Tratamiento del equilibrio en un paciente con antecedente de Ictus. A propósito de un caso.

2 febrero 2022

AUTORES

Lucía Rosa Secorún Enjuanes. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Silvia Morales Esquinas. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Ixea Abos Navarro. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Susana Monfort Ferris. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
Rocío Buisán Espías. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) según la OMS designa “signos clínicos de desarrollo rápido de una perturbación focal de la función cerebral de origen presumiblemente vascular y de más de 24 horas de duración”. Es la segunda causa de muerte en España, la primera para la población femenina, y el primer motivo de discapacidad y dependencia.

Las secuelas más relevantes desde el punto de vista del tratamiento de fisioterapia son las que afectan a la deambulación, el equilibrio y la coordinación.

El equilibrio es la facultad del ser humano de mantener la postura en sedestación o bipedestación y de conocer su orientación en el espacio y su posición. Incluye dos sistemas definidos: un sistema sensorial y un sistema motor. El componente sensorial del equilibrio lo forman: la visión, el sistema vestibular, y el sistema somatosensorial. Los trastornos de las funciones somatosensorial, laberíntica y visual son particularmente frecuentes en las fases precoces tras ictus.

El tratamiento de fisioterapia es importante para la recuperación del equilibrio en pacientes tras ictus. Normalmente se utilizan programas de ejercicios convencionales que se centran en el trabajo del componente motor. En este estudio vamos a cuantificar la mejora, a través del test Timed Get Up and Go Test, en una paciente con ictus en fase crónica tras la realización de un programa de ejercicios que no solo van a estar orientados hacia el componente motor, sino que también se va a trabajar el componente sensitivo del equilibrio.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, tratamiento fisioterápico, equilibrio postural, accidente cerebrovascular, rehabilitación de accidente cerebrovascular.

ABSTRACT

Stroke or cerebrovascular accident (CVA) according to the WHO designates «clinical signs of rapid development of a focal disturbance of brain function of presumably vascular origin and lasting more than 24 hours». It is the second cause of death in Spain, the first for the female population, and the first cause of disability and dependency.

The most relevant sequelae from the point of view of physiotherapy treatment are those that affect ambulation, balance and coordination.

Balance is the ability of the human being to maintain a sitting or standing posture and to know its orientation in space and its position. It includes two defined systems: a sensory system and a motor system. The sensory component of balance is made up of: vision, the vestibular system, and the somatosensory system. Somatosensory, labyrinthine and visual disorders are particularly common in the early stages after stroke.

Physiotherapy treatment is important for the recovery of balance in patients after stroke. Normally, conventional exercise programs are used that focus on the work of the motor component. In this study we are going to quantify the improvement, through the Timed Get Up and Go Test, in a patient with chronic phase stroke after carrying out an exercise program that will not be oriented only towards the motor component, but rather the sensitive component of balance will also be worked on.

KEY WORDS

Physiotherapy, physiotherapy treatment, postural balance, stroke, stroke rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

El término ictus es sinónimo de accidente cerebrovascular (ACV) y, según la OMS (OMS 1989), designa “signos clínicos de desarrollo rápido de una perturbación focal de la función cerebral de origen presumiblemente vascular y de más de 24 horas de duración” ^{1, 2}.

El ictus es la segunda causa de muerte en España, la primera para la población femenina. Aproximadamente el 50% de los supervivientes de un ictus tiene algún grado de discapacidad, constituyendo, por lo tanto, el primer motivo de discapacidad y dependencia en España ^{3, 4}.

De los pacientes que sobreviven al ictus, la mayoría tendrá secuelas que limitarán su independencia funcional y afectará a su calidad de vida. Los parámetros funcionales que se deben considerar en un paciente que ha sufrido un ACV son: deglución, comunicación, deambulación, déficit de equilibrio y coordinación, capacidad de poder realizar las actividades de la vida diaria (AVD), situación cognitiva y estado de ánimo ³. De estos parámetros, los más relevantes desde el punto de vista del tratamiento de fisioterapia son la deambulación, el equilibrio y la coordinación.

El equilibrio es la facultad del ser humano de mantener la postura en sedestación o bipedestación y de conocer su orientación en el espacio y su posición ⁵.

El equilibrio incluye dos sistemas definidos: un sistema sensorial (aferente) que es el encargado de recoger la información del entorno respecto de la posición del cuerpo en el espacio y organizarla; y un sistema motor, que se encarga, a partir de la información recibida, de generar una respuesta motora para mantener el equilibrio ⁵.

Tras el ictus la persona sufre una serie de alteraciones sensitivas y motoras que afectan al equilibrio, entre ellas, cabe destacar la debilidad muscular, la disminución de la flexibilidad de los tejidos blandos, el deterioro del control motor y los trastornos sensitivos ⁴.

Di Fabio y cols. realizan un estudio sobre pacientes tras ACV, donde se les pide un ajuste postural reactivo; y concluye que hay un retraso en la activación muscular del miembro inferior afecto y poco reclutamiento motor (poca fuerza). Por lo tanto, la respuesta motora para mantener el equilibrio no será efectiva ⁶.

El componente sensorial del equilibrio lo forman:

La visión.
El sistema vestibular.
El sistema somatosensorial (músculos, articulaciones, piel) ⁵.

Estos elementos participan en mayor o menor medida dependiendo del entorno en el que nos encontramos. Así, cuando estamos sobre una superficie firme, la información que recibimos proviene en un 70% del sistema somatosensorial, un 20% del sistema vestibular y un 10% de la visión; y cuando estamos sobre una superficie inestable, el 60% de la información nos la da el sistema vestibular, el 30% la visión y el 10% el sistema somatosensorial ^{3, 5, 7}.

Los trastornos de las funciones somatosensorial, laberíntica y visual son particularmente frecuentes en las fases precoces tras ictus ⁴.

Todos los déficits expuestos se traducen, funcionalmente, en pérdida de coordinación, pérdida del sentido preciso de estar bien equilibrado y, por tanto, en riesgo aumentado de caída. De hecho, la caída se convierte en un acontecimiento frecuente después del ictus ⁴. Stolze y cols. realizaron un estudio retrospectivo de caídas en 489 pacientes ingresados en Neurología: el 34% de ellos sufrió una caída en el año anterior; de los pacientes con antecedente de ictus un 20% habían sufrido caídas el año anterior ⁸.

En este tipo de sujetos, la aplicación de programas de rehabilitación se ha mostrado efectiva para la mejora de reflejos posturales, el equilibrio funcional y la movilidad, constatándose una disminución del riesgo de caídas ⁹.

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Está demostrada la importancia del tratamiento de fisioterapia para la recuperación del equilibrio en pacientes tras ictus, utilizando normalmente programas de ejercicios convencionales que se centran en el trabajo del componente motor. En este estudio vamos a cuantificar la mejora, a través del test Timed Get Up and Go Test, en una paciente con ictus en fase crónica tras la realización de un programa de ejercicios que no solo van a estar orientados hacia el componente motor, sino que también se va a trabajar el componente sensitivo del equilibrio.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Valorar los resultados obtenidos tras la realización del programa de ejercicios propuesto por Bayouk y cols. para tratar el equilibrio en pacientes con antecedente de ictus ¹⁰.

Objetivos específicos:

Cuantificar la mejora en el equilibrio y marcha a través del test Timed Get Up and Go Test, antes y después de la intervención.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio aplicado:

Estudio intrasujeto AB. Realizamos una valoración previa (A) y posterior (B) al tratamiento aplicado, para valorar su efectividad en el caso particular que trata este estudio.

Se entregó consentimiento informado a la paciente.

Presentación del caso:

La paciente objeto de estudio es una mujer de 76 años de edad, con antecedente de ictus hace 2 años. Las secuelas tras el ictus fueron solo a nivel motor, quedando afectada parcialmente la deambulación sobre todo en exterior (fuera de su casa). Utiliza como ayuda técnica un bastón.

Es remitida al servicio de rehabilitación porque hace unos 3 meses comienza con mayores problemas en la movilidad, equilibrio y coordinación, sobre todo para deambular distancias largas; y sufrió varias caídas sin consecuencias importantes.

Valoración inicial:

Para valorar a la paciente se utiliza el Test Timed Up and Go Test. Sirve para valorar la marcha y el riesgo de caídas. Se mide el tiempo desde que el paciente se levanta de una silla con apoyabrazos, caminando a un ritmo cómodo y seguro por una línea en el suelo a 3 metros de distancia y regresa a la silla sentándose de nuevo. El sujeto debe emplear para realizar la prueba su ayuda habitual para caminar (bastón o andador), en caso de que la necesite. Un tiempo más rápido indica un mejor rendimiento funcional ^{4, 11}.

Valores Timed Up and Go Test ¹²:

<10’’ = libremente móvil. (Bajo riesgo de caída).
< 20’’= mayormente independiente.
20-29’’ = movilidad variable. (Elevado riesgo de caída).
> 30’’ = movilidad reducida.

La paciente objeto de estudio realizó el test antes de comenzar con el programa de ejercicios en 26 segundos (elevado riesgo de caída). Para la realización del test utiliza el bastón que usa comúnmente para caminar.

Intervención fisioterápica:

En el tratamiento de esta paciente se siguió el programa de ejercicios propuesto en el estudio de Bayouk y cols. para tratar el equilibrio en pacientes con antecedente de ictus: sobre el grupo experimental, se realizaron una serie de ejercicios convencionales para el entrenamiento del equilibrio y además, se realizaron otros ejercicios en los que se combina la intervención de todos los componentes sensoriales del equilibrio (la vista, el sistema somatosensorial y el sistema vestibular). Es decir, los ejercicios de equilibrio planteados se van a realizar tanto en superficie firme como en superficie inestable, y con ojos abiertos y cerrados¹⁰.

El estudio de Bayouk consta de dos grupos; un grupo control sobre el que se realizan los ejercicios convencionales de entrenamiento del equilibrio, y un grupo experimental sobre el que se realizan los ejercicios convencionales y además se añaden los ejercicios que incluyen el componente sensorial. Los pacientes incluidos en el estudio eran pacientes con antecedente de ictus. Se realizan los ejercicios durante 8 semanas ¹⁰.

A la paciente se le enseñaron ambos grupos de ejercicios durante un total de 8 semanas, realizando 2 sesiones de 30’ por semana (16 sesiones en total). Los ejercicios se realizaban en barras paralelas, si era posible sin agarrarse, solo por seguridad. Solo tenía que hacer los ejercicios que fuera capaz de realizar.

RESULTADOS

Tras las 8 semanas de intervención fisioterápica se repite el test Timed Up and Go Test. La paciente es capaz de realizarlo en 19 segundos, una diferencia de 7 segundos respecto al test inicial (Figura 1, anexo I). El test se repite con el bastón que usa habitualmente para deambular.

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio de Bayouk y cols. muestran que se produce una mejora del equilibrio mayor en el grupo experimental respecto del grupo control, evaluada midiendo la oscilación del centro de masas en una serie de ítems preestablecidos ¹⁰.

En nuestro caso, se obtuvieron resultados satisfactorios tras seguir el mismo programa de ejercicios que se planteó para el grupo experimental en el estudio anteriormente citado; pero al tratarse del análisis de un único caso clínico, no sabemos si también se hubieran obtenido aplicando solamente el programa de ejercicios planteado para el grupo control.

En la valoración inicial de la paciente, realiza el Test Timed Up and Go en 26 segundos, lo que muestra un elevado riesgo de caída. Tras la intervención, repite el Test antes mencionado en 19 segundos, disminuyendo el riesgo de caída y mostrando mayor independencia funcional.

La conclusión de este estudio fue que un programa de ejercicios dirigidos, en los que se utilicen alteraciones sensoriales, parece ser más efectivo que un programa convencional de ejercicios dirigidos para mejorar el equilibrio en pacientes con ictus ¹⁰.

Otro estudio similar es el de Bonan y cols., en el que se plantea un programa de ejercicios para mejorar el equilibrio en pacientes con ictus que consta de ejercicios estáticos (en diferentes posturas) y dinámicos (cinta de andar, bicicleta estática y obstáculos). El programa se realiza en 5 sesiones de 1 hora durante 4 semanas (20 sesiones). Los sujetos se dividen en dos grupos de los cuales al grupo experimental se le priva de la visión durante la realización de los ejercicios y al grupo control se le deja la visión libre. El estudio concluye de forma similar al anterior que la rehabilitación del equilibrio en pacientes con hemiparesia puede ser más efectiva con privación de la visión ¹³.

Los trastornos de las funciones somatosensorial, laberíntica y visual (es decir, del componente sensitivo del equilibrio) son frecuentes en las fases precoces tras ictus ⁴. De los cuales cabe destacar la alteración somatosensorial.

El 50% de los pacientes con ictus sufren alteración del sistema somatosensorial; de ellos, el 66% tiene afectada la información táctil y el 27% tiene afectada la información propioceptiva ^{14, 15}.

Esto contribuye a una mala alineación postural, y por lo tanto, a una alteración del esquema corporal.

Los pacientes con ictus van a usar más la información sensorial que proviene de la visión y del sistema vestibular para mantener el equilibrio ^{9, 14, 15}; por ello, parece razonable y así se ha podido leer en la literatura, que en los programas de ejercicios para el tratamiento del equilibrio tras el ictus se incluye igualmente el entrenamiento de la parte sensitiva, realizando los ejercicios con (para buscar más el uso del sistema vestibular y somatosensorial) o sin privación de la visión, y en distintos tipos de superficies (estable o intestable).

Por otro lado, para valorar a la paciente se utilizó el Test Timed Up and Go Test, porque se trata de un test rápido y fácil de realizar que no requiere material especial ni entrenamiento. Además, es repetible, fiable y válido para cuantificar la movilidad funcional, aunque presenta limitaciones a la hora de determinar el riesgo de caída. El tiempo invertido en realizar este test se correlaciona con el equilibrio, la velocidad de la marcha y la autonomía funcional de los individuos ⁴.

CONCLUSIONES

Tras la realización del programa de ejercicios propuesto por Bayouk y cols. ¹⁰ para tratar el equilibrio en el caso que trata el estudio, se han conseguido mejores resultados en la realización del Test Timed Get Up and Go Test.

Un programa de ejercicios con alteraciones sensoriales parece ser más efectivo que un programa convencional de ejercicios para mejorar el equilibrio en pacientes con ictus, según la bibliografía revisada.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Anexo I: Figura 1. Comparación de los resultados obtenidos en el Test Timed Get Up and Go Test antes y después de la intervención fisioterápica.