Tratamiento quirúrgico del agujero macular miópico con desprendimiento de retina localizado: vitrectomía, peeling de membrana limitante interna, plasma rico en plaquetas y aceite de silicona pesado. A propósito de un caso

AUTORES

1. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
5. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

RESUMEN

El agujero macular (AM) en ojos miopes magnos presenta un desafío quirúrgico debido a su compleja patogenia y a la asociación con desprendimiento de retina. Presentamos el caso de una paciente miope magna pseudofáquica en seguimiento por AM de larga evolución que acudió por disminución de agudeza visual en el ojo derecho (OD). La agudeza visual era de 0,20 en el OD y 1,00 en el ojo izquierdo (OI). En el fondo de ojo se observaba AM con coroidosis miópica en el OD, y mácula normal con coroidosis miópica en el OI. La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) macular del OD mostró un AM de espesor completo con empeoramiento respecto a estudios previos y desprendimiento de retina localizado de polo posterior; el OI era normal. Se realizó vitrectomía pars plana (VPP) de 25 gauge con tinción con azul brillante, peeling de membrana limitante interna (MLI) bajo perfluorocarbono (PFC), extracción de PFC, inyección de aire, fotocoagulación de la retina periférica de 360 grados, inyección de plasma rico en plaquetas (PRP) y aceite de silicona pesado (Oxane HD) en el OD. En la revisión al día siguiente la retina estaba a plano sin proliferación vitreorretiniana. A la semana, la OCT de mácula mostró cierre del AM con líquido subretiniano residual superior. Se discuten los aspectos técnicos de la cirugía del AM miópico, incluyendo el peeling de MLI bajo PFC, el uso de PRP como adyuvante y el tamponamiento con aceite de silicona pesado, así como la evidencia disponible sobre estas técnicas.

PALABRAS CLAVE

Agujero macular, miopía degenerativa, vitrectomía, membrana limitante interna, plasma rico en plaquetas, aceite de silicona.

ABSTRACT

Full-thickness macular hole (MH) in highly myopic eyes poses a surgical challenge due to its complex pathogenesis and its association with retinal detachment. We report the case of a pseudophakic highly myopic female patient under follow-up for a long-standing MH who presented with decreased visual acuity in the right eye (RE). Visual acuity was 0.20 in the RE and 1.00 in the left eye (LE). Fundus examination revealed a MH with myopic choroidopathy in the RE, and a normal macula with myopic choroidopathy in the LE. Macular optical coherence tomography (OCT) of the RE showed a full-thickness MH with worsening compared to previous studies and a localized posterior pole retinal detachment; the LE was normal. The patient underwent 25-gauge pars plana vitrectomy (PPV) with brilliant blue staining, internal limiting membrane (ILM) peeling under perfluorocarbon (PFC), PFC removal, air injection, 360-degree peripheral retinal photocoagulation, injection of platelet-rich plasma (PRP), and heavy silicone oil (Oxane HD) in the RE. On the following day, the retina was flat without proliferative vitreoretinopathy. At one week, macular OCT showed MH closure with residual superior subretinal fluid. The technical aspects of myopic MH surgery are discussed, including ILM peeling under PFC, the use of PRP as an adjuvant, and heavy silicone oil tamponade, as well as the available evidence on these techniques.

KEY WORDS

Macular hole, myopia, degenerative, vitrectomy, internal limiting membrane, platelet-rich plasma, silicone oil.

INTRODUCCIÓN

El agujero macular (AM) en ojos con miopía magna es una entidad cuya patogenia difiere de la del AM idiopático. Se relaciona con fuerzas traccionales complejas ejercidas por la interfase vitreorretiniana, el tejido epirretiniano y la ectasia escleral progresiva de la pared posterior del globo ocular¹. A diferencia del AM idiopático, el AM miópico se asocia con mayor frecuencia a desprendimiento de retina localizado de polo posterior, lo que complica su manejo y empeora el pronóstico visual¹.

El tratamiento quirúrgico del AM miópico es un desafío incluso para cirujanos experimentados. La vitrectomía pars plana (VPP) con peeling de membrana limitante interna (MLI) constituye el procedimiento estándar¹. En casos de AM con desprendimiento de retina asociado (AM-DR), la técnica del colgajo invertido de MLI ha demostrado mayores tasas de cierre del AM y de reaplicación retiniana que el peeling convencional². El uso de perfluorocarbono (PFC) líquido durante el peeling de MLI facilita la estabilización de la retina desprendida y permite una manipulación más controlada de la membrana^1,2.

En los últimos años se ha explorado el uso de concentrados plaquetarios, como el plasma rico en plaquetas (PRP) y el plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), como terapia adyuvante en la cirugía del AM, especialmente en casos de mal pronóstico como el AM miópico, los AM de gran tamaño o los AM refractarios a una primera cirugía^3,4. Estos preparados aportan factores de crecimiento que favorecen la proliferación y migración celular glial, promoviendo el cierre del AM.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer con miopía magna, pseudofáquica, en seguimiento por AM desde hacía años, que acudió a revisión refiriendo disminución de la agudeza visual (AV) en el OD de reciente aparición.

En la exploración, la AV corregida era de 0,20 en el OD y 1,00 en el OI. La biomicroscopía del segmento anterior del OD no mostraba alteraciones; era pseudofáquica. La presión intraocular (PIO) del OD era de 21 mmHg. En el fondo de ojo (FO), el OD presentaba papila nítida, agujero macular y coroidosis miópica; el OI presentaba papila nítida, mácula normal, coroidosis miópica y retina a plano.

La OCT macular del OD mostró un agujero macular de espesor completo, con empeoramiento respecto a estudios previos, y desprendimiento de retina localizado de polo posterior (Figura 1). La OCT macular del OI era normal. Con el diagnóstico de AM miópico de espesor completo con desprendimiento de retina posterior localizado en OD, se indicó cirugía.

Técnica quirúrgica:

Bajo anestesia peribulbar, se realizó una vitrectomía pars plana (VPP) de 25 gauge estándar. Tras la vitrectomía central y periférica, se procedió a la tinción de la membrana limitante interna (MLI) con azul brillante, que permite visualizar la membrana y facilitar su identificación durante el peeling.

Dada la presencia de desprendimiento de retina localizado de polo posterior, se instiló perfluorocarbono (PFC) líquido sobre la mácula. El PFC estabiliza la retina desprendida y crea una superficie plana y estable sobre la que realizar el peeling de MLI de forma controlada, evitando desgarros iatrogénicos de la retina frágil miópica. El peeling de MLI se completó en el área del AM y en la zona de desprendimiento adyacente.

A continuación, se extrajo el PFC. Se realizó intercambio fluido-aire y se aplicó fotocoagulación con láser de argón en la retina periférica de 360 grados, con el objetivo de tratar o prevenir roturas retinianas periféricas, especialmente relevantes en el ojo miope.

Tras el láser, se inyectaron dos gotas de plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo sobre el área macular. El PRP aporta factores de crecimiento —entre ellos el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)— que promueven la proliferación de células gliales y la cicatrización del AM^3,4.

Finalmente, se rellenó la cavidad vítrea con aceite de silicona pesado (Oxane HD), que por su mayor densidad que el agua ejerce un efecto tamponade sobre la retina inferior y el polo posterior, favoreciendo la reaplicación retiniana y el cierre del AM. La cirugía transcurrió sin incidencias.

Evolución postoperatoria:

En la revisión del día siguiente, el fondo de ojo mostraba la retina a plano en el polo posterior, sin signos de fibrosis ni proliferación vitreorretiniana (PVR), con el láser periférico visible.

En la revisión a la semana, la AV del OD era de 0,10. En el fondo de ojo se observaba retina a plano con silicona in situ, sin PVR. La OCT macular del OD mostró el AM cerrado, con líquido subretiniano residual de localización superior (Figura 2).

DISCUSIÓN

El tratamiento del AM miópico con desprendimiento de retina asociado representa un reto quirúrgico. La VPP con peeling de MLI es el procedimiento de elección¹. La tinción con azul brillante facilita la visualización de la MLI, que en ojos miopes puede ser extremadamente fina y adherida a una retina frágil y desprendida. La realización del peeling bajo PFC, como en nuestro caso, proporciona estabilidad a la retina y permite un peeling más seguro y controlado^1,2. La técnica del colgajo invertido de MLI, descrita para el AM con desprendimiento de retina en alta miopía, ha mostrado tasas de cierre y reaplicación superiores al peeling convencional²; en nuestro caso se optó por peeling convencional bajo PFC por la configuración del desprendimiento y la preferencia del cirujano.

El uso de concentrados plaquetarios como adyuvante en la cirugía del AM se basa en el papel de los factores de crecimiento en la cicatrización tisular. El PRP y el PRGF aportan factores como PDGF, TGF-β y VEGF que estimulan la proliferación y migración de células gliales de la retina, favoreciendo el cierre del AM^3,4,5. La evidencia disponible muestra que el PRGF como adyuvante a la VPP consigue el cierre anatomoclínico del AM en el 87,5% de los casos, con mejoría de la agudeza visual, incluso en AM miópicos y refractarios³. Asimismo, el PRP autólogo como adyuvante en la reintervención de AM refractarios de espesor completo consigue una tasa de cierre del 92,9%, con mejoría significativa de la AV en el subgrupo de alta miopía⁴. Una revisión reciente sobre concentrados plaquetarios en la cirugía del AM concluye que constituyen una opción terapéutica válida, especialmente en casos de mal pronóstico⁵. En nuestro caso, la inyección de PRP se utilizó de forma primaria durante la primera cirugía, dada la asociación de AM miópico de larga evolución y desprendimiento de retina localizado, factores que confieren un elevado riesgo de fracaso quirúrgico.

El tamponamiento con aceite de silicona pesado (Oxane HD) se eligió por la presencia de desprendimiento de retina localizado de polo posterior. La silicona pesada, por su mayor densidad que el agua, ejerce presión sobre la retina posterior e inferior, favoreciendo la reaplicación y el cierre del AM, y evita la necesidad de posturas postoperatorias estrictas. Su eficacia como agente tamponador en el AM-DR de pacientes con alta miopía ha sido descrita específicamente en la literatura⁶, y se ha comparado su tolerancia y comportamiento bioquímico con otras siliconas pesadas⁷; su uso en el AM miópico con desprendimiento se basa en sus propiedades tamponade prolongadas y en la posibilidad de mantener la retina aplicada durante el proceso de cicatrización del AM, facilitado por el PRP.

La fotocoagulación periférica de 360 grados se realizó como medida profiláctica ante el riesgo elevado de roturas retinianas periféricas en el ojo miope, especialmente tras la manipulación vitreorretiniana. Aunque no existe consenso sobre su uso sistemático, en ojos miopes magnos con desprendimiento de retina asociado al AM puede contribuir a prevenir desprendimientos recurrentes.

El cierre del AM constatado en la OCT a la semana de la cirugía, con reaplicación retiniana y ausencia de PVR, confirma la eficacia de la técnica descrita. El líquido subretiniano residual superior es un hallazgo frecuente en el postoperatorio precoz y tiende a resolverse en las semanas siguientes.

Entre las limitaciones del presente trabajo cabe señalar su carácter de caso clínico único, la ausencia de seguimiento prolongado y la falta de evaluación de la agudeza visual final tras la retirada de la silicona. No obstante, el caso ilustra de forma detallada una técnica quirúrgica integral que combina peeling de MLI bajo PFC, PRP y silicona pesada en un AM miópico complejo.

CONCLUSIONES

La cirugía del AM miópico con desprendimiento de retina localizada requiere un abordaje integral. El peeling de MLI bajo PFC proporciona estabilidad y seguridad en la manipulación de la retina desprendida. El PRP, como fuente de factores de crecimiento, puede favorecer el cierre del AM en casos de mal pronóstico. El taponamiento con aceite de silicona pesado mantiene la retina aplicada durante el proceso de cicatrización. La combinación de estas técnicas consiguió el cierre del AM y la reaplicación retiniana en el postoperatorio precoz.

BIBLIOGRAFÍA

1. De Giacinto C, Pastore MR, Cirigliano G, Tognetto D. Macular Hole in Myopic Eyes: A Narrative Review of the Current Surgical Techniques. J Ophthalmol. 2019;2019:3230695. doi:10.1155/2019/3230695.
2. Sasaki H, Shiono A, Kogo J, Yomoda R, Munemasa Y, Syoda M, et al. Inverted internal limiting membrane flap technique as a useful procedure for macular hole-associated retinal detachment in highly myopic eyes. Eye (Lond). 2017;31(4):481-487. doi:10.1038/eye.2016.307.
3. Sánchez-Ávila RM, Robayo-Esper CA, Villota-Deleu E, Fernández-Vega Sanz Á, Fernández-Vega González Á, de la Sen-Corcuera B, et al. Plasma Rich in Growth Factors in Macular Hole Surgery. Clin Pract. 2022;12(1):57-69. doi:10.3390/clinpract12010007.
4. Buzzi M, Parisi G, Marolo P, Gelormini F, Ferrara M, Raimondi R, et al. The short-term results of autologous platelet-rich plasma as an adjuvant to re-intervention in the treatment of refractory full-thickness macular holes. J Clin Med. 2023;12(5):2050. doi:10.3390/jcm12052050.
5. Gelormini F, D’Antico S, Ricardi F, Parisi G, Borrelli E, Marolo P, et al. Platelet concentrates in macular hole surgery. A journey through the labyrinth of terminology, preparation, and application: a comprehensive review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(8):2365-2388. doi:10.1007/s00417-023-06365-x.
6. Wolf S. Results of high-density silicone oil as a tamponade agent in macular hole retinal detachment in patients with high myopia. Br J Ophthalmol. 2007;91(6):706-707. doi:10.1136/bjo.2007.114033.
7. Keilani C, Augstburger E, Robin M, Beaugrand A, Ores R, Sahel JA, et al. Comparative Biochemical Outcomes, Effectiveness and Tolerance of Densiron 68 and Oxane HD for the Management of Complicated Retinal Detachment. Turk J Ophthalmol. 2019;49(6):334-341. doi:10.4274/tjo.galenos.2019.24294.

ANEXOS

Figura 1. OCT macular del ojo derecho previa a la cirugía, que muestra agujero macular de espesor completo con desprendimiento de retina localizado del polo posterior sobre estafiloma miópico. Autoría propia.

Figura 2. OCT macular del ojo derecho en la revisión a la semana de la cirugía, que muestra el agujero macular cerrado, con retina aplicada y mínimo líquido subretiniano residual, sobre estafiloma miópico. Autoría propia.