Tratamiento fisioterápico en el Sudeck.

AUTORES

1. Jessica García Lacasa. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Silvia Alaya Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Alodia Sierra Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana Pilar Romeo Iglesia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Ramona Nicoleta Caulea. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El Sudeck, o también llamado distrofia simpático refleja o síndrome de dolor regional complejo, es una enfermedad crónica de carácter neuropático en la que es importante su diagnóstico precoz para una buena evolución y evitar la aparición de complicaciones. En este artículo se describe la patología y el tratamiento fisioterápico indicado para ésta.

PALABRAS CLAVE

Sudeck, síndrome de dolor regional complejo, tratamiento, rehabilitación, fisioterapia.

ABSTRACT

Sudeck, or also called reflex sympathetic dystrophy or complex regional pain syndrome, is a chronic neuropathic disease in which early diagnosis is important for a good evolution and to avoid the appearance of complications. This article describes the pathology and the physiotherapy treatment indicated for it.

KEY WORDS

Sudeck, complex regional pain syndrome, treatment, rehabilitation, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

El Sudeck, o también llamado distrofia simpático refleja o síndrome de dolor regional complejo, es una enfermedad crónica de carácter neuropático en la que es importante su diagnóstico precoz para una buena evolución y evitar la aparición de complicaciones.

Etiopatogenia:

El Sistema nervioso autónomo se divide en sistema simpático (SS) y sistema parasimpático (SP). El SS nos prepara para la acción a través de respuestas hormonales y el SP es el responsable de la regulación de los procesos que ocurren cuando el cuerpo está en descanso. El SP inhibe las funciones del SS para que exista el equilibrio entre ambos. Por razones que se desconocen, en los individuos que desarrollan este síndrome, el sistema simpático se mantiene hiperactivo todo el tiempo. Teóricamente, esta actividad sostenida del simpático en el lugar de la lesión causa una respuesta inflamatoria que hace que los vasos sanguíneos tengan espasmos continuos, produciéndose así más inflamación y dolor. Estos eventos pueden llevar a que el dolor aumente, convirtiéndose en un círculo vicioso, generando por ello, una situación de destrucción de tejido continuada, retrasando la curación de la lesión meses o incluso años^1,2.

Esta activación del sistema simpático podría desencadenarse por diferentes situaciones^3,4:

• Traumatismo menor (60-70% de los casos) o traumatismos repetitivos: fracturas de partes distales de las extremidades, esguinces.
• Cirugía menor: síndrome túnel carpiano, enfermedad de Dupuytren.
• Un dolor excesivo en el momento de la lesión por el daño en el nervio, la isquemia y la liberación de citoquinas, lo que puede disparar la producción de cortisol.
• La inmovilización con escayola durante mucho tiempo puede hacer que el cerebro reciba información errónea de la lesión y genere una respuesta incorrecta.
• Rehabilitaciones dolorosas, siguen manteniendo la alarma del sistema nervioso simpático.
• Lesiones repetidas en la misma zona.
• Alteraciones metabólicas durante el proceso de lesión o curación.
• Enfermedad cardiovascular e infarto de miocardio.
• Trastornos de columna (tuberculosis ósea y articular).
• Lesiones neurológicas, centrales y periféricas.
• Infecciones.
• Los factores psicosociales (estrés, ansiedad, depresión…) pueden influir en su aparición, y/o en su evolución.

Se definen dos tipos²:

• Tipo I (distrofia simpático refleja o sudeck): el 90% de los casos clínicos en el que no se observa lesión nerviosa.
• Tipo II (causalgia): si se objetiva lesión nerviosa en nervios periféricos.

Características clínicas^2,3,4:

• Dolor: Se caracteriza por ser de una intensidad desproporcionada a la magnitud del daño. Un dolor severo, constante, profundo y quemante, que con un mínimo de estimulación o roce son percibidos como un estímulo doloroso (alodinia).
• Cambios en la piel: La piel del aspecto edematoso y en ocasiones cianótico, puede aparecer brillante (distrofia, atrofia), seca o con descamación. Debido a cambios vasomotores por la actividad simpática anormal la piel puede sufrir cambios de coloración, temperatura e hiperhidrosis. Las uñas en la extremidad afectada están quebradizas, creciendo rápido al principio y con enlentecimiento progresivo en fases evolutivas. El crecimiento rápido de las uñas es un signo patognomónico.
• Edema: hinchazón alrededor de la región dolorosa, siendo necesario descartar que su aparición no sea secundaria a un vendaje previo.
• Rigidez articular y disminución de la movilidad que conlleva a pérdida de la funcionalidad y atrofia
• Cambios óseos: la radiografía puede mostrar desgaste óseo (osteoporosis en parches).

Esta enfermedad cursa con 3 etapas con diferente sintomatología:

• Etapa I: cursa con mucho dolor, inflamación, rigidez, acompañado de calor, enrojecimiento, hiperhidrosis y aumento de sensibilidad.
• ETAPA II: los dolores son difusos, las articulaciones rígidas y con escasa movilidad, existe hinchazón y atrofia muscular.
• ETAPA III: Importante limitación de la movilidad debido a la contractura avanzada de los músculos y tendones, sumado a una evidente atrofia de la musculatura. El dolor puede afectar a toda la extremidad.

Diagnóstico:

El diagnóstico de esta lesión se basa en la historia clínica, en la sintomatología del paciente y la exploración física de la parte corporal afectada. No existe una prueba específica para el diagnóstico de la lesión. Un diagnóstico temprano es imprescindible para evitar complicaciones y que se cronifique esta patología. Para este diagnóstico temprano existen una serie de criterios diagnósticos como los de la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) o los de Kozin que a continuación se presentan:

Criterios diagnósticos de Kozín³.

1. Dolor y sensibilidad de una extremidad.
2. Síntomas o signos de inestabilidad motora.
   • Fenómeno de Raynaud.
   • Piel fría y pálida.
   • Piel caliente o eritematosa.
   • Hiperhidrosis.
3. Tumefacción de la extremidad.
   • Edema con o sin fóvea.
4. Cambios tróficos de la piel.
   • Atrofia.
   • Descamación.
   • Hipertricosis.
   • Pérdida de pelo.
   • Cambios ungueales.
   • Engrosamiento de la aponeurosis palmar.

Definida: Cumple 4 criterios.

Probable: Cumple los criterios 1, 2 y 3.

Posible: Cumple los criterios 1 y 2.

Entre las pruebas complementarias que se pueden realizar podemos encontrar³:

• Analítica: no hay cambios de relevancia, pero ayuda a descartar otras patologías.
• Radiografía: se puede apreciar desmineralización ósea.
• RNM: ayuda al diagnóstico precoz y diferencial respecto a otras patologías.
• Gammagrafía: existe hipercaptación gammagráfica.
• TAC: información relevante en diagnósticos complejos.
• Termografía: mide el calor emitido por el cuerpo usando una cámara especial.

Con estas pruebas se podrá realizar diagnóstico diferencial de otras patologías que se manifiestan por un cuadro clínico similar al síndrome de Sudeck; por ejemplo, la patología venosa obstructiva de las piernas o un cáncer de seno con extensión a los ganglios linfáticos, que puede causar un aumento de volumen y dolor en la extremidad afectada.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

Para asegurar una adecuada recuperación y evitar complicaciones, como en muchas patologías, se ha de iniciar un protocolo de tratamiento precoz (evitando así la cronificación), individualizado y multidisciplinar con el objetivo de combatir la sensación dolorosa y mejorar la funcionalidad del paciente.

Entre las técnicas de fisioterapia utilizadas se encuentra^5,6,7:

• Cinesiterapia: es la técnica de elección para poder movilizar la extremidad afectada, mejorar el rango articular y así mejorar la funcionalidad del paciente objetivo principal del tratamiento. Se realizará una movilización precoz, regular, prudente y no dolorosa. Se harán movilizaciones pasivas, activo-asistidas, activas y activas con resistencia a medida que el paciente lo tolere.
• Trabajo de la sensibilidad: Altamente recomendable también trabajar los estímulos sensoriales (objetos de distinta textura/tamaño/temperatura, terapia de espejo) trabajando también de manera directa el SNC.
• Hidroterapia: especialmente indicada en pacientes con afectación de los miembros inferiores, ya que solo el hecho de soportar el peso puede ser un problema. También ayuda a aliviar los dolores y los espasmos musculares.
• Terapia manual: especialmente indicado el drenaje linfático manual para disminuir el edema provocado por la lesión.
• Electroterapia: ayuda a la disminución del dolor. Uso de neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), iontoforesis con calcitonina y magnetoterapia.
• El tratamiento térmico (tanto calor como frío) puede ser de ayuda o aumentar el malestar por lo tanto hay que ir con cuidado en función de cada paciente. Se utiliza la crioterapia y baños de contraste para mejorar la circulación.
• La diatermia ayuda mucho a mejorar los síntomas por los efectos terapéuticos que posee antiálgico, antiinflamatorio, efecto drenante, estimulación del metabolismo local, acción sedante en general.
• El ejercicio físico suave y sin dolor ayuda a la mejora física y psicológica del paciente.

Pronóstico:

La duración de este síndrome varía mucho. En muchos casos el dolor continúa como mínimo dos años, pero en algunos casos es indefinido. Algunos pacientes tienen períodos de remisión y exacerbación. Los períodos de remisión pueden durar semanas, meses o años⁵.

A pesar de la duración, el pronóstico del SDRC generalmente es favorable. La aplicación de un tratamiento precoz, en los primeros tres meses desde el inicio de los síntomas, mejorará la evolución del cuadro. El 80% de pacientes que reciben tratamiento sintomático en el primer año mejora significativamente. En cambio, si el diagnóstico y el tratamiento tarda más del año el 50% de los pacientes pueden tener secuelas irrecuperables^2,3.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fornos B, López FE, Ciriza A, López D. Actualización en medicina de familia: Síndrome de Sudeck (distrofia simpático refleja). Elsevier, 2008: 9 (34): 455-458.
2. Ghai B, Dureja GP. Complex regional pain syndrome: A review. J postgrad med. 2004; 50: 300-307.
3. Cuenca C, Flores MI, Méndez KV, Barca I, Alcina A, Villena A. Síndrome Doloroso Regional Complejo. Rev Clin Med Fam. 2012, 2 (5).
4. Quisel A, Gilí JM, Witherell R. Complex regional pain syndrome under-diagnosed. J Fam Pract. 2005; 54 (6):524-32.
5. O’Connell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L, Moseley GL. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013(4):CD009416.
6. Oerlemans HM, Oostendorp RA, de Boo T, van der Laan L, Severens JL, Goris JA. Adjuvant physical therapy versus occupational therapy in patients with reflex sympathetic dystrophy/complex regional pain syndrome type I. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:49-56.
7. Gámez, MA Vázquez, and JE Vázquez Gámez. “Beneficios de la Fisioterapia en el síndrome de Sudeck.” Cuestiones de fisioterapia: revista universitaria de información e investigación en Fisioterapia (1997): 33-38.