Tratamiento fisioterápico de un paciente con parálisis de Bell. Caso clínico.

AUTORES

1. Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La parálisis de Bell es una neuropatía periférica de inicio agudo y etiología desconocida provocada por la alteración del séptimo par craneal, tratándose de la causa más común de parálisis facial de las neuronas motoras inferiores. Es habitual su tratamiento farmacológico, así como fisioterápico, siendo este último objeto de estudio en el presente caso clínico. Se expone por lo tanto el caso de un varón de 20 años con afectación grave por parálisis de Bell sin evolución favorable a las dos semanas de aparición con únicamente tratamiento farmacológico hasta ese momento. Se realizaron 3 sesiones semanales durante un total de 4 semanas las cuales constan de múltiples intervenciones fisioterapéuticas como termoterapia, electroterapia, ejercicios o educación para la salud entre otras. Tras finalizar el estudio se pudo observar una mejoría en las diferentes escalas de valoración superior al 80% de recuperación total, destacando además una más rápida recuperación a nivel físico que a nivel social y de autopercepción. Tras el análisis de estos resultados, se puede concluir que en este caso individual el sujeto se vio beneficiado por la combinación de tratamiento fisioterápico y farmacológico dando lugar a una evolución favorable.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, parálisis de Bell, parálisis facial.

ABSTRACT

Bell’s palsy is a peripheral neuropathy of acute onset and unknown etiology caused by alteration of the seventh cranial nerve, being the most common cause of facial paralysis of the lower motor neurons. Its pharmacological treatment as well as physiotherapy is usual, the latter being the object of study in the present clinical case. Therefore, the case of a 20-year-old man with severe Bell’s palsy involvement without favorable evolution two weeks after onset with only pharmacological treatment up to that time is presented. Three weekly sessions were held for a total of 4 weeks, which consisted of multiple physiotherapeutic interventions such as thermotherapy, electrotherapy, exercises or health education, among others. After finishing the study, an improvement was observed in the different assessment scales of over 80% of total recovery, also highlighting a faster recovery at the physical level than at the social and self-perception level. After analyzing these results, it can be concluded that in this individual case the subject benefited from the combination of physiotherapy and pharmacological treatment, leading to a favorable evolution.

KEY WORDS

Physiotherapy, Bell’s palsy, facial palsy.

INTRODUCCIÓN

La parálisis de Bell es una neuropatía periférica de inicio agudo provocada por la alteración del séptimo par craneal, denominado nervio facial, tratándose de la causa más común de parálisis facial de las neuronas motoras inferiores representando el 75% de todos los casos de parálisis facial periférica, siendo el trauma y el herpes zoster ótico las siguientes causas más comunes¹. Afecta a hombres y mujeres por igual con picos de incidencia entre los 15 y 45 años, con una media de 40 años, aunque esta puede ocurrir en todos los rangos de edad². Las tasas de incidencia poblacional descritas oscilan entre 11,5 y 40,2 / 100 000 con estudios específicos que demuestran incidencias anuales similares entre el Reino Unido (20,2 / 100 000), Japón (30/100 000) y los EE. UU. 25-30 / 100 000.

A pesar de sus efectos, la etiología exacta de la parálisis de Bell sigue sin estar clara. No obstante, independientemente de la etiología, se cree que la lesión del nervio sería producida por trastornos vasomotores y edematosos en el territorio vascular perineural, a nivel del estrecho conducto facial^3,4.

El nervio facial es el séptimo par craneal (VII) y se trata de un nervio mixto comprendiendo componentes motores, sensoriales y parasimpáticos. En cuanto a sus funciones, es responsable del movimiento facial voluntario y mimético, del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y del control de las secreciones de las glándulas salivales y lagrimales. Considerando esta construcción anatómica puede entenderse el consecuente cuadro clínico.

Su cuadro clínico puede explicarse por la construcción anatómica del nervio facial humano, específicamente su perfil de nervio mixto anteriormente mencionado⁵. Es característica la parálisis de los músculos del lado afectado y del predominio de los del lado sano. La boca se desvía hacia ese lado, en el lado paralizado la comisura bucal cuelga y el surco nasolabial está borrado. El párpado inferior cae, por lo cual es mucho más ancha la hendidura palpebral, y el ojo no se puede cerrar⁶; también es frecuente el dolor facial o retro auricular, disgeusia, hiperacusia y la disminución del lagrimeo y salivación secundaria a efectos parasimpáticos^7,8,9.

En cuanto al tratamiento, debido a la inflamación neural e isquemia secundaria que resulta del bloqueo del nervio facial, es habitual la aplicación de corticoesteroides como pilar para la parálisis aguda en un primer lugar. Es además habitual valorar la aplicación adicional de medicamentos antivirales por la posibilidad de etiología viral herpes simple en los episodios agudos severos¹⁰, sospechándose que disminuye el riesgo de sufrir una recuperación incompleta de la enfermedad¹¹. No obstante, estos no deben usarse como monoterapia¹².

Además, debemos tener presente la intervención fisioterápica a lo largo del proceso patológico junto con el tratamiento médico y las recomendaciones de cuidados. Su objetivo será disminuir las complicaciones y efectos secundarios de la parálisis facial, para recuperar así su movimiento simétrico y completo. Dentro de esta rama de tratamiento podemos destacar diferentes intervenciones como la termoterapia, masoterapia, reeducación neuromuscular o electroestimulación entre otras.

En esta última línea, la intervención fisioterápica en sus múltiples modalidades se presenta el caso clínico de un sujeto con parálisis de Bell con el objetivo de observar la aportación de la misma en esta afección, que pese a presentan aproximadamente en un 75% a 85% de los pacientes una recuperación completa en un lapso de tiempo menor a un mes¹³, esta puede tener un gran impacto en la calidad de vida de aquellas poblaciones que la sufren, tanto en dimensiones de carácter físico como psicológico debido a la percepción de la propia imagen corporal y la limitación de la interacción social.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se expone el caso de un varón de 20 años con parálisis de Bell. El paciente detalla una aparición espontánea de la misma con la clínica característica de esta afección, parálisis de los músculos faciales del lado izquierdo con predominancia compensatoria del lado derecho, aparición del fenómeno de Bell, incapacidad de cerrar el ojo izquierdo con consecuente disminución del lagrimeo y en suma a ello refiere un leve dolor retroauricular que manifiesta de 2/10 EVA. Refiere además una limitación a nivel anímico y en sus relaciones sociales.

El tratamiento fisioterápico correspondiente al estudio comenzó dos semanas a la aparición de la afección tras no mostrar evolución favorable en este periodo pese a encontrarse bajo tratamiento farmacológico con corticosteroides.

Más en profundidad en su historia clínica, no refiere antecedentes médicos relevantes, así como tampoco antecedentes familiares. Muestra un buen estado de salud general y mantiene una práctica deportiva regular.

EVALUACIÓN

Para la evaluación se emplearon las escalas Sunnybrook y FDI (Facial Disability Index) con el objetivo de valorar tanto la funcionalidad como la afectación a nivel psicosocial.

La escala Sunnybrook comprende 3 áreas de evaluación, evaluación de la simetría en reposo, simetría en movimiento y por último grado de sincinesia asociado con un movimiento voluntario específico, calificando el rango de movimiento de los músculos faciales y registrando el puntaje como un % donde el movimiento de rango completo = 100%, evaluando las diferentes regiones de la cara por separado con el uso de 5 expresiones faciales estandarizadas¹⁴. Por otro lado, la escala FDI, es un instrumento de autoinforme específico diseñado para proporcionar información sobre la discapacidad y el bienestar social y emocional relacionado de los pacientes con trastornos del nervio facial.

Consiste en 10 ítems de los cuales los ítems 1 a 5 constituyen la subescala de Función Física, mientras que los ítems 6 a 10 constituyen la subescala de Función Social / Bienestar. Cada elemento de la subescala de función física se califica de 5 a 0, mientras que los elementos de la subescala de función social / de bienestar se califican de 6 a 1, correspondiendo la puntuación más alta al mejor resultado.

Los resultados obtenidos en la primera evaluación pueden verse recogidos en la Tabla 1 del anexo.

TRATAMIENTO

El tratamiento basado en fisioterapia comenzó a las dos semanas de la aparición de la parálisis facial. Se realizaron 3 sesiones semanales durante un total de 4 semanas las cuales tuvieron una duración aproximada de 45 minutos.

En la primera sesión se transmitió de forma inicial una serie de consejos al paciente para su mayor recuperación y capacidad de autotratamiento. Entre estas recomendaciones se encuentran masticar chicle por el lado afectado, hablar con gran expresividad facial y de manera articulada, utilizar lubricación ocular y emplear protección ocular en la primera etapa del tratamiento entre otras medidas. También se enseñó durante esta primera sesión una serie de ejercicios para los diferentes músculos faciales los cual debería realizar dos veces al día frente a un espejo tratando de respetar el mayor eje de simetría posible. Además, antes de terminar esta primera sesión se le enseñó la aplicación de un vendaje nocturno para el cierre ocular.

Las siguientes sesiones se llevaron a cabo con la aplicación de múltiples técnicas fisioterápicas. En primer lugar se comenzaron las mismas con la aplicación de termoterapia superficial mediante I.R. durante un periodo de 15 minutos buscando así reactivar una correcta circulación y activar la musculatura facial. Posteriormente se empleó electroterapia de media frecuencia (2500 Hz) modulada en amplitud y largos periodos con la aplicación de electrodos faciales más pequeños de lo habitual.

En suma a ello, previo a la realización de ejercicios activo-asistidos de la musculatura facial se realizaron ejercicios de propiocepción facial tratando de mejorar la sensibilidad del nervio facial para lo que se emplearon elementos de diferentes texturas así como la aplicación de masoterapia.

Respecto a los ejercicios realizados, estos fueron en primer lugar asistidos por el fisioterapeuta por el propio paciente en los ejercicios domiciliarios, además, eran movimientos de corta amplitud con el objetivo de evitar la aparición de sincinesias. Conforme avanzaron las sesiones se realizó de forma más activa y buscando movimientos más amplios con la necesaria coordinación de diferentes músculos faciales.

RESULTADOS

Para el análisis de los resultados estos se recogieron tanto para la escala Sunnybrook como para FDI a las dos semanas del inicio del tratamiento, así como al final del mismo a las 4 semanas. Los resultados pueden verse reflejados en la Tabla 2 en el anexo.

DISCUSIÓN

Tras finalizar el estudio y recoger los datos correspondientes podemos observar una considerable mejoría en ambas escalas acercándose prácticamente a la recuperación total superando el 80% en ambas escalas, sin embargo es destacable la mejoría progresiva en la escala Sunnybrook mientras que en la escala FDI se produjo una gran mejoría en el apartado de función física encontrándose en un 82,5/100 en la segunda semana y tan solo subiendo hasta un 88/100 en la 4ª, habiendo entre ellas menos de 6 puntos de diferencia mientras que entre el inicio del tratamiento y la segunda semana hubo una mejoría de 22 puntos. Además, cabe destacar que esta mejoría de la función física medida por la escala FDI no fue correspondida de igual manera a nivel temporal en cuanto la valoración de la función social, mejorando esta de forma leve hasta la segunda semana y aumentando considerablemente hasta el final del tratamiento. Esto último, como ya indican otros estudios, puede ser un indicador del gran impacto de esta patología a nivel social, percibiendo los sujetos a sí mismos de forma negativa así como interactuando con el entorno de forma discreta hasta percibir una recuperación funcional y estética significativa¹⁵.

Por otro lado, debe considerarse la múltiple bibliografía al respecto de esta afección y los diferentes protocolos de tratamiento, existiendo en ocasiones una dificultad en la elección del mismo y no pudiendo establecer con claridad qué elementos son aquellos que aportan más valor a la recuperación, además considerando el posible factor de la recuperación progresiva con el curso del tiempo sin necesidad de tratamiento específico, ya que aproximadamente un 75% a 85% de los pacientes con parálisis facial de Bell unilateral presentan una recuperación completa en un lapso de tiempo comprendido entre las dos semanas y los dos meses¹³.

Además, pese a que pueda apreciarse la mejoría del paciente específico de este caso clínico, debe considerarse la limitación propia de este tipo de estudios no permitiendo extrapolar de forma clara los resultados obtenidos ni los protocolos empleados. Además, sería de gran interés en futuros estudios la consideración de la recuperación a largo plazo del paciente así como la aparición de posibles secuelas considerando que tras la finalización de este estudio el paciente específico no se encontraba completamente recuperado.

CONCLUSIONES

Tras lo observado en este estudio, podemos concluir que en este caso individual la combinación de tratamiento fisioterápico y farmacológico dieron lugar a una evolución favorable, no obstante, por la naturaleza de los estudios de caso clínico no es posible extrapolar estos resultados a la población general.

Además, se concluye que la evolución no se refleja de igual manera en las diferentes escalas de evaluación, así como que existe una disparidad entre la realidad física de la enfermedad y la percepción social y personal de la misma.

Por otro lado, pese a que es apreciable el beneficio del tratamiento fisioterápico, dentro de este se realizaron una gran variedad de intervenciones, sin poder cuantificar la contribución de cada una de ellas a la mejoría del paciente.

Se concluye además la necesidad de nuevos estudios con un mayor número de pacientes, así como un control analítico de las diferentes variables y en suma a ello una valoración a largo plazo de las secuelas.

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ANEXO