Tratamiento conservador del lipolinfedema. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
2. Ester Ibort Torres. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
3. Sandra Abadía Rosa. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
4. Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
5. Laura Gistaín Buil. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Fraga.
6. Sonia Clusa Barbastro. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.

 

RESUMEN

Objetivo. El propósito de este caso clínico es describir el abordaje de una paciente con lipolinfedema desde la entrevista, valoración inicial, objetivos, tratamiento y mejoría de sus síntomas.

Descripción del caso. Mujer de 42 años, derivada desde medicina vascular. Diagnosticada de lipedema en ambas extremidades inferiores y linfedema en extremidad inferior izquierda. Durante la entrevista y en la exploración la paciente refiere dolor en ambas piernas desde la adolescencia. En los dos últimos años ha comenzado a aumentar el edema a nivel de tobillo y pie izquierdo. El tratamiento de esta paciente se ha abordado desde un enfoque multidisciplinar: nutrición, drenaje linfático manual, presoterapia, compresión y ejercicio.

Resultados. La paciente fue tratada durante 6 meses por la nutricionista, 14 sesiones de drenaje linfático manual, vendaje, presoterapia, medias de compresión (a medida y de tejido plano) y ejercicio de fuerza 3 veces por semana. Durante el tratamiento refirió disminución importante del dolor de ambas piernas, así como mejoría en la circometría, especialmente en el miembro afectado de linfedema.

Conclusión. Una correcta valoración y un tratamiento multidisciplinar puede mejorar la circometría del linfedema y mejorar la calidad de vida de las pacientes con lipedema pese a ser una enfermedad crónica, disminuyendo de forma importante el dolor.

 

PALABRAS CLAVE

Lipedema, linfedema, lipolinfedema, tratamiento conservador.

 

ABSTRACT

Aim. The purpose of this clinical case is to describe the approach to a patient, from the interview, initial assessment, objectives, treatment, and improvement of her symptoms.

Description of the case. A 42-years-old woman, referred from vascular medicine. Diagnosed with lipedema in both lower extremities and lymphedema in the left lower extremity. During the interview and during the examination, the patient reported pain in both legs since adolescence. In the last two years, the edema at the level of the ankle and left foot has begun to increase. The treatment of this patient has been approached from a multidisciplinary approach: nutrition, manual lymphatic drainage, compression and exercise.

Results. The patient was treated for 6 months by the nutritionist, 14 manual lymphatic drainage sessions, lipolymphedema compression stockings (custom-made and flat tissue) and daily resistance exercise. During treatment, she reported a significant decrease in pain, as well as improvement in circometrics, especially in the limb affected by lymphedema.

Conclusion. Correct assessment and multidisciplinary treatment can improve lymphedema circometric and improve the quality of life of patients with lipedema despite being a chronic disease.

 

KEY WORDS

Lipedema, lymphedema, lipolymphedema, conservative treatment.

 

INTRODUCCIÓN

El lipedema se considera una enfermedad crónica y progresiva que afecta sobre todo a mujeres. Su característica principal es una distribución desproporcionada de la grasa corporal de las extremidades respecto del tronco, siempre de forma bilateral y simétrica, donde manos y pies no se encuentran afectados y que encontramos preferentemente en extremidades inferiores.

Se sabe que el lipedema empeora con el sobrepeso, pero se trata de entidades diferentes ya que encontramos numerosos pacientes con lipedema y normopeso. Suele manifestarse en los puntos críticos de cambios hormonales como son la pubertad, el embarazo o la menopausia.

Epidemiología:

Los datos epidemiológicos en la actualidad son insuficientes ya que los criterios diagnósticos no están estandarizados y las pruebas complementarias que se realizan son exclusivamente para descartar otros diagnósticos. Se estima que entre la población femenina que acude a consulta por edema de miembros inferiores se diagnostica entre un 10-15% de pacientes con lipedema. Podría ser un porcentaje mayor ya que se cree que hay muchas pacientes sin diagnosticar^1-3.

Teorías etiopatogénicas^4-9:

Las diferentes teorías etiopatogénicas que se plantean para el lipedema intentan explicar las características del depósito de grasa que afecta a las extremidades inferiores y a algunas manifestaciones clínicas asociadas como son el dolor y la fragilidad capilar.

Entre las diferentes teorías se encuentra la hipertrofia y/o hiperplasia adipocitaria (más probable la hiperplasia debido a que los depósitos de grasa de los miembros con lipedema apenas responden a dieta), mecanismos microcirculatorios linfáticos que estimulan la adipogénesis localizada en el lipedema, disfunción primaria de capilares sanguíneos y linfáticos, mecanismos de hipertrofia/hiperplasia grasa a la hipoxia, etc., aunque ninguna de estas teorías tiene suficiente evidencia científica hasta este momento.

Se habla del aumento de la percepción del dolor que se produce en el lipedema y que se ha atribuido al desarreglo de las fibras nerviosas sensoriales regionales por el proceso inflamatorio, pero no hay datos de peso que prueben un incremento valorable de los marcadores que promueven la inflamación en pacientes con lipedema.

No parece muy probable que la sensación de dolor se deba a la compresión mecánica por la expansión del tejido graso y el edema sobre las terminaciones nerviosas, ya que dicha situación no se produce en otros tipos de linfedema o lipohipertrofia.

Diagnóstico clínico del lipedema1^0-14:

• Durante la anamnesis y el examen físico encontraremos con frecuencia una predisposición genética, por lo que siempre preguntaremos ya que puede afectar a varias mujeres de la familia (hasta 60% de las pacientes tienen un familiar de primer grado con dicha afectación).

• Afecta casi de manera exclusiva al sexo femenino a partir de la pubertad.

• Desproporción entre la distribución de la grasa de los miembros respecto del cuerpo y que responde mínimamente a dieta y ejercicio.

• Afecta a los miembros de forma bilateral y simétrica.

• El principal signo es el incremento de los depósitos grasos a nivel de miembros inferiores sin afectar al pie, desapareciendo las concavidades existentes a los lados del tendón de Aquiles, adoptando una morfología típica que se denomina piernas en tubo de estufa, en columna egipcia o en pantalón bombacho. También es conocido como signo de la copa o signo de Cuff (el acumulo de grasa termina abruptamente por encima del tobillo).

• El Signo de Stemmer es negativo y fóvea mínima o ausente.

• Dolor y/o hipersensibilidad a la palpación y al contacto suave.

• Pesadez de miembros inferiores que aumenta con bipedestación prolongada, calor.

• Sensibilidad aumentada al frío.

• Es frecuente la aparición de hematomas ante mínimos traumatismos.

• Otros síntomas asociados pueden ser: disminución de la elasticidad de la piel y del tejido conectivo, alteraciones en el apoyo plantar, hiperlaxitud articular.

El lipedema deteriora la calidad de vida de las pacientes que lo sufren. Hace que dichas mujeres se sometan a estrictas dietas y periodos de ejercicio intenso sin que haya resultado, lo que provoca afectación psicológica de la paciente disminuyendo su autoestima¹⁵.

Clasificación del lipedema¹⁶:

Actualmente no existe una adecuada clasificación que incluya criterios clínicos que puedan ser cuantificados y permitan un análisis objetivo de los resultados terapéuticos ni existe ninguna aceptada universalmente, aunque podemos encontrarnos con diferentes clasificaciones como: clasificación de Fonder, clasificación de Schmeller & Meier-Vollearth o clasificación de Schingale entre otras.

Etapas de la enfermedad:

• Estadio I: edema reversible, pequeños nódulos.

• Estadio II: edema reversible o irreversible, nódulos del tamaño de una nuez.

• Estadio III: depósitos de grasa desfigurantes, cambios macronodulares, con linfedema acompañante, signo de Stemmer potencialmente positivo.

Marschall y Schwahn-Schreiber proponen una clasificación según la gravedad del lipedema con criterios ecográficos. Dicha clasificación aporta datos objetivos que sumados a la anamnesis e historia clínica permite precisar la gravedad de dicho lipedema:

• Lipedema leve: 12-15 mm.

• Lipedema moderado: 15-20 mm.

• Lipedema severo: >20mm.

• Lipedema grave: >30mm.

Tratamiento^17-21:

Dentro del tratamiento de fisioterapia encontramos como tratamiento de elección la terapia descongestiva compleja. Muy útil para mejorar el dolor producido por el lipedema.

Drenaje linfático manual (DLM): es un tipo de masaje muy específico, diseñado para mejorar el drenaje fisiológico, estimulando la actividad de los vasos linfáticos y de esta forma eliminar el exceso de líquido y macromoléculas del tejido.

Otros efectos que se le pueden atribuir al DLM son la reducción del dolor y de la inflamación. El DLM disminuye el dolor gracias a sus maniobras, que ejercen una presión suave y lenta, activando las neuronas inhibitorias del dolor. Además, posee una función de regulación del Sistema Nervioso Autónomo, generando una disminución de la actividad del Sistema Nervioso Simpático y aumentando en consecuencia el Parasimpático.

El vendaje compresivo (vendaje multicapa): no tiene utilidad en el lipedema salvo que encontremos un componente linfático.

Presoterapia neumática intermitente: actúa a nivel venoso y del compartimento intersticial favoreciendo el retorno venoso y el drenaje de líquidos. No drena las proteínas acumuladas en el intersticio ni se ha demostrado ningún efecto sobre la grasa, por lo que no tendrá ningún efecto en la paciente con lipedema salvo que se asocia a edema linfático o venoso. En la mayoría de los casos mejora la percepción del dolor.

La terapia de compresión: resulta útil para reducir el dolor cuando se utilizan las prendas adecuadas y se usan de forma correcta. En la práctica, la acción compresión/contención es inseparable.

Las indicaciones de la terapia compresiva en el lipedema son:

• Reducir el dolor.

• Mejorar el confort.

• Contener el posible edema asociado.

El tejido de elección suele ser el tejido plano ya que se tricota y cose con una costura plana que permite la adaptación a grandes deformidades.

Alimentación y ejercicio físico: las pacientes con lipedema que se mantienen en normopeso, tienen una alimentación saludable y que realizan habitualmente actividad física presentan menos sintomatología, mejor capacidad funcional y menos complicaciones que las que no lo hacen.

 

LINFEDEMA:

El linfedema es una enfermedad crónica que provoca un aumento de volumen de una o varias partes del cuerpo (generalmente en las extremidades) debido a un fallo del sistema linfático que provoca un acúmulo de líquido tisular rico en proteínas entre la piel y el plano muscular.

Podemos encontrar dos tipos de linfedema: el linfedema primario (puede ser debido a una hipogenesia, una hipoplasia o una incontinencia valvular) y el linfedema secundario (en occidente la causa más frecuente son las afecciones tumorales que afectan a cadenas ganglionares o intervenciones quirúrgicas de los mismos).

Clasificación^22-24:

Según la International Society of lymphology, el linfedema se puede clasificar en 4 estadios:

• Estadio 0: estadio latente o situación subclínica. Los pacientes no presentan síntomas a pesar del trastorno linfático. Algunos pueden tener pesadez en el miembro. Este estadio puede existir durante meses o años antes de que se declare el linfedema.
• Estadio I: se caracteriza por acúmulo de líquido que tienen un contenido relativamente superior de proteínas si lo comparamos con el edema venoso y que desaparece con 24 horas de reposo del miembro en elevación. Presente el signo de la fóvea (signo de Godet).
• Estadio II: el edema ya no desaparece con la elevación del miembro y los cambios del tejido pueden hacer que la fibrosis se instaure progresivamente, lo que hace que el signo de la fóvea sea negativo.
• Estadio III: el signo de la fóvea está siempre ausente. Los cambios tróficos son más evidentes con depósitos de grasa, cambios tróficos de la piel y pliegues cutáneos más marcados.

Dentro de cada estadio, la SEVERIDAD puede definirse basándose en criterios de diferencias de volumen en tres grados:

• LEVE: menos del 20% de aumento.
• MODERADA: 20-40% de aumento.
• SEVERA: más del 40% de aumento.

La American Physical Therapy Association (APTA) usa la circunferencia como medida antropométrica para clasificar el linfedema comparando entre el lado no afecto y el miembro afecto:

• LEVE: menos de 3 cm de diferencia.
• MODERADO: entre 3-5 cm de diferencia.
• SEVERO: más de 5 cm de diferencia.

Tratamiento^25-30:

El tratamiento de elección será la terapia descongestiva compleja (drenaje linfático manual, presoterapia, vendaje multicapa y ejercicio, además de cuidado de la piel).

LIPOLINFEDEMA:

El término lipolinfedema, se emplea para definir la asociación entre linfedema y lipedema, aunque no está clara que esta asociación constituya una entidad clínica ni un cuadro evolutivo del lipedema, ni que tampoco el linfedema sea primario o secundario.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 42 años que acude a nuestra consulta de fisioterapia derivada de medicina vascular. Diagnosticada de lipedema en ambas extremidades inferiores y linfedema en extremidad inferior izquierda, con edema en pie y tobillo.

La paciente refiere dolor constante en ambas extremidades inferiores que empeora con el calor o la bipedestación.

 

ENTREVISTA Y VALORACIÓN

Tras la explicación de nuestra paciente sobre el problema que presenta y por el que acude a nuestra consulta se realiza la entrevista clínica.

Entre los antecedentes personales se encuentran dos cirugías, una apendicectomía laparoscópica hace 5 años y un aumento de pecho hace 2 años. Paciente con normopeso, de complexión delgada que realiza ejercicio de forma esporádica. No tiene hijos (tuvo un aborto espontaneo hace 5 años).

Durante la entrevista y en la exploración la paciente refiere dolor y pesadez en ambas piernas desde la adolescencia, con dolor al mínimo contacto, sobre todo en cara interna de ambas rodillas. Presenta hematomas en ambas piernas. Al preguntarle por ellos, explica que siempre lleva algún hematoma y que no es consciente de darse ningún golpe.

Comenta que siempre ha tenido complejo por sus tobillos. Observamos el pie derecho muy delgado, y el tobillo y la pierna con la típica forma en pantalón bombacho. Signo de Stemmer negativo y mínima fóvea.

En los dos últimos años (hasta hace dos años las piernas presentaban los mismos signos y síntomas descritos para la pierna derecha) ha comenzado a aumentar el edema a nivel de tobillo y pie izquierdo. Dicha extremidad oscila en volumen a lo largo del día, pero no desaparece completamente el edema durante el decúbito ni con la elevación.

Explica que su madre y su abuela tenían la misma forma de las piernas que ella. Su madre también presenta dolor, hace muchos años que usa medias de compresión por problemas vasculares sin encontrar mejoría.

Se realiza la circometría en ambas piernas midiendo desde la raíz de los dedos hasta la ingle, marcando cada 5 centímetros y teniendo como referencia los relieves óseos. Se observa diferencia entre un muslo y otro, en algunas zonas de 1cm o 1,5cm aparentemente debido a la diferencia de masa muscular que existe entre un cuádriceps y el otro. Sin embargo, si se encuentra una diferencia más notable en la toma de medidas del dorso del pie, tobillo y pierna de entre 2,5 y 4 centímetros.

Se pasan cuestionarios de calidad de vida como el cuestionario de Salud SF-36 (versión 2) y tablas de dolor como la EVA o el cuestionario DN4.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de esta paciente se ha abordado desde un enfoque multidisciplinar: nutrición, fisioterapia (terapia descongestiva compleja) y ejercicio.

Respecto a la alimentación, la nutricionista recomienda una dieta antiinflamatoria especialmente diseñada para su lipolinfedema y los diversos problemas digestivos que presentaba la paciente (estreñimiento, gases, hinchazón y dolor abdominal) basada principalmente en incorporar vegetales y proteína en cada comida, evitar gluten y lácteos además de suprimir totalmente de su dieta alimentos procesados, azúcar y cualquier edulcorante añadido.

El médico vascular recomienda el uso de medias de tejido plano a medida. Desde el servicio de fisioterapia realizamos 14 sesiones de drenaje linfático manual, presoterapia, vendaje multicapa y programamos una serie de ejercicios que realizaba la paciente con el vendaje colocado para disminuir lo máximo posible el volumen de las extremidades antes de tomar las medidas para la realización de las prendas a medida. Estas sesiones se realizan de lunes a viernes en consulta (un total de 10 sesiones). El fin de semana se enseñó a la paciente a vendarse y realizó los mismos ejercicios en domicilio.

En cada sesión se realizaron diversos ejercicios:

• Bicicleta estática.
• Sentadillas.
• Ejercicios concéntricos de tríceps sural.

Tras 10 sesiones de fisioterapia intensiva, se tomaron las medidas para la realización de las medias. En el tiempo que la paciente esperó para la entrega de sus prendas a medida se realizaron dos sesiones de fisioterapia por semana en consulta. El resto de los días la paciente realizó los ejercicios en domicilio con el vendaje multicapa.

Una vez la paciente recibió las medias, se continuó con ejercicio de fuerza 3 veces por semana, un día a la semana bicicleta estática y otro día caminar una hora a paso rápido. El ejercicio se realizó con las medias puestas, las cuales se colocaron al levantarse por la mañana y se quitaron para dormir.

 

RESULTADOS

Tras las 10 sesiones de terapia descongestiva compleja se tomaron medidas. La circometría evidenció una disminución importante en pierna, tobillo y pie izquierdo.

Antes del tratamiento se encontraba una diferencia entre 2,5 – 4 cm más en la pierna-pie izquierdo respecto a la pierna derecha.

Tras el tratamiento de terapia descongestiva compleja la diferencia en la circometría de una pierna respecto a la otra había disminuido, pasando a ser de 1,5 cm en algunas zonas y a equipararse a la otra extremidad en otras zonas.

Tras los 6 meses de cambio de hábitos alimenticios, de ejercicio y de uso de las medias de compresión de tejido plano desaparecieron los problemas digestivos, aumentó la masa muscular y disminuyó el edema. Además, la paciente encontró gran mejoría respecto al dolor que presentaba en ambas extremidades.

 

CONCLUSIONES

La fisioterapia es esencial en el tratamiento del lipolinfedema. El lipolinfedema es una enfermedad crónica, pero con un tratamiento adecuado puede mejorar su sintomatología. La terapia descongestiva compleja ofrece buenos resultados, disminuyendo el volumen de la extremidad con linfedema y el dolor en el caso del lipedema.

Unos buenos hábitos de nutrición, ejercicio y compresión a medida ayudan al mantenimiento y control de dicha patología.

 

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