AUTORES
- Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
- María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
- Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
- Mª Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de la Salud.
- Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de la Salud.
- Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
RESUMEN
La enfermedad de Kienbök, también llamada lunaritis u osteonecrosis postraumática del semilunar es una enfermedad rara que puede aparecer por causa desconocida y/o tras traumatismos laborales o deportivos, que provocan una necrosis avascular del hueso semilunar del carpo por falta de irrigación sanguínea produciéndose alteraciones morfológicas en el hueso que provocan edema, dolor, limitación articular y disminución de la fuerza de la muñeca. Afecta sobre todo al sexo masculino a partir de la edad adulta. El tratamiento depende del momento de detección de la lesión, pudiendo tratarse con inmovilización de la muñeca y la mano con un yeso o cirugía si es necesaria, pudiendo llegar a realizarse una artrodesis en estadios de fragmentación y artrosis radiocarpiana. El tratamiento de fisioterapia dependerá así mismo del momento de la detección y del tipo de cirugía realizada.
PALABRAS CLAVE
Hueso semilunar, osteonecrosis, tratamiento, fisioterapia.
ABSTRACT
Kienbök’s disease, also called lunaritis or post-traumatic osteonecrosis of the lunate, is a rare disease that can appear for an unknown cause and / or after occupational or sports injuries, which cause avascular necrosis of the lunate carpal bone due to lack of blood supply, producing morphological alterations. in the bone causing edema, pain, joint limitation and decreased wrist strength. It mainly affects the male sex from adulthood. The treatment depends on the moment of detection of the injury, being able to be treated with immobilization of the wrist and the hand with a cast or surgery if necessary, being able to get an arthrodesis in stages of fragmentation and radiocarpal osteoarthritis. Physiotherapy treatment will also depend on the time of detection and the type of surgery performed.
KEY WORDS
lunate bone, osteonecrosis, treatment, physiotherapy.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Kienböck, también conocida como lunaritis u osteonecrosis postraumática del semilunar, es una afección poco frecuente y de etiología muchas veces desconocida que se caracteriza por la osteonecrosis del hueso semilunar en diferentes grados, pudiendo llegar al colapso del hueso y afectar a la función de la muñeca.
El hueso semilunar forma parte de los huesos del carpo y es clave para la estabilidad de la muñeca: se le denomina «piedra angular del carpo» debido a que articula con el radio y se sitúa anclado por los ligamentos interóseos al escafoides y al piramidal y distalmente se articula con la cabeza del hueso grande, siendo una estructura anatómica importante para la biomecánica de la articulación de la muñeca y para la articulación que une a los tres primeros huesos del carpo1.
Su irrigación procede de los arcos carpianos proximales, dorsal y volar, que forman tres anastomosis variables dentro del semilunar. Se sabe que un pequeño porcentaje de los semilunares tienen exclusivamente suministro volar lo que los hace más vulnerables a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular.
El mecanismo de lesión es típicamente una caída sobre la mano en extensión y la muñeca en hiperextensión, o por un traumatismo directo con la muñeca en extensión produciéndose una compresión axial del hueso grande que impacta con el semilunar.
No obstante, la enfermedad de Kienböck es de etiología multifactorial, ya que, aunque puede venir precedida por un traumatismo o microtraumatismos repetitivos, estos muchas veces no son evidentes existiendo además una serie de factores anatómicos que predisponen su aparición (desniveles entre el cúbito y el radio o variaciones anatómicas en el propio semilunar). Asimismo, hay una gran cantidad de enfermedades (enfermedades del tejido conectivo, embolias, trombosis, lupus, parálisis cerebral, etc.) que se han relacionado con el desarrollo de esta enfermedad de una forma u otra.
Epidemiológicamente, esta enfermedad suele presentarse en pacientes con edades entre 20 y 40 años, de sexo masculino, con una relación de 7:1 con respecto al femenino, siendo rara su presentación en los extremos de la vida y en el 95 % de los pacientes se recoge el antecedente de actividades manuales. Cuando la lesión no es traumática, afecta con mayor frecuencia a la mano dominante2.
CLASIFICACIÓN
La clasificación más utilizada es la de Lichtman que tiene cuatro estadios clínico-radiológicos3:
- Morfología y densidad radiológica del semilunar normal. En RNM sí se aprecia de distinta condensación debido a la falta de sangre.
- Esclerosis radiológica con morfología normal.
- Fragmentación y ensanchamiento del semilunar. Se distinguen dos subtipos:
IIIA. Sin colapso del carpo, es decir, se mantiene la altura del carpo.
IIIB: con colapso del carpo o rotación fija del escafoides.
- Semilunar desintegrado y degeneración artrósica radio y mediocarpiana.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La clínica de la enfermedad de Kienböck puede pasar por varios estadios4:
Cuadro asintomático: presenta un hallazgo sin clínica previa; los controles radiológicos coinciden por otros motivos.
Cuadro de artralgia: el dolor articular está presente en movimiento y en reposo y genera un alto grado de limitación funcional para actividades de la vida diaria.
Cuadro de dolor y limitación de la movilidad: el signo predominante es la limitación funcional con dolor difuso en la muñeca y en la mano y pérdida de fuerza; las imágenes diagnósticas muestran normalmente estadio III y IV.
A largo plazo la enfermedad suele desembocar en una artrosis de muñeca.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la enfermedad de Kienböck se realiza mediante una buena exploración clínica y mediante pruebas diagnósticas5. En los primeros estadios de la enfermedad las radiografías pueden ser normales y se necesitan otras pruebas para confirmar el diagnóstico. La prueba más fiable para evaluar el flujo sanguíneo del semilunar es la resonancia magnética (RM). También se pueden usar la tomografía computarizada (TAC) y la gammagrafía ósea.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de la Enfermedad de Kienböck es tener una muñeca funcional y que no cause dolor.
El tratamiento conservador consiste en el uso de una ortesis rígida temporal en posición funcional y antinflamatorios para aliviar los síntomas6.
El tratamiento quirúrgico varía dependiendo del estadio radiológico y de la demanda funcional del paciente. En los estadios I, II, IIIA se realizan medidas de descompresión y revascularización, en el IIIB técnicas de descompresión o paliativas y en el IV solo medidas paliativas.
- Las técnicas de descompresión consisten en realizar osteotomías de acortamiento del radio o del hueso grande, con el objetivo de disminuir la sobrecarga del semilunar.
- Las técnicas de revascularización consisten en realizar colgajos vascularizados para intentar aportar sangre y células óseas vivas. Estas técnicas se pueden realizar solas o asociadas a las osteotomías. Están contraindicadas en los estadios avanzados (IIIB y IV).
Las medidas paliativas se realizan en los estadios más avanzados y hay 2 tipos principales: la carpectomía proximal y las artrodesis7:
- La carpectomía proximal o resección de la fila proximal del radio consiste en resecar los 3 huesos que forman la primera hilera de la muñeca: el escafoides, el semilunar y el piramidal. Para poderla realizar es imprescindible el buen estado de la superficie articular de la cabeza del hueso grande y de la carilla semilunar del radio. Se realiza a pacientes que precisan baja demanda funcional de la muñeca.
- La artrodesis consiste en fusionar una articulación y en la muñeca se pueden realizar parcial o total. La artrodesis parcial está indicada en los estadios II y III. Se pueden fusionar varios huesos y existen múltiples técnicas. Una de las más utilizadas es la artrosis escafo-trapecio-trapezoidea que actúa a modo de descompresión del semilunar. Otras también muy realizadas son la artrodesis del hueso grande con el escafoides o con el ganchoso. La operación de Graner II consiste en extirpar el semilunar, realizar una osteotomía de alargamiento del hueso grande con injerto y realizar una artrodesis del hueso grande con el escafoides y/o con el ganchoso.
La artrodesis total de muñeca consiste en fusionar el radio con el carpo, de tal manera que se pierde la extensión y flexión de la muñeca (a menudo muy disminuida en los estadios avanzados de Kienböck). Está indicada en pacientes con alta demanda funcional en estadios IIIB y IV.
La denervación de muñeca es una técnica paliativa que consiste en lesionar varias ramas nerviosas para disminuir el dolor. Se puede realizar solo o asociada a otras técnicas7,8.
La artroscopia de muñeca sirve de apoyo en el diagnóstico y en el estadiaje al ser la mejor técnica para visualizar las superficies articulares. También tiene su papel terapéutico al poder realizar un desbridamiento (limpieza) de las zonas necróticas y aliviar los síntomas.
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
En caso de detección y tratamiento precoces9,10,11:
Se asocia la fisioterapia con el reposo (férula enyesada):
Termoterapia, incluyendo parafango o parafina.
Electroterapia: corrientes de baja frecuencia, ionización, láser.
Masaje circulatorio de la muñeca para reducir el edema.
Después de la inmovilización:
Masaje de la mano y del brazo en posición de drenaje para eliminar el edema de los dedos y de la mano.
Termoterapia y masaje del antebrazo para preparar la movilización.
Movilizaciones pasivas y activas-asistidas de los dedos y potenciación muscular con resistencia progresiva de los mismos, y del codo y del hombro en todos los planos del espacio.
La muñeca se aborda de la misma manera, con movilizaciones pasivas y activo asistidas y trabajo de la fuerza. Los dos movimientos abordados en último lugar son la inclinación radial con extensión y la pronosupinación.
Las movilizaciones específicas se efectúan con decoaptación articular.
Hidroterapia.
El objetivo es la estabilidad y el alivio del dolor, aceptándose cierta pérdida de la movilidad articular si es necesario.
En caso de tratamiento quirúrgico:
El tratamiento debe ser lo más precoz posible.
Ejercicios de movilización y potenciación de hombro y codo.
Masoterapia circulatoria y descontracturante de todo el miembro superior implicado y de la cintura escapular.
Ejercicios en declive contra el edema.
Hidroterapia cuando la cicatrización lo permita.
Movilización activo-asistida y activa de dedos y muñeca (sin provocar dolor)
Electroterapia: ultrasonidos, corrientes excitomotoras por su efecto motor, analgésico y facilitador de la respuesta neuromuscular e iontoforesis.
Fortalecimiento muscular analítico y global con resistencia progresiva.
Reeducación propioceptiva, de la función, y de la destreza.
Readaptación profesional.
CONCLUSIONES
La enfermedad de Kienböck es una patología rara y de causa multifactorial que afecta a las actividades de la vida diaria de los pacientes (en el rol social y en el laboral) y que requiere un buen diagnóstico, ya que el tratamiento está adaptado al estadio de esta.
El tratamiento de fisioterapia depende del estadio de la enfermedad y del tratamiento quirúrgico asociado, por ello es importante el trabajo multidisciplinar incluyendo al traumatólogo, al rehabilitador y al terapeuta ocupacional con el objetivo de recuperar la funcionalidad de la mano.
En el tratamiento de fisioterapia se acepta cierto grado de pérdida de movilidad de la muñeca y de la mano, siendo la premisa el no dolor y la estabilidad de estas.
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