Tratamiento fisioterápico en la enfermedad de osgood-schlatter

AUTORES

1. Rebeca Arregui Combalía. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza.
2. Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
3. Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
4. María José Betés Arregui. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.

RESUMEN

La enfermedad de Osgood-Schlatter (OS) es una lesión por sobreuso de la apófisis de la tuberosidad tibial. Está asociada al deporte. Suele ser bastante común en la adolescencia, produciéndose en periodos de crecimiento. La causa más común de esta lesión es el estrés del tendón rotuliano en su punto de inserción; la teoría más aceptada es la contracción repetitiva del mecanismo extensor (cuádriceps) de la rodilla.

Afecta más a menudo a los chicos que a las chicas, y en ocasiones se puede presentar de manera bilateral.

Los síntomas principales son el dolor (que aumenta con las actividades deportivas y desaparece en reposo), la sensibilidad, inflamación y engrosamiento del tendón rotuliano y el agrandamiento de la tuberosidad tibial. A menudo también se observa una alteración en la forma de caminar para evitar el dolor.

El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y un buen examen físico. Si es preciso, para realizar un buen diagnóstico diferencial, se usan la radiografía simple, la resonancia magnética, la ecografía, el TAC.

El tratamiento de la enfermedad de OS es fundamentalmente conservador. El reposo es fundamental. El tratamiento fisioterápico disminuirá la sintomatología (disminuirá la inflamación y el dolor), y orientará para una correcta readaptación al esfuerzo.

También puede ser necesario el tratamiento medicamentoso con AINES. Las infiltraciones con corticoesteroides no están indicadas, y rara vez es necesaria la intervención quirúrgica.

Aunque la sintomatología suele resolverse con el cierre de los cartílagos de crecimiento al alcanzar la madurez esquelética, se ha descrito que en más de un 10% de los casos, los síntomas persisten en la edad adulta.

PALABRAS CLAVE

Osgood-Schlatter, apofisitis, tuberosidad, tibia, dolor, inflamación, fisioterapia.

DEFINICIÓN

La enfermedad de OS es una apofisitis de la tuberosidad tibial, proyección situada en el tercio proximal de la tibia, en el margen anterior, inmediatamente inferior a los cóndilos, y que sirve para la inserción del cuádriceps femoral por medio del tendón rotuliano.¹

Fue descrita por primera vez por Paget en 1891, aunque fue en 1903 cuando los doctores Robert Osgood y Carl Schlatter describieron por separado esta entidad clínica.²

Se origina por la tracción repetida del tendón rotuliano sobre la espina tibial, que da lugar a la inflamación de la tuberosidad tibial, y produce dolor (primero tras el ejercicio y más delante de forma permanente) y en ocasiones prominencia sobre la tuberosidad tibial.^3,4,5

Esta enfermedad se da sobre todo en adolescentes y coincide con sus periodos de crecimiento. Es más frecuente en chicos (entre los 10-15 años) que en chicas (entre los 8 y los 12 años). En un 20% de los casos es bilateral.³

ETIOLOGÍA

La enfermedad de OS se considera una lesión por sobreuso cuya causa es desconocida, pero se piensa que es secundaria a microtraumas repetitivos o a tracción ejercida sobre la tuberosidad tibial.⁶

Se da en niños y adolescentes que practican actividades como fútbol, voleibol, baloncesto y gimnasia.⁷

El dolor empeora al subir y bajar escaleras, con contracciones poderosas del cuádriceps, al agacharse, ponerse de rodillas, saltar (sobre todo si la superficie es dura).⁸

A estos factores predisponentes también se añaden: acortamiento de cuádriceps e isquiotibiales, crecimiento esquelético muy rápido, posibles alteraciones biomecánicas de pelvis, cadera, tobillo y pie.

CLÍNICA

El principal síntoma de la enfermedad de OS es el dolor e inflamación de la inserción del tendón rotuliano en la tuberosidad tibial anterior, que aumenta con la actividad física (subir y bajar escaleras, saltar, arrodillarse, ponerse en cuclillas) y mejora con el reposo. También se observa prominencia de la tuberosidad tibial.^3,4 La tuberosidad tibial puede presentar edema, eritema e hipertermia; no asocia derrame articular.⁸

En los casos agudos es probable que exista una falta de extensión activa de la rodilla. También puede aparecer tensión en cuádriceps y/o isquios, alteración en la forma de caminar, irregularidades óseas en la palpación. No suele haber inestabilidad de rodilla y se mantiene el rango pasivo de movimiento en la rodilla.

TIPOS

Eric J Wall la clasifica en 3 niveles dependiendo de la duración del dolor:

• Grado I: dolor tras la actividad y desaparece en 24 horas.
• Grado II: dolor durante y después de la actividad, no limita la actividad y desaparece en 24 horas.
• Grado III: dolor constante, limita el deporte y la actividad diaria.⁷

Woolfrey y Chandler describieron 3 tipos radiológicos de enfermedad de OS:

• Grado I: tuberosidad tibial prominente e irregular.
• Grado II: tuberosidad tibial prominente e irregular con un pequeño fragmento libre.
• Grado III: cuando hay una partícula ósea libre ántero-superior, pero la tuberosidad es aparentemente normal.⁹

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es fundamentalmente clínico (a través de una historia detallada) y en el examen físico se busca la reproducción del dolor a través de la palpación.¹⁰ El dolor también es reproducible al realizar una maniobra de extensión contrarresistencia de la pierna o una hiperflexión pasiva de la rodilla.⁸

En la historia se deben tener en cuenta todos los factores predisponentes nombrados anteriormente.

En ocasiones puede ser necesario confirmar el diagnóstico mediante radiografía convencional⁴, que, en la fase inicial mostrará un tendón rotuliano borroso debido a la inflamación de tejidos blandos, y en la fase crónica una apariencia radiológica normal.^3,5 Una radiografía lateral puede ser útil para evaluar el mecanismo extensor de la rodilla. El simple hallazgo radiológico de tejido óseo en el interior del tendón, sin hallazgos inflamatorios ni sintomatología, no es suficiente para hacer el diagnóstico, ya que, ocasionalmente, puede existir como una variante de la normalidad.¹¹ La radiografía nos puede ayudar para no confundir una apariencia normal de apófisis tibial con una fractura por avulsión.⁸

Otra prueba complementaria que se puede realizar es la ecografía, que es útil para determinar la inflamación de tejidos blandos como la bursa, el tendón, el cartílago, y para detectar la formación ósea en el área.³

Otras pruebas diagnósticas: resonancia magnética y TAC. La resonancia magnética es más sensible para determinar inflamación por delante de la tuberosidad tibial, edema del tendón rotuliano, bursitis infrarrotuliana y edema de la médula ósea.³

En cualquier caso, estos estudios complementarios no suelen ser imprescindibles, salvo en casos de duda diagnóstica, como dolor nocturno o de características inflamatorias, o para diferenciarlo de otras entidades (fracturas, tumores, osteomielitis, enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson, osteocondritis disecante, plica o repliegue sinovial…)¹¹

TRATAMIENTO

El tratamiento es fundamentalmente conservador. En cuanto al tratamiento medicamentoso, se incluyen los antiinflamatorios no esteroideos.¹¹

En cuanto a la fisioterapia, tendrá como objetivos principales: en una primera fase, la disminución de la inflamación, el dolor y la tensión muscular tanto de extensores como de flexores; y en una segunda fase el objetivo será la correcta readaptación al esfuerzo con un trabajo más activo, intentando reducir el periodo de “inactividad”.

Para la primera fase de reducción de los síntomas, se utiliza la regla nemotécnica RICE:

• Rest (reposo): no es necesario abandonar la actividad deportiva, sino reducirla en cuanto a duración, frecuencia o intensidad durante un periodo de tiempo limitado, suficiente para resolver los síntomas o hacerlos más tolerables.¹¹
• Ice (hielo): aplicación de bolsas de gel o compresas frías buscando el alivio del dolor.
• Compression: se puede usar vendaje infrapatelar para alivio del dolor durante la actividad física.⁶
• Elevation: elevación de la pierna afectada.

Además del RICE, para la disminución de los síntomas, se pueden usar técnicas como:

• Electroterapia analgésica (TENS, interferenciales).
• Medidas antiinflamatorias (ultrasonido, láser, onda corta).
• Movilizaciones de rótula.
• Estiramientos.
• Ejercicios de flexibilización de cuádriceps e isquiotibiales (con técnicas como la Reeducación Postural Global).
• Tratamiento de puntos gatillo miofasciales (de forma manual o con punción seca).
• Fibrólisis diacutánea.
• actividades en descarga y en el agua (para mantener rango de movimiento de la rodilla).

En la segunda fase, donde se realiza un trabajo más activo, se puede continuar con ejercicios de flexibilización, un adecuado programa de fortalecimiento muscular⁶, trabajo de propiocepción, reentrenamiento del gesto para evitar tracción de la rótula.

Normalmente el retorno a la actividad se produce a las 2-3 semanas.⁶

La enfermedad de OS usualmente es auto limitada. Pero puede haber complicaciones como por ejemplo disconfort moderado al arrodillarse, deformidad ósea residual y osificación dolorosa del tendón rotuliano. Como secuelas a largo plazo, también se puede encontrar osteocondritis de la inserción del tendón que puede incluir desde inflamación, desgarros y microfragmentación del hueso hasta, en los casos extremos, separación del cartílago y el hueso de la tibia.

Se ha descrito que en más del 10% de los pacientes, los síntomas persisten en la edad adulta a pesar de las medidas conservadoras.¹¹

Las inyecciones de corticoesteroides en la tuberosidad tibial no se recomiendan debido a las potenciales complicaciones, como la atrofia subcutánea.^1,6

Raramente, se precisa cirugía traumatológica en los casos en los que persiste el dolor en el tiempo tras la maduración esquelética.^4,5 El tipo de cirugía puede ser: perforación del tubérculo, extracción de fragmentos sueltos, inserción de clavijas óseas autógenas, escisión de la tuberosidad tibial, secuenciación.

Tras la cirugía se recomienda el uso de rodillera 3-4 semanas y fisioterapia basada en el mantenimiento temprano del rango pasivo, aparte de las medidas ya descritas para reducir el dolor y la inflamación. A partir de las 4-6 semanas se permite el trabajo activo y el fortalecimiento.

Por último, desde la fisioterapia, y a modo de prevención, se debe recomendar no especializarse precozmente en un deporte concreto en la infancia, de tal manera que la actividad física consiga hacer trabajar diferentes grupos musculares sin sobrecargar uno en particular. También se recomienda utilizar un equipamiento adecuado para la práctica del deporte y realizar estiramientos previos.¹⁰

Probablemente muchas lesiones pueden evitarse o minimizarse si la actividad deportiva se realiza bajo la supervisión de profesionales. Esto facilita la adopción de medidas preventivas y el manejo conservador de las lesiones, que evita exploraciones complementarias innecesarias o derivaciones inadecuadas a diferentes especialistas.¹¹

BIBLIOGRAFÍA

1. Bloom OJ, Mackler L, Barbee J. Clinical injuries. What is the best treatment for Osgood-Schlatter disease? J Fam Pract 2004;53:153-6.
2. García-Muñoz M, Rodríguez-Gutiérrez MC. Enfermedad de Osgood-Schlatter: tratamiento conservador. Acta Ortopédica Mexicana 2006;20(1):Ene-Feb:21-5.
3. Vaishya R, Azizi AT, Agarwal AK, et al. Apophysitis of the tibial tuberosity (Osgood-Schlatter Disease): a review. Cureus 2016;8(9):e780.
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8. Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain, part II. Differential diagnosis. Am Fam Physician 2003;68:917-8.
9. Woolfrey BF, Chandler EF: Manifestations of Osgood-Schlatter disease in late teen age and early adulthood. J Bone Joint Surg (Am) 1960;42:327-32.
10. Launay F. Sports-related overuse injuries in children. Orthop Traumatol Surg Res 2015;101(Suppl 1):S139-47.
11. Herrero-Morín FJ, Fernández González N, Gutiérrez-Díez C, Pérez Menéndez M, Fernández E. Enfermedad de Osgood-Schlatter en un adolescente deportista: caso clínico. Arch Argent Pediatr 2017;115(6):445-8.