de hormigueo en el PI, las intervenciones tuvieron una duración mayor de 180 minutos.

La valoración del dolor ha demostrado que la muestra de pacientes utilizada no tiene dolor en las EEII, sino en la región lumbar y cervical. Apareció un caso de dolor tipo ciática en el PI que desapareció en el PT, y otro caso de dolor en tobillo izquierdo tanto en el PI como en el PT, que sería interesante para abrir una nueva línea de investigación.

Observando el tipo de litotomía que adoptaron los pacientes que refirieron dolor, aparecen ambas posiciones por igual, tanto la litotomía estándar como la modificada. Por último, en relación con la valoración motora, todos los pacientes a excepción de uno (93,3%), pudieron movilizar ambas extremidades en el PI y por tanto también en el tardío. Y con respecto a la dificultad de movimiento de los miembros inferiores sólo se registraron 2 casos (13,3%) en el PI, y ninguno en el PT.

CONCLUSIONES

Cualquier posición quirúrgica puede acarrear una serie de consecuencias negativas, entre las que destacan las de nivel cardiovascular, respiratorio y neurológico. Pero a la hora de la cirugía se requiere la acomodación del enfermo, siempre, por supuesto, teniendo en cuenta la zona donde se va a acceder.

Por lo tanto, el conocimiento anatómico, fisiológico y fisiopatológico del sistema nervioso, así como la correcta colocación del paciente en la mesa de quirófano, contribuyen a la prevención de complicaciones y lesiones neurológicas durante el periodo perioperatorio.

Durante la posición de litotomía, los nervios que están comprometidos son el nervio ciático, el nervio ciático poplíteo externo, el nervio crural, el nervio safeno interno. Anestesistas, enfermeras de anestesia y cirujanos deben dirigir, cooperar y responsabilizarse de la posición quirúrgica de los pacientes, que debería registrarse en la hoja anestésica y operatoria para reducir implicaciones legales.

Por lo tanto, es fundamental que los profesionales de enfermería se conciencien de la verdadera importancia que conlleva la correcta colocación quirúrgica. No basta con el conocimiento teórico del procedimiento, sino de aplicarlo en la práctica diaria de nuestro trabajo. Para ello hay que tener en cuenta:

1. Favorecer la ventilación mecánica, evitando que los dispositivos aéreos y las tubuladuras provoquen daños al paciente, así como asegurar la permeabilidad de la vía aérea eliminando obstáculos que ejercen presión sobre el tórax.
2. La alineación corporal de cuello y columna, para evitar lesiones cervicales y contracturas musculares.
3. Evitar generar lesiones en la piel del tipo úlceras por presión, para ello tener especial atención en las prominencias óseas que deben ser acolchadas adecuadamente, sobre todo en las personas de bajo peso. Así como proteger los pliegues cutáneos de las personas obesas.
4. Evitar síndrome compresivo de plexos vasculares y nerviosos. Se ha de asegurar la sujeción del paciente sin ejercer una presión excesiva. La presión prolongada en el tiempo sobre nervios puede producir pérdida sensitiva o motora e incluso parálisis, por ello, todos los accesorios de sujeción y colocación deberán estar debidamente acolchados.

Mencionando en concreto la posición de litotomía, es fundamental saber que las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o perneras más gruesas, protegidas con almohadillado. En el momento que se coloca al paciente es importante que las piernas se eleven de forma simultánea con una leve rotación externa de las caderas.

Es saludable que los enfermeros sean consumidores de resultados de investigaciones y/o lleven a cabo estudios que respondan a todos aquellos problemas que surgen en el trabajo del día a día, buscando las distintas evidencias disponibles en la práctica clínica, lo que en mi opinión llevaría a la consolidación de la práctica basada en la evidencia.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

ANEXO 1: CUESTIONARIO.

VALORACIÓN NEUROLÓGICA DEL MIEMBRO INFERIOR:

Nº de paciente:

PREOPERATORIO:

1. Datos quirúrgicos:
   1. Edad: ___
   2. Sexo: MASCULINO FEMENINO
   3. Obesidad: SÍ NO
   4. Extrema delgadez: SÍ NO
   5. Intervención quirúrgica: _______________________

INTRAOPERATORIO:

1. Medicación intraoperatoria: TIVA BALANCEADA COMBINADA.
2. Duración de la intervención.
   1. 0-30 minutos.
   2. 30-60 minutos.
   3. 60-120 minutos.
   4. 120-180 minutos.
   5. >180 minutos.
3. Tipo de cirugía: ABDOMINAL RECTAL GINECOLÓGICA UROLÓGICA.
4. Técnica quirúrgica: LAPAROSCÓPICA ABIERTA NINGUNA.
5. Tipo de litotomía: ESTÁNDAR MODIFICADA.
6. Se aplica trendelenburg: SÍ NO
7. ¿Almohadillado de las zonas de presión? SÍ NO
8. ¿Protección del hueco poplíteo? SÍ NO

En el postoperatorio inmediato y a las 24 horas, se valorarán trastornos relacionados con la sensibilidad o movilidad. (percepción de variaciones de temperatura, percepción sensación dolorosa y alteraciones de la movilidad).