Tratamiento y monitorización del hemangioma infantil

AUTORES

1. Sandra Tundidor Sebastián. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Laura Vázquez Alvira. Enfermera Residente de Enfermería Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Ana Velasco Iruretagoyena. Enfermera Residente de Enfermería Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Lucía López Muguerza. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El hemangioma infantil es un tumor benigno de células endoteliales de los vasos sanguíneos que afecta en torno al 4-10% de los niños menores de un año. La localización predominante es en la cabeza y el cuello. Generalmente se describen 3 etapas evolutivas: la etapa proliferativa, seguida de una fase estable y, finalmente, una etapa involutiva. Hace su aparición en las primeras semanas de vida y su pico de crecimiento se alcanza en torno a los 6 meses, mientras que su involución puede alargarse hasta los 7 años. Aunque en su mayoría se trata de un proceso no preocupante, el 12% de los HI pueden ser complejos y requerir valoración por un especialista para comenzar tratamiento. El sexo femenino y el bajo peso al nacer se consideran factor de riesgo del bebé para desarrollar la enfermedad. Actualmente se ha establecido el propanolol vía oral como tratamiento de elección por su buena respuesta terapéutica y su bajo riesgo de efectos adversos, pero se debe monitorizar correctamente los signos vitales para evitar posibles complicaciones derivadas de los betabloqueantes, sobre todo al inicio de la terapia y en los sucesivos cambios de dosis hasta el final del tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Hemangioma, pediatría, tratamiento, propanolol.

ABSTRACT

Infantile hemangioma is a benign tumor of endothelial cells of the blood vessels that affects about 4-10% of children under one year of age. The predominant location is on the head and neck. Three stages are generally described: the proliferative stage, followed by a stable phase and finally an involutional stage. It appears in the first weeks of life and its growth peak is reached at around 6 months, while its involution can last up to 7 years. Although it is mostly a non-concerning process, 12% of IH may be complex and require specialist assessment to start treatment. Female sex and low birth weight are considered risk factors for the baby to develop the disease. Currently, oral propranolol has been established as the treatment of choice due to its good therapeutic response and low risk of adverse effects, but vital signs should be properly monitored to avoid possible complications derived from beta-blockers, especially at the beginning of therapy and in successive dose changes until the end of treatment.

KEY WORDS

Hemangioma, pediatrics, treatment, propranolol.

DESARROLLO DEL TEMA

El hemangioma infantil (HI) es un tumor benigno auto involutivo causado por la proliferación de células endoteliales de vasos sanguíneos. Se trata del tumor vascular más frecuente en la infancia, con una incidencia de en torno al 4-10% en menores de un año, de los cuales un 12% precisa tratamiento^1-3. La localización predominante es en la cabeza y el cuello².

Generalmente se describen 3 etapas evolutivas: la etapa proliferativa en la cual la lesión crece rápidamente con un color rojo-púrpura, seguida de una fase estable y, finalmente, una etapa involutiva que cursa con una atenuación del color, normalmente grisáceo, y disminución del tamaño, que es independiente del tratamiento^2,4. En la mayoría de ocasiones, su desarrollo comienza a las pocas semanas de vida, aunque existe la posibilidad de que esté presente en el momento del nacimiento como una mancha o rubor. La fase de crecimiento alcanza su máximo desarrollo en torno a los 6 meses de vida, aunque a veces se extiende hasta los 12 meses. Por otro lado, la fase de involución se alarga entre 3 y 7 años, siendo los HI que se localizan en rostro los tienen una regresión más incompleta^1,2,4. Sin embargo, la duración y el crecimiento del HI es diferente en cada niño, por lo que algunos bebés tendrán hemangiomas que apenas crecen, mientras que otros crecen rápidamente, y, aunque en su mayoría se trata de un proceso no preocupante, el 12% de los HI pueden ser complejos y requerir valoración por un especialista para comenzar tratamiento^2,3.

Los factores de riesgo asociados relacionados con el embarazo son la edad materna elevada, el embarazo múltiple, la preeclampsia y la placenta previa. Si buscamos los factores de riesgo relacionados con el recién nacido, encontramos que tiene mayor incidencia en aquellos bebés prematuros y con un bajo peso al nacer (menos de 1.500g). La incidencia en relación al sexo llega a ser de 9/1, siendo el sexo femenino el más afectado y el que, por tanto, puede desarrollar en mayor medida formas más graves de HI^1,2.

Aunque no suelen estar asociados a complicaciones, en ocasiones puede ser necesario el tratamiento sistémico si hablamos de ulceración, hemorragia, compromiso visual, alteraciones estéticas permanentes e incluso obstrucción de la vía aérea o insuficiencia cardiaca congestiva. En muy pocas ocasiones puede ser causa de muerte³.

La mayoría de los HI tiene un desarrollo predecible, con tendencia a la involución espontánea, ya sea total o parcial. Sin embargo, puede haber complicaciones de nivel local, que van desde secuelas estéticas hasta el compromiso de órganos vitales. A causa del amplio espectro de la enfermedad respecto a su desarrollo y su posterior involución, el papel de los profesionales debe estar enfocado en aquellos bebés con mayor riesgo de complicaciones y la necesidad de establecer un tratamiento adecuado^2,3.

TRATAMIENTO:

Hasta hace unos años, los corticoides fueron el tratamiento de elección en los HI complejos, a pesar de los efectos secundarios y la baja capacidad de respuesta en un tercio de los casos. Hoy en día se ha establecido el propanolol como único tratamiento de elección para esta enfermedad, con una eficacia superior respecto a otros tratamientos desde el inicio de la terapia, con efecto en cualquiera zona del cuerpo².

El tratamiento con propanolol está firmemente indicado en aquellos casos que ponen en peligro la capacidad funcional, en casos de ulceración del HI y dolor, riesgo de desfiguración permanente, compromiso de órganos vitales y riesgo de obstrucción de la vía aérea^2,3.

Aunque actualmente el tratamiento con propanolol es normalmente bien tolerado con bajo riesgo de efectos secundarios o de tipo neurocognitivo a largo plazo⁵, tenemos que tener en cuenta que los betabloqueantes tienen efectos secundarios a los que tenemos que prestar atención: bradicardia e hipotensión, aumento de las resistencias de la vía aérea, hipoglucemia, disminución del filtrado glomerular y afectación del sistema nervioso central (afectación a la memoria, calidad del sueño y al estado de ánimo entre otros)². No será el tratamiento de elección en caso de bradicardia sinusal, hipotensión, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico e hipersensibilidad al clorhidrato de propranolol ³.

Es un tratamiento de indicación completamente individualizada, por lo que los profesionales deben ceñirse a las guías de práctica clínica y las características de los pacientes a la hora de indicar este tipo de tratamiento^2,3. Es imprescindible evaluar los posibles efectos adversos frente a los beneficios de la terapia con propanolol previo a su indicación³.

Diferentes estudios coinciden en que la dosis terapéutica de propanolol es de 1-3 mg/kg/día vía oral, separado en dos dosis con un intervalo mínimo de 9h, comenzando a dosis bajas para evaluar la respuesta del paciente, previa monitorización de las constantes vitales, hasta alcanzar la dosis objetivo en 3 semanas. Es un tratamiento tiene un duración inicial de 6 meses, aunque en ocasiones puede ser necesario seguir más allá de los 12 meses, por lo que se llevará a cabo un seguimiento clínico, mínimo una vez por mes, necesario para poder ajustar las dosis al peso del paciente^2,3. Aunque no se conocen las dosis tóxicas exactas del fármaco, una ingesta de dosis 2 o 3 veces superior a la recomendada podría suponer una amenaza para los pacientes². No es necesario una disminución progresiva de la dosis para finalizar el tratamiento y en caso de ser necesario reiniciar la terapia se hará en las mismas condiciones².

Se recomienda administrar durante la alimentación del niño con una jeringa o incluso diluido en una pequeña cantidad de leche para evitar el riesgo de hipoglucemia. En caso de vómito o rechazo de la comida, se recomienda omitir la dosis y no adelantar la siguiente dosis programada para evitar posibles efectos adversos ². Por el mismo motivo, es recomendable no realizar ayunos prolongados y en caso de ser necesario como ante una cirugía, se suspenderá temporalmente el tratamiento².

MONITORIZACIÓN:

Debido a los posibles efectos adversos relacionados con el tratamiento con propanolol, se debe monitorizar de forma ambulatoria tanto la frecuencia cardiaca (FC) como la presión arterial (PA) previa al tratamiento y tras 60 y 120 minutos en la primera dosis. También se recomienda realizar estas mediciones cuando se vayan realizando aumentos progresivos de la dosis hasta llegar a la dosis objetivo para descartar complicaciones cardiovasculares (2,3)

La realización de un electrocardiograma está reservada en caso de menores de 3 meses con FC<100 latidos por minuto, en lactantes de entre 3 y 6 meses con FC<90 latidos por minuto y si FC<80 latidos por minutos para lactantes entre 6 y 12 meses de edad. Se realizará una evaluación cardiaca exhaustiva en casos de pacientes con patología cardiaca diagnosticada previamente, historia de arritmias o si estas se detectan en la exploración rutinaria ².

Aunque existe riesgo de hipoglucemia, no se recomienda realizar glucemias capilares previas al tratamiento excepto en pacientes insulinodependientes. Se recomienda instruir a los padres en el reconocimiento precoz de una hipoglucemia y sus signos asociados ².

CONCLUSIONES

El propanolol se ha convertido en los últimos años en el tratamiento de elección para el hemangioma infantil, tanto por su eficacia como por el efecto que causa en la calidad de vida de los pacientes y sus familias, ya que no solo ayuda a reducir su tamaño si no también la posibilidad de una cirugía o el desarrollo de complicaciones más graves. Pero como todo tratamiento, no está exento de riesgos asociados, por lo que se necesitan equipos multidisciplinares de profesionales que sepan detectar y tratar correctamente este tipo de anomalías vasculares, ya sea en medio hospitalario o ambulatorio. Los tratamientos serán siempre individualizados y adaptados, por lo que es necesario una correcta protocolización tanto para el diagnóstico como para el manejo, sobre todo de aquellos hemangiomas complejos.

Cada paciente y cada familia son diferentes, y al igual que los diagnósticos, es imprescindible dedicar la misma atención a la evolución clínica y al posible impacto psicológico que puede tener en ambos.

BIBLIOGRAFÍA

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