Tratamiento de úlceras por presión mediante apósitos

31 julio 2023

AUTOR

  1. María Victoria Gimeno Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Raluca Loana Rapciuc. Graduada en Enfermería. Institut Catalá de la Salut.
  3. Raúl Moreno García. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Pilar Santolaria Pelegrín. Graduada en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.
  5. Marina Carranza Abòs. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Beatriz Ballano Alvira. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Introducción: Las úlceras por presión (UPP) son consideradas un problema de salud de primer orden, que afecta tanto al paciente como a su familia.

Objetivos: El principal objetivo de esta revisión bibliográfica se basa en conocer los diferentes tipos de úlceras por presión que pueden padecer los pacientes y los mejores apósitos a la hora de realizar las curas.

Metodología: Búsqueda en las principales bases de datos de ciencias de la salud (Pubmed, Medline, Scielo, Cuiden plus, Dialnet), guías clínicas/protocolos, libros y páginas web.

Resultados: Después de revisar a título y resumen la información obtenida y desechamos los artículos que carecen de interés para este estudio, se han seleccionado con 24 documentos válidos.

Conclusión: La cura de las úlceras por presión en ambiente húmedo, demuestra que es más eficiente clínicamente que la cura tradicional de la úlcera.

PALABRAS CLAVE

UPP, Pressure ulcers, tratamiento, úlceras por presión, apósitos, guías, protocolos, curas húmedas, curas secas, CAH.

ABSTRACT

Introduction: Pressure ulcers (UPPs) are considered a major health problem, affecting both the patient and his or her family.

Objectives: The main objective of this literature review is based on knowing the different types of pressure ulcers that patients may suffer and the best dressings when performing cures.

Methodology: Searching the main health sciences databases (Pubmed, Medline, Scielo, Cuiden plus, Dialnet), clinical guides/protocols, books and web pages.

Results: After reviewing the title and summary of the information obtained and discarding the articles that lack interest for this study, have selected with 24 valid documents.

Conclusion: The cure of pressure ulcers in a humid environment demonstrates that it is more clinically efficient than the traditional ulcer cure.

KEY WORDS

UPP, Pressure ulcers, treatment, pressure ulcers, dressings, guidelines, protocols, wet cures, dry cures, CAH.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP), también denominadas úlceras por decúbito, son unas lesiones en la piel y tejidos subyacente de origen isquémico, con pérdida de sustancia cutánea o necrosis, debido a una presión prolongada de la piel entre una prominencia ósea y una superficie externa, combinada con fricción, cizallamiento y factores extrínsecos.

Los factores intrínsecos contribuyen a su aparición, estos son: la inmovilidad prolongada, la edad avanzada, la pérdida de sensibilidad, deficiencias nutricionales, enfermedades que interfieran en el proceso de cicatrización, tratamientos farmacológicos, etc.1,2,3.

Su aparición constituye un problema de cuidados importante en cualquier ámbito de la atención sanitaria, así como, un gran impacto sobre la salud y la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores. Además, conllevan un elevado coste en recursos humanos y materiales para los sistemas de salud.

Se estima que el 95% de las UPP se pueden evitar con los cuidados y recursos adecuados dentro de un plan de cuidados íntegros y personalizados. Una de las competencias del personal de enfermería es la de valorar y tratar heridas de mayor y menor complejidad. Para ello los profesionales de enfermería nos valemos de diferentes terapias y tratamientos, aunque nunca debemos olvidar que las heridas, como cualquier otra patología debemos tratarlas en término holísticos, y no ceñirnos simplemente al foco o problema a tratar.

Las úlceras por presión se convierten en un indicador negativo en el cuidado del paciente, por ello, se hace necesario la elaboración de protocolos para el manejo y la orientación de los profesionales ante estos pacientes y de la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles, para que permita a éstos recibir una atención de calidad4,5,6.

Por ello, el objetivo de este trabajo es revisar los principales protocolos y guías utilizados en el ámbito sanitario nacional, centrándonos en los apósitos que pueden utilizarse a la hora de realizar las curas.

Clasificación de úlceras por presión:

ESTADIO I: eritema.

ESTADIO II: úlcera de espesor parcial.

ESTADIO III: pérdida total del grosor de la piel.

ESTADIO IV: pérdida total del espesor de los tejidos.

(Ver Anexo 1: Tabla 1 Clasificación por estadios de las úlceras por presión7).

 

Zonas de aparición de UPP más habituales:

En la formación de una úlcera por presión, por un lado, tenemos el plano duro esquelético y prominencias óseas fisiológicas o deformantes del paciente y el otro plano, duro generalmente externos a él, representado por la cama, silla, calzado u otros objetos.

Las localizaciones más frecuentes debido a la posición del paciente son:

  • Decúbito supino: talón, sacro, codos, omoplatos y cabeza.
  • Decúbito lateral: maléolo (interno y externo), rodilla, trocánter, costillas, acromion, oreja.
  • Decúbito prono: Dedos de los pies, rodilla, genitales (hombres), mamas (mujeres), mejilla, acromion.
  • Sedestación: Coxis, omóplato, zona poplítea, pies, trocánter isquion.

 

Tratamiento de úlceras por presión:

Una vez realizada la evaluación inicial de la úlcera respeto a su tamaño, localización, aparecía y estadio, se lleva acabo los siguientes objetivos del tratamiento:

Limpieza de la herida: es el primer paso de la cura y debe hacerse en todas las curas. Se debe realizar con suero fisiológico salino y gasas estériles, con un secado posterior. El lavado debe ser efectivo, arrastrando detritus, bacterias y restos de la anterior curar, sin producir daños.

Desbridamiento: se realiza cuando la herida contenga tejidos necróticos, ya que favorecen el aumento de bacterias e interrumpen la curación. Debe seleccionarse el método de desbridamiento más adecuado de acuerdo a la condición del paciente y objetivos del tratamiento, al tipo, cantidad y localización del tejido necrótico y cantidad de exudados. El desbridamiento quirúrgico es el método más rápido para quitar el tejido desvitalizado; el desbridamiento químico o enzimático es un método más lento, pero menos doloroso, se realiza por medio de preparados enzimáticos como la colagenasa; el desbridamiento autolítico es la forma más indolora y atraumática de eliminar el tejido necrótico sin dañar el tejido sano, basada en el principio de cura húmeda que requiere la regulación de la humedad.

Control de la infección: las bacterias resistentes en la lesión hacen que la cicatrización sea lenta, que aumente el exudado, más olorosas y cambia el tejido de cicatrización. Si las heridas tienen una buena limpieza y desbridamiento no llegará a producirse la infección.

Control del exudado: el exceso de exudado ralentiza la formación de células y la aparición de tejido de granulación.

Estimular la cicatrización: el mantenimiento de la humedad de las heridas estimula la cicatrización.

Mantenimiento de la piel perilesional: la piel de alrededor de la herida necesita medidas de prevención y cuidados tan importantes como si estuviésemos actuando sobre una úlcera7,8,9,10.

OBJETIVO

El principal objetivo de esta revisión bibliográfica se basa en los diferentes tipos de úlceras por presión que pueden padecer los pacientes y los apósitos que se pueden utilizan a la hora de realizar las curas.

METODOLOGÍA

Para la realización de esta revisión bibliográfica he obtenido datos buscando en las principales bases de datos de ciencias de la salud (Pubmed, Medline, Scielo, Cuiden plus, Dialnet), guías clínicas/protocolos, libros y páginas web…

Las palabras clave utilizadas fueron: UPP, Pressure ulcers, tratamiento, úlceras por presión, apósitos, guías, protocolos, curas húmedas, curas secas, CAH.

Después de revisar a título y resumen la información obtenida y desechamos los artículos que carecen de interés para este estudio, me he quedado con 24 documentos válidos. He visitado algunas páginas web como www.ulceras.net, www.cun.es y www.elsevier.es , aportándome documentación complementaria para la realización de este trabajo, también he consultado información de diferentes libros de texto como, por ejemplo, “Prevención y cuidados locales de heridas crónicas” o “prevención y tratamiento de úlceras y escalas”, entre otros.

DESARROLLO

A la hora de valorar el riesgo de cada paciente de sufrir UPP, debemos aplicar los protocolos a seguir en cada hospital. Existen diferentes escalas de valoración como por ejemplo la escala Norton, la primera descrita en la literatura. Esta escala consta de cinco parámetros, es una escala negativa, es decir, una menor puntuación indica mayor riesgo. (ver Anexo 2). También podemos utilizar escalas como la de Waterlow, con seís subescalas (relación talla-peso, conciencia, aspectos de la piel, movilidad, edad-sexo, apetito) o la escala de Braden, (fue desarrollada como intento de dar respuesta a algunas de las limitaciones de la Escala Norton), entre otras11,12,13. (Ver Anexo 3).

Una valoración completa de la lesión debe incluir: localización, estadio (Ver tabla 1), aspecto, nivel de exudado, estado de la zona perilesional, signos de infección, presencia de tejido necrótico; una vez evaluado todos los puntos, el personal de enfermería procede al seguimiento de la lesión, curación, tratamiento y a la aplicación de apósitos apropiados.

En la actualidad en el mercado hay números apósitos estériles y otros productos para la curación de úlceras por presión. Estudios científicos demuestran la efectividad clínica de la técnica de curación de heridas en ambiente húmedo (CAH), así como una mayor ventaja en coste/beneficio.

El equipo de enfermería a la hora de elegir un apósito para realizar una cura debe tener en cuenta diferentes aspectos: deberá mantener la zona de piel periulceral, protege la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, el lecho de la úlcera deberá permanecer siempre húmedo, regular y controlar el exudado, controlar tejido necrótico mediante su absorción y dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión. Deberá ser adaptable a localizaciones difíciles, de fácil aplicación y retirada.

La elección del apósito idóneo nos viene determinada por la localización de la lesión, estadío, severidad de la úlcera, cantidad de exudado, presencia de tunelizaciones, estado de la piel periulceral, signos de infección, estado general del paciente, nivel asistencial y disponibilidad de recursos, coste/beneficio y facilidad de aplicación y retirada del apósito.

Los apósitos se deben aplicar sin recortar y excediendo al menos 3 cm del borde de la lesión. Se debe evitar que se formen abscesos o “cierre en falso”, por ello es necesario rellenar parcialmente las cavidades de la herida con productos basados en el principio de la cura húmeda. La curación en ambiente húmedo (CAH) nos aporta los siguientes beneficios:

  • Aumento del aporte de oxígeno y nutrientes vía endógena a través de la angiogénesis.
  • Acidificación del pH de la zona.
  • Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral.
  • Mantener la temperatura adecuada.
  • Disminución del dolor.
  • Proteger de la contaminación.
  • Reduce el tiempo de cicatrización.
  • Disminuye el número de curas locales14,15,16.

 

Existen diferentes formas de clasificar los apósitos (Ver Anexo 4) que tenemos hoy en día a nuestro alcance para la cura de úlceras por presión. La siguiente clasificación es según su acción:

  • Apósitos Pasivos:
    • Apósitos de gasas: este tipo de apósitos no se deben usar para la cura de las úlceras, son traumáticos y dolorosos, ya que son secos y se pegan a las paredes. Si se utiliza debemos humedecerlos y ser cambiadas con frecuencia diaria.
    • Apósitos de poliuretano: indicados para la absorción de exudados, prevenir la maceración y mantener la herida húmeda.
  • Apósitos interactivos:
    • Mallas o interfases: están indicadas en heridas crónicas y agudas, en las fases de granulación y de epitelización.
    • Apósitos de ácido hialurónico: este tiempo favorece la cicatrización de las heridas crónicas, la proliferación y migración celular y mejora la calidad de tejido reparado.
    • Apósitos de silicona: estos apósitos protegen la pared de la herida de que se adhieran a ella otros apósitos. Evitan y mejoran los resultados estéticos de cicatrices hipertróficas o queloideas.
  • Apósitos Bioactivos:
    • Apósitos moduladores de proteasas: indicados para un retraso de la cicatrización, provocan en determinadas circunstancias la degradación proteica.
    • Apósitos con carga iónica: es un soporte de alginato cálcico, que contiene zinc y manganeso, hace liberar los iones necesarios para una buena cicatrización.
    • Hidrofibra de hidrocoloide: Indicada para heridas con mucho exudado y heridas cavitadas. Se debe fijar con apósito hidrocoloide o de espuma.
    • Apósito hidrocoloide: está indicado en aquellas partes del cuerpo susceptibles de sufrir fricción, roce o presión; en heridas con abundante exudado y en aquellas úlceras profundas para rellenar el espacio vacío. Tienen alta capacidad absorbente, proporcionan un medio húmedo, favorecen el desbridamiento autolítico, poseen efectos bloqueantes para las bacterias.
  • Apósitos Mixtos (antimicrobiano y absorbentes):
    • Apósito de colágeno: aporta colágeno a la herida, esta forma tejido de granulación y de matriz extracelular.
    • Apósito de plata: están indicados en lesiones infectadas o colonizadas críticamente. Son apósitos que no crean resistencias, disminuyen el olor y la fase inflamatoria al disminuir la carga bacteriana favoreciendo la curación.
    • Cadexómero yodado: indicada especialmente en heridas crónicas con esfacelos, infectadas y exudados. Su acción antimicrobiana, desbridante y absorbente, favorece la cicatrización.
    • Apósitos de carbón: se usan en heridas infectadas y exudativas. Favorecen la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que la contaminan.
  • Apósitos combinados o compuestos:

 

Son aquellos que están formados por varios apósitos de los anteriores citados. Actúan uniendo su mecanismo de acción6,14,15,17,18,19.

En ensayos clínicos realizados con personas sometidas a tratamiento de las úlceras por presión con curas en ambiente húmedo (CAH), así como, en estudios experimentales en los que se comparan distintas características de los apósitos elegidos, se ha visto la efectividad y las ventajas que tienen los productos utilizados frente a la cura tradicional13,14,16,20,21,22,23,24.

CONCLUSIÓN

La utilización en el tratamiento de úlceras por presión productos adecuados para mantener un ambiente de curación húmedo, proporcionan a la herida un entorno óptimo que mejora su curación.

Los productos que generan ambiente húmedo ejercen en general una absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión. Están constituidos por sustancias con gran afinidad por el agua, que, junto con el exudado de la lesión, mantienen un ambiente húmedo que favorece la cicatrización. Además, de las ventajas en coste/beneficio (espaciamiento de curas, reducción de tiempos de enfermería, menor manipulación de las lesiones), de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional.

En general podemos decir que la cura húmeda nos aporta: Aumento del aporte de Oxígeno y nutrientes, disminuye riesgo infección, facilidad para la migración celular, control del exudado sin perjudicar la piel periulceral, mantener la temperatura adecuada, disminución del dolor, protege a las heridas de la contaminación, reducen los tiempos de cicatrización y disminuye el número de curas locales.

Por todo ello, es bueno conocer las propiedades de cada uno de estos productos y clasificarlos según las características de la lesión, logrando así los máximos beneficios en todos los ámbitos anteriormente citados.

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ANEXOS

ANEXO 1:

Tabla 1. Clasificación por estadios de las Úlceras por presión7.

ESTADIO I

Eritema.

Ilustración 1 y 2 fuente: es.slideshare.net

La piel se conserva intacta, con un enrojecimiento localizado. Se encuentra localizado sobre prominencias óseas, aunque lo podemos encontrar en otras superficies. El área de dicho enrojecimiento será mayor a 15 mm de diámetro, pudiendo ser más o menos doloroso, el tejido subyacente y el tacto más o menos suave; la temperatura será variable.

Las úlceras por presión en este estadio serán más difíciles de detectar en personas de raza negra.

ESTADIO II

Úlcera de espesor parcial.

 

Ilustración 3 y 4 fuente: es.slideshare.net

En este estadio se presenta una pérdida parcial del espesor de la dermis, como una herida abierta de poca profundidad. La úlcera es superficial y puede tener aspecto de abrasión, flictena o pequeño cráter superficial.
ESTADIO III

Pérdida total del grosor de la piel.

Ilustración 5 y 6 fuente: es.slideshare.net

En este estadio se sufre la pérdida total de la dermis. Se puede observar la grasa subcutánea, aunque aún no estarán expuestos tejidos óseos, músculos o tendones.

También se puede observar en algunos casos tejido necrótico o esfacelos.

La profundidad de esta herida dependerá de la localización anatómica en la que se localice.

ESTADIO IV

Pérdida total del espesor de los tejidos.

Ilustración 7 y 8 fuente: es.slideshare.net

En este estadio quedarán expuestos de forma visible músculos, tendones y huesos, ya que se presenta una pérdida total de espesor de tejidos, necrosis tisular o daño en el músculo, hueso o en las estructuras de soporte. Abundante exudado y tejido necrótico, pudiendo presentar trayectos sinuosos y socavados.

 

ANEXO 2: ESCALA NORTON: https://grupazo64.files.wordpress.com/2014/04/escnor.jpg

 

MODIFICADA POR EL INSALUD:

 

ANEXO 3 (Escala Waterlow y Braden):

 

Escala Braden:

Anexo 4: https://4.bp.blogspot.com/-OCqqs2s_R2U/V0duRjM8JvI/AAAAAAAAIjo/yJS1iIhdRpkt1lWpJjJ6nPt07etiCYG9gCLcB/s1600/8.jpg

 

ANEXO 4: CLASIFICACIÓN DE APOSITOS PARA LA CURA DE UPP.

 

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