Tratamiento de heridas cavitadas post-cirugia cardiaca.

6 diciembre 2023

AUTORES

  1. Adrián Manteiga Pablo. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Natalia Becerril Ramírez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Marta Biota Pérez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Amparo Altarejos Salido. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  5. Noelia Andrés Castel. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Adrián Muñoz Ruíz. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El texto describe el caso de un varón de 65 años con antecedentes de hipertensión y diabetes mellitus tipo II, diagnosticado en agosto de 2022 con enfermedad de tres vasos. Se sometió a una cirugía de doble bypass coronario el 22/09/2022, con tres bypass aortocoronarios. El postoperatorio fue sin complicaciones, pero el 8/10/2022 presentó dolor, enrojecimiento y supuración en la herida esternal. Se confirmó una infección por Staphylococcus aureus el 10/10/2022, y el paciente fue ingresado para desbridar la herida y recibir tratamiento antibiótico.

 

PALABRAS CLAVE

Postoperatorio, herida esternal, complicaciones, infección, cirugía cardiaca.

 

ABSTRACT

This text outlines the case of a 65-year-old male with a history of hypertension and insulin-dependent type II diabetes, diagnosed in August 2022 with three-vessel disease. He underwent double coronary bypass surgery on 22/09/2022, involving three aortocoronary bypasses. The postoperative period was uneventful, but on 8/10/2022, he presented with pain, redness, and suppuration at the sternal wound. A Staphylococcus aureus infection was confirmed on 10/10/2022, leading to the patient’s admission for wound debridement and initiation of parenteral antibiotic therapy.

 

KEY WORDS

Sternal wound, postoperative, complications, infection, cardiac surgery.

 

INTRODUCCIÓN

Una dehiscencia es producida cuando una herida quirúrgica fracasa y los bordes de ésta se abren debido a intolerancia a la sutura, infección de la herida o traumatismo (reanimación cardiopulmonar). El nivel de gravedad vendrá determinado por la profundidad de la herida, que puede ser superficial, si sólo afecta a los tejidos blandos o profunda, si afecta a músculos y al propio hueso. Esta dificultad de cicatrización de la herida esternal alarga el tiempo de estancia del paciente una media de 31 días aumentando el costo sanitario, se deteriora la autoimagen del paciente e implica a la familia1-5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 65 años de edad, diagnosticado de enfermedad de tres vasos en agosto de 2022, El paciente presentaba como antecedentes patológicos hipertensión, diabetes mellitus tipo II insulinodependiente desde los 52 años de edad. No tenía hábitos tóxicos, dislipemia, ni afecciones pulmonares asociadas. Ingresó en la Unidad de Cirugía Cardíaca para ser intervenido de doble bypass coronario. El día 22/09/2022 fue intervenido bajo circulación extracorpórea y se le realizaron 3 bypass aortocoronarios; el postoperatorio transcurrió sin ninguna complicación y fue dado de alta el día 29/09/2022. Posteriormente, el día 8/10/2022 acudió a la consulta de cirugía cardíaca con dolor, enrojecimiento y supuración de la herida esternal. Se recogió una muestra de exudado para cultivo y se citó al paciente el día 10/10/2022. Durante esas 48 horas las curas se las realizaba el propio paciente en su domicilio, mediante limpieza diaria de la herida con suero y gasas estériles.

El día 10/10/2022 se confirmó la infección de la herida quirúrgica por un Staphylococcus aureus. El paciente ingresó en la planta de cirugía cardiaca para desbridar la herida esternal e iniciar el tratamiento antibiótico por vía parenteral.

 

VALORACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

A continuación, se expone la valoración, incluyendo los diagnósticos de enfermería más relevantes detectados en cada necesidad al ingreso en la unidad, junto con la valoración continuada durante los 21 días que permaneció ingresado.

Valoración de la situación del paciente:

Problemas físicos:

  • Herida torácica abierta profunda e infectada (Staphilococcus aureus). herida que presentaba una pérdida importante de tejido graso y muscular muy exudativa y dolorosa. En la herida se podía observar una placa necrótica alrededor del esternón.
  • Paciente inapetente y con malos hábitos alimentarios (abuso de alimentos ricos en glúcidos y dieta pobre en proteínas de origen animal).
  • Ausencia de dentición, apenas tenía piezas dentales y no disponía de prótesis dental.
  • Descompensación de la diabetes mellitus tipo II con glucemias basales de 200-260 mg/dl.

 

Problemas psicosociales.

  • Paciente escasamente comunicativo con el equipo asistencial, con su familia.
  • Perturbación de la autoimagen.
  • Desinterés y poca predisposición para cambiar conductas y hábitos higiénico-alimentarios. 8. Ausencia de actividades recreativas.

 

Planificación de los cuidados:

Una vez valoradas las necesidades desde la perspectiva del modelo de V. Henderson, se identificaron los diagnósticos de enfermería siguientes.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA6

1. Déficit nutricional relacionado con alimentación inadecuada.

2. Rol interdependiente: hiperglucemias relacionadas con descompensación metabólica secundaria a proceso infeccioso

3. Dificultad para dormir relacionada con dolor en herida esternal, manifestado verbalmente por el paciente:

5. Alteración de la integridad de la piel relacionada con la infección sobre la sutura quirúrgica.

7. Dolor agudo relacionado con la herida esternal.

8. Perturbación de la autoimagen relacionada con la herida esternal.

9. Déficit de aprendizaje sobre su patología diabética relacionado con falta de motivación manifestado por desinterés, mal control diabético, mal control insulínico.

 

EVOLUCIÓN DE LA HERIDA

En su estadio inicial, día 15/10/2022, nos encontramos ante una herida esternal profunda e infectada, cavitada, tejido necrótico.

A partir de ese instante se iniciaron las curas con el apósito de hidrofibra y con desbridamiento enzimático. Cada 3 días se procedía a controlar la extensión total de la herida.

La herida evolucionó positivamente. A partir de la segunda semana se confirmó microbiológicamente que ya no estaba infectada, como demostró un cultivo de exudado esternal negativo para gérmenes.

 

Resultados obtenidos:

Con relación a los cambios de apósito, cabe destacar que se realizaron una vez al día y el tiempo empleado para la cura fue de 10 minutos. Respetaba el tejido de granulación sin producir traumatismos al retirarlo, conservando además la estructura ósea intacta sin ablandar ni macerarla. Evolución y resultados de los cuidados de enfermería

Durante los días que el paciente permaneció ingresado, se consiguió mejorar los problemas de salud que presentaba. Al alta el paciente había recobrado su mismo aspecto físico se recobró la normalidad glucémica, suspendiendo la pauta de insulina rápida y controlando al paciente con insulina NPH en el desayuno y a las 24 h. Con todo ello, el paciente recuperó su autonomía; ya no precisaba ayuda ni para levantarse ni para caminar. El dolor había desaparecido por completo y sólo se le dejó una pauta analgésica por vía oral por si la precisara. El paciente mejoró en su estado de ánimo

Finalizado el ingreso hospitalario, el paciente debía acudir al dispensario de Cirugía Cardíaca cada 7 días para el control de la herida y de las curas.

 

CONCLUSIÓN

Se producen complicaciones de las heridas esternales tras cirugía cardíaca en el 0,4 al 8% de los pacientes. En la actualidad, las curas más utilizadas en este tipo de heridas se basan en proporcionar un medio altamente osmolar. Estas sustancias tienen gran poder desbridamiento del tejido necrótico, inhiben el crecimiento de los agentes patógenos y poseen una excepcional tolerancia. Hay diversos estudios clínicos sobre el comportamiento del apósito de hidrofibra de hidrocoloide en el tratamiento de las heridas quirúrgicas agudas. En la revisión bibliográfica, hemos podido verificar que en diferentes estudios clínicos este apósito favorece de igual forma el proceso de cicatrización de otro tipo de lesiones: vasculares, por presión, heridas inguinales, heridas cancerosas, heridas perianales, y otras.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gardlund B, Bitkover CY, Vaage J. Postoperative mediastinitis in cardiac surgery – microbiology and pathogenesis. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21:825–830.
  2. Friberg O, Svedjeholm R, Kallman J, et al. Incidence, microbiological findings, and clinical presentation of sternal wound infections after cardiac surgery with and without local gentamicin prophylaxis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007;26:91–97.
  3. Widerstrom M, Wistrom J, Sjostedt A, et al. Coagulase-negative staphylococci: update on the molecular epidemiology and clinical presentation, with a focus on Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus saprophyticus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31:7–20.
  4. Ridderstolpe L, Gill H, Granfeldt H, et al. Superficial and deep sternal wound complications: incidence, risk factors and mortality. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20:1168–1175.
  5. Kajimoto K, Yamamoto T, Amano A. Coronary artery bypass revascularization using bilateral internal thoracic arteries in diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2015;99:1097–1104.
  6. NANDA International. Nursing Diagnosis. Definition and classification 2015-2017. 10th. Wiley Blackwell; 2015.

 

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