Tratamiento de las úlceras venosas en atención primaria. Artículo monográfico

 

AUTOR

1. Andrés Pardos Camacho. Enfermero. Centro de Salud de Alcañiz. Teruel. España.

 

RESUMEN

Las úlceras venosas son unas de las heridas crónicas más habituales en las consultas de atención primaria, afectan significativamente a la calidad de vida de los pacientes y generan una carga importante en el sistema de salud.

El manejo integral de estas lesiones requiere una evaluación minuciosa que incluya la identificación de factores de riesgo como insuficiencia venosa, obesidad, sedentarismo y antecedentes de trombosis. La terapia de primera línea consiste en la aplicación de sistemas de compresión graduada, que son fundamentales para reducir la hipertensión venosa, mejorar el retorno venoso y facilitar la cicatrización. La compresión puede realizarse mediante vendajes elásticos, inelásticos, medias compresivas o sistemas de compresión con velcros, siempre ajustados a las características del paciente y a la fase de la herida. Es importante que la compresión sea adecuada en presión y en técnica para evitar complicaciones y garantizar su efectividad.

El cuidado de la herida incluye el control del exudado, la protección de la piel perilesional y la prevención de infecciones mediante controles periódicos. La selección del apósito dependerá del nivel de exudado y de la presencia de necrosis o infección. La movilización temprana, la elevación de las extremidades y la reducción de la inflamación contribuyen a mejorar la circulación venosa y acelerar la cicatrización.

La educación del paciente es esencial; debe entender la importancia del uso correcto de las medias o vendajes compresivos, el cuidado de la herida y la adherencia al tratamiento. También son importantes la enseñanza de medidas higiénico-dietéticas como evitar periodos prolongados de sedestación/ bipedestación, realizar ejercicio regularmente y mantener las piernas elevadas en los periodos de descanso. La supervisión periódica permite ajustar las terapias y detectar complicaciones a tiempo. La coordinación con especialistas en dermatología y cirugía vascular puede ser necesaria en casos complejos o cuando no hay respuesta adecuada al tratamiento conservador.

La capacitación del personal sanitario y la implementación de protocolos estandarizados en atención primaria son estrategias clave para optimizar el manejo de estas lesiones.

PALABRAS CLAVE

Úlcera varicosa, vendajes de compresión, medias de compresión, insuficiencia venosa.

ABSTRACT

Venous ulcers are among the most common chronic wounds encountered in primary care, significantly affecting patients’ quality of life and placing a substantial burden on the healthcare system.

Comprehensive management of these lesions requires a thorough evaluation that includes identifying risk factors such as venous insufficiency, obesity, sedentary lifestyle, and history of thrombosis. First line therapy involves the application of graduated compression systems, which are essential for reducing venous hypertension, improving venous return, and facilitating healing. Compression can be achieved through elastic or inelastic bandages, compression stockings, or velcro compression systems, always tailored to the patient’s characteristics and the wound’s phase. It is important that compression is applied with appropriate pressure and technique to prevent complications and ensure effectiveness.

Wound care includes managing exudate, protecting the perilesional skin, and preventing infections through regular monitoring. The choice of dressing depends on the level of exudate and the presence of necrosis or infection. Early mobilization, limb elevation, and reduction of inflammation help improve venous circulation and accelerate healing.

Patient education is essential; patients must understand the importance of correct use of compression stockings or bandages, wound care, and treatment adherence. Teaching hygienic and dietary measures such as avoiding prolonged periods of sitting or standing, exercising regularly, and keeping legs elevated during rest is also important. Periodic supervision allows for therapy adjustments and early detection of complications. Collaboration with dermatologists and vascular surgeons may be necessary in complex cases or when there is an inadequate response to conservative treatment.

Training healthcare personnel and implementing standardized protocols in primary care are key strategies to optimize the management of these lesions and reduce the healthcare burden.

KEY WORDS

Varicose ulcer, compression bandages, stockings compression, venous insufficiency.

DESARROLLO DEL TEMA

Las úlceras venosas constituyen una de las principales causas de heridas crónicas en la población adulta, representando aproximadamente el 70% de las heridas en extremidades inferiores y afectando a un porcentaje significativo de pacientes mayores de 60 años. La prevalencia de estas lesiones varía según la población y los factores de riesgo asociados, alcanzando tasas de hasta el 3% en adultos mayores, y su incidencia aumenta en presencia de insuficiencia venosa crónica, obesidad, sedentarismo y antecedentes de trombosis venosa profunda. Las úlceras venosas no solo implican un impacto en la calidad de vida de los pacientes, sino también una considerable carga económica para los sistemas de salud.

Desde el punto de vista fisiopatológico, estas úlceras se desarrollan como consecuencia de una insuficiencia venosa crónica que conduce a un aumento de la presión venosa en las extremidades inferiores. La disfunción valvular, la alteración en la pared venosa y la insuficiente función muscular contribuyen a la hipertensión venosa, que provoca extravasación de líquidos, inflamación crónica, daño tisular y, eventualmente, la formación de úlceras. La persistencia de estos procesos genera un ciclo de inflamación, necrosis y dificultad para la cicatrización, que requiere un abordaje terapéutico complejo.

El tratamiento de las úlceras venosas en atención primaria se basa en estrategias que incluyen la compresión graduada, el cuidado adecuado de la herida, la movilización temprana y la educación del paciente. La compresión, considerada la piedra angular del manejo, ayuda a reducir la hipertensión venosa, mejorar el retorno sanguíneo y promover la cicatrización. La selección y aplicación correcta de apósitos, junto con la prevención de infecciones y la gestión de factores de riesgo, son esenciales para optimizar los resultados.

Los dos pilares fundamentales del tratamiento en las úlceras vasculares de etiología venosa son la modificación del estilo de vida y la corrección de la hipertensión venosa con medidas de compresión denominadas técnicamente terapia compresiva y consiste en aplicar compresión decreciente en la pierna desde el tobillo hasta la pantorrilla o incluso en zonas más proximales con objeto de mejorar el retorno venoso, reducir la hipertensión venosa y, en consecuencia disminuir o solucionar el edema. El tipo de cura local de la lesión y el uso de tratamiento farmacológico son medidas coadyuvantes a la compresión pero mucho menos importantes para conseguir el objetivo final de la cicatrización.

MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA:

El punto más básico en el manejo de las úlceras de etiología venosa, independientemente de la causa, es conseguir que el paciente adopte un estilo de vida que ayude en la consecución del objetivo de la cicatrización y la prevención de las recidivas adoptando los siguientes hábitos: evitar un ejercicio vigoroso, hacer actividad física moderada, elevar las piernas durante el reposo y evitar la obesidad. La dorsiflexión del tobillo y la deambulación contribuyen a mejorar la bomba muscular de la pierna y la elevación de las extremidades inferiores ayuda al retorno venoso disminuyendo el edema y mejorando la microcirculación y, en consecuencia, la oxigenación de la piel.

CURA LOCAL DE LA HERIDA:

Los diferentes procedimientos de curas, así como la elección del apósito adecuado siempre son secundarios a la aplicación de la terapia compresiva, que es la técnica que realmente ha demostrado que aumenta las tasas de curación en comparación con la no aplicación de compresión ¹ . Con todo, existen algunas recomendaciones generales para el manejo local de las heridas:

1. Retirar los vendajes con suavidad humedeciéndolos previamente si están adheridos a la lesión.
2. Intentar eliminar tejidos necróticos con desbridamiento cortante, autolítico o enzimático. La presencia de tejido desvitalizado aumenta el riesgo de infección de la úlcera y de sepsis, se reduce la tasa de curación y disminuye la eficacia de los tratamientos tópicos y de los antibióticos sistémicos. El desbridamiento del tejido necrótico y la fibrina ayuda en la formación de tejido de granulación y ayuda a la reepitelización.
3. Ante signos de infección recoger cultivo y utilizar antibiótico sistémico. También en caso de celulitis aguda. A nivel local aplicar apósito con propiedades bactericidas. El uso de antibióticos tópicos está desaconsejado ya que pueden favorecer la aparición de gérmenes resistentes e incrementan el riesgo de dermatitis de contacto. Las guías clínicas tampoco recomiendan usar antibióticos en caso de colonización bacteriana; la mayoría de las úlceras venosas están muy contaminadas con bacterias gram positivos y gram negativos. El uso rutinario de antibióticos en úlceras no complicadas no reduce la colonización bacteriana ni aumenta las tasas de curación, por el contrario, ayuda a que crezcan las resistencias antibióticas. El tratamiento antibiótico se debe reservar cuando aparezcan algunos de los siguientes signos o síntomas: Calor local, ensanchamiento del eritema periúlcera, linfangitis, crecimiento rápido del tamaño de la úlcera o fiebre.
4. Controlar el exudado con apósitos absorbentes como los alginatos.
5. Controlar la piel perilesional para evitar la maceración aplicando hidratación o cremas de óxido de zinc.
6. Cuando el lecho de la herida esté en fase de cicatrización disminuye la frecuencia de las curas.
7. En caso de eccemas amplios se pueden usar corticoides tópicos por un tiempo limitado.
8. El uso de antisépticos tópicos es controvertido porque tienen una toxicidad celular superior a su capacidad bactericida y pueden retrasar la cicatrización.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

La pentoxifilina ha demostrado cierto grado de efectividad como complemento del vendaje compresivo (puede aumentar la cicatrización en un 21 %) y también en pacientes en los que no es posible aplicarlo o que no aceptan la terapia compresiva ². Tiene un efecto hemorreológico que influye en la microcirculación y en la oxigenación de los tejidos isquémicos. Su mecanismo de acción no se conoce en profundidad, pero se cree que produce aumento de la deformidad eritrocitaria alterada, inhibe la agregación eritrocitaria y plaquetaria. Con ello favorece la perfusión microcirculatoria a través de una menor viscosidad de la sangre y de sus efectos antitrombóticos (disminuye los niveles de fibrinógeno). También posee actividad antiinflamatoria.

La dosis de pentoxifilina recomendable es de 400 mg/8h hasta conseguir la cicatrización de la úlcera o hasta un máximo de 6 meses. Los efectos adversos más frecuentes (70 %) son molestias gastrointestinales como náuseas, dispepsia o diarreas. Hay que tener precaución en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y en hepatopatía severa. Las contraindicaciones principales son insuficiencia cardiaca e infarto agudo de miocardio reciente.

Los flavonoides (fracción purificada y micronizada de los flavonoides -FPMF-) demostraron en un metanálisis del 2005, Smith³, que tienen actividad antiinflamatoria y pueden favorecer la cicatrización con una dosis de 500 mg/12h combinados con la terapia compresiva. Sin embargo, en una revisión de la Cochrane que analizó varios estudios en 2013 sobre los efectos clínicos de los flavonoides se detectaron algunos sesgos de procedimiento y concluyó que los resultados deberían ser interpretados con cautela⁴.

Otros fármacos como el ácido acetilsalicílico 300 mg/día, el mesoglicano o la sulodexida no han demostrado evidencia suficiente para ser recomendado su uso en el tratamiento de las úlceras venosas.

 

TERAPIA COMPRESIVA:

La terapia compresiva es el método más eficaz tanto para el tratamiento de las úlceras como para la prevención de las recidivas. La compresión actúa directamente disminuyendo la hipertensión venosa y produce múltiples efectos positivos que favorecen la cicatrización de la úlcera:

• Reduce el edema al disminuir la filtración capilar y aumentar la reabsorción.
• Mejora el drenaje linfático.
• Disminuye el componente inflamatorio reduciendo la liberación de sustancias proinflamatorias como citoquinas o radicales libres y potenciando la secreción de mediadores antiinflamatorios.
• Influye mejorando el remodelado de tejidos adyacentes a la lesión.
• Optimización del sistema venoso; más flujo sanguíneo venoso y menos acumulación venosa.
• Tiene un impacto positivo sobre el flujo arterial.
• Potencia el efecto de la bomba muscular de la pantorrilla y el pie.

 

Existe una gran variabilidad en las restricciones del tratamiento compresivo según las guías clínicas⁵, pero todas ellas coinciden en 2 contraindicaciones absolutas; la enfermedad arterial periférica en grado de isquemia crítica (índice tobillo-brazo menor de 0.5) y la insuficiencia cardiaca descompensada (la compresión aumenta la precarga). Por ello, antes de aplicar la terapia compresiva es imprescindible la palpación de los pulsos pedio y tibial posterior. Si son palpables es suficiente para descartar la isquemia arterial. Si no se consiguen palpar es necesario medir el índice tobillo-brazo (ITB).

Con ITB 0.6 – 0.9, a pesar de existir arteriopatía periférica estaría indicada una compresión con presiones bajas (menores de 30 mmHg), siempre con valoración previa de cirujano vascular. En caso de calcificación (ITB mayor de 1.3) puede haber arteriopatía camuflada y también será necesaria la valoración por especialista.

En ausencia de enfermedad arterial periférica lo recomendable es aplicar una presión fuerte en el tobillo (> 30 – 40 mmHg). No obstante, la presión ejercida es diferente en cada punto de la extremidad y depende de varios factores que están relacionados mediante la Ley de Laplace; La presión bajo el vendaje en un determinado punto es mayor cuanta mayor fuerza se aplique el vendaje durante su colocación, cuanto mayor sea el número de capas, cuanto menor sea el diámetro de la pierna en ese punto y cuanto menor sea la anchura de la venda. Por ello, para aplicar la técnica correctamente es necesario colocar almohadillado debajo de la venda compresora para conseguir algunos objetivos importantes:

• Homogeneizar los perímetros de la extremidad en pacientes con alteraciones en su morfología.
• Proteger las prominencias óseas como los maléolos, la zona del tendón de Aquiles y la línea pretibial que son lugares más sensibles para sufrir daños en la piel por hiperpresión del vendaje.
• Elevar la presión retromaleolar en úlceras localizadas detrás del maléolo para vencer el efecto de hipopresión al tratarse de una zona cóncava.
• Prevenir la congestión venosa (coloración eritemato- purpúrica) por exceso de presión sobre la microcirculación y el sistema venoso superficial⁶.

 

El profesional debe conocer los principios del tratamiento compresivo y su técnica de aplicación. La terapia compresiva debe ser aplicada por personal correctamente formado y siempre siguiendo las instrucciones del fabricante. Para decidir el tipo de compresión a aplicar y que ésta sea aceptada por el paciente, hay que tener en cuenta:

• Preferencias del paciente, estilo de vida, actividad.
• Frecuencia de aplicación.
• Medida y forma de la pierna.
• Adaptación adecuada del calzado.
• La elección de la terapia compresiva dependerá si el paciente se moviliza o no.
• La compresión aplicada debe ser la máxima que el individuo pueda tolerar.
• Según el tipo de terapia compresiva que se quiera aplicar, se seleccionará la talla adecuada para cada extremidad y deberá medirse el perímetro del tobillo, el gemelo y debajo de la rodilla.

 

Educar a los pacientes y a los cuidadores informándoles de que si observan un cambio de color en los dedos de los pies (blancos, morados, etc.), pérdida de movimiento y/o aumento del dolor en una extremidad, deben retirar la terapia compresiva y consultar con su enfermero/a o con el equipo de atención primaria. La primera vez que se inicia la terapia compresiva, es recomendable valorar al paciente a las 24 – 48 horas, para descartar posibles complicaciones.

Las altas presiones pueden causar daño en la piel por exceso de presión, principalmente si se aplica en un contexto de insuficiencia arterial leve. En los pacientes diabéticos que no presenten contraindicación para aplicar terapia compresiva se puede aplicar una compresión graduada con precaución, ya que es importante tener en cuenta que la neuropatía sensitiva puede conllevar un riesgo adicional sobre la piel de estos pacientes. Cuando la úlcera esté cicatrizada hay que continuar aplicando algún tipo de compresión terapéutica, escogiendo la más indicada y con la máxima compresión graduada que el paciente tolere.

TIPOS DE SISTEMAS DE COMPRESIÓN:

A) Terapia compresiva inelástica:

Utiliza vendas de corto estiramiento o tracción corta (short – stretch). Son vendajes con alta rigidez que no se adaptan a los cambios en la circunferencia de la extremidad por lo que consiguen picos de presión cuando se activan las bombas musculares de la pantorrilla y el pie (presión de trabajo). Al actuar principalmente durante el ejercicio o la deambulación tienen presiones bajas durante el reposo por lo que resultan inadecuados para pacientes inmovilizados, aunque esa misma característica los hace más seguros cuando coexiste insuficiencia arterial leve si el individuo es capaz de hacer ejercicios de dorsiflexión con el pie.

Se pueden aplicar dos capas del mismo tipo de venda para aumentar la compresión.

Es necesario proteger las protuberancias óseas (maléolos y cresta tibial) así como la zona del tendón de Aquiles con almohadillado para evitar lesionar la piel con la presión.

Como no se adaptan a la reducción del edema, la presión se pierde rápidamente y requieren sustitución frecuente.

B) Terapia compresiva elástica:

Utiliza vendas elásticas de largo estiramiento o tracción larga (long – stretch). Tienen la capacidad de expandirse y contraerse para adaptarse a los cambios en el diámetro de la extremidad. Esto consigue que no existan diferencias entre la presión de reposo y la presión de trabajo por lo que están recomendados para pacientes inmovilizados. Su presión de trabajo es baja durante el ejercicio. Al ejercer presión alta durante el descanso son peor tolerados por el paciente, pero cómo se adaptan bien a los cambios de la circunferencia de las piernas mantienen la presión durante más tiempo y pueden demorar los cambios de venda incluso más de una semana.

C) Terapia compresiva multicomponente:

El vendaje está conformado por 2, 3 o 4 capas de vendas con diferentes propiedades elastoméricas. Suelen encontrarse en forma de kits. Las diferentes vendas pueden desarrollar funciones combinadas de almohadillado, compresión y fijación. Su objetivo es combinar las propiedades de las vendas elásticas, que proporcionan presión constante, con las de vendas inelásticas que proporcionan altas presiones en deambulación y bajas en reposo.

Las terapias compresivas con múltiples componentes que generan alta presión a nivel del tobillo son más efectivas que las de baja compresión ¹.

D) Sistemas de compresión autoajustables con velcro:

Se trata de dispositivos fabricados con una combinación de materiales como Breathe – o – Prene, similares al neopreno que, además de ser transpirables tienen una alta presión de trabajo. Son tejidos muy inelásticos y con gran rigidez y que se fijan con velcro por lo que, el paciente puede ir ajustándolo conforme va perdiendo presión. Esto proporciona gran autonomía y comodidad.

Otra característica destacable de estos dispositivos es la posibilidad de ajustar el grado de compresión (20, 30, 40 o 50 mmHg) y de adaptarse a las distintas formas de la pierna⁷.

Este tipo de compresión está especialmente indicado si coexiste arteriopatía leve – moderada, linfedema, y extremidad con gran diferencia de perímetros⁷.

E) Medias de compresión:

Se clasifican en función de la presión que ejercen sobre la zona del tobillo. Existen varias clasificaciones estandarizadas a nivel internacional, pero en España la más utilizada es la clasificación alemana:

– Clase I. Compresión ligera. 18 – 21 mmHg. Indicada en telangiectasias (arañas vasculares), pequeñas varices asintomáticas, piernas cansadas. Insuficiencia venosa crónica grado CEAP- C1 y C2.

– Clase II. Compresión normal. 23 – 32 mmHg. Indicada en piernas cansadas, edemas en extremidades inferiores, prevención de la aparición de úlceras venosas y de recidivas. Insuficiencia venosa crónica grado CEAP – C3, C4 y C5.

– Clase III. Compresión fuerte. 34 – 46 mmHg. Indicada si hay insuficiencia venosa con alteraciones cutáneas o muy sintomáticas, tratamiento de síndrome postflebítico, linfedema reversible, úlceras venosas activas o cicatrizadas, postintervención de venas varicosas. Insuficiencia venosa crónica grado CEAP- C4, C5 y C6.

-Clase IV . Compresión muy fuerte. > 49 mmHg. Indicada en linfedema permanente.

Las medias de compresión terapéutica pueden ser prefabricadas o hechas a medida, en diferentes tejidos (tricotado circular o tricotado plano), clases de compresión y diseños (hasta rodilla, hasta muslo o hasta la cintura) . Deben colocarse justo después de levantarse por la mañana y retirarse por la noche. Al principio pueden utilizarse durante periodos cortos de tiempo para facilitar la adaptación. Se recomienda que la compresión elástica sea la máxima tolerada por el paciente. La presión vendrá asegurada por el fabricante según la clase. La complejidad de la colocación depende del material y de la clase de compresión. Se pueden superponer 2 medias de clase I y II para llegar a los 30- 40 mmHg y que resulte más fácil colocarlas que si se emplea una única media de clase III.

Las principales ventajas de las medias es que permiten una buena movilidad de la articulación del tobillo, el usuario puede usar el calzado habitual y pueden ser colocadas por el propio paciente, con ayuda de sus familiares o utilizando alguno de los dispositivos que existen para facilitar tanto la colocación como la retirada.

Es muy importante garantizar que el uso de las medias compresivas se mantenga en el tiempo, incluso en periodo estival por lo que es esencial prestar atención a los aspectos que mejoren la adherencia al tratamiento:

1- En casos de piel muy frágil, mala tolerancia a la compresión fuerte o dificultades para la colocación es más recomendable utilizar un grado de compresión menor, aunque la patología del paciente requiera un nivel más elevado de presión.

2- Las medias precisan una toma de medidas previa en una farmacia / ortopedia certificada y tiene que ser a primera hora del día cuando el edema es menor.

3- Como norma general serán suficientes las medias hasta la rodilla.

 

CONCLUSIONES

Las estrategias terapéuticas en el manejo de las úlceras venosas en atención primaria deben priorizar la aplicación de medidas de compresión, que constituyen la piedra angular del tratamiento conservador, ya que facilitan la reducción de la presión venosa, mejoran el retorno venoso y promueven la cicatrización tisular. La hipertensión venosa es el problema principal sobre el que hay que actuar para mejorar las posibilidades de cicatrización. La aplicación del vendaje correcto durante la fase activa de la úlcera junto con una selección y ajuste adecuados de las medias de compresión en la fase postcicatrización para evitar las recidivas son fundamentales para optimizar los resultados clínicos. La utilización de la compresión debe mantenerse constante tanto en la fase de prevención anterior a la aparición de la úlcera en pacientes con insuficiencia venosa crónica como en la prevención de las recurrencias tras la curación.

La educación del paciente en relación con la correcta utilización de medias de compresión, higiene adecuada, elevación de las extremidades y control de factores de riesgo como obesidad y sedentarismo, constituye un componente clave en la prevención y en el proceso de cicatrización

El cuidado local de la herida debe realizarse mediante técnicas de limpieza con soluciones fisiológicas, utilizar el desbridamiento adecuado para eliminar tejido necrótico o infectado, servirse de apósitos apropiados que absorban el exceso de exudado y proteger la piel perilesional con hidratación o cremas protectoras a base de zinc. La monitorización clínica para detectar signos de infección, como enrojecimiento, aumento del dolor, exudado purulento o mal olor, es esencial, y en presencia de estos signos, se recomienda la instauración de terapia antibiótica sistémica.

En casos de úlceras refractarias a las medidas conservadoras o con complicaciones, la remisión a un especialista en dermatología o cirugía vascular es imperativa para considerar realizar biopsia u otras intervenciones avanzadas como injertos de piel, terapia de presión negativa, terapias esclerosantes, tratamientos endovasculares u otros procedimientos quirúrgicos.

En conclusión, el manejo efectivo de las úlceras venosas en atención primaria requiere una intervención temprana, un seguimiento clínico riguroso y una adecuada coordinación con especialistas cuando sea necesario, con el objetivo de promover la cicatrización, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente.

 

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