Disfagia en el adulto mayor. Artículo monográfico

AUTORES

1. Alina Iulia Mihailescu. Enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia, Servicio Urgencias. Zaragoza, España.
2. Leticia Diaz Fontalva Servicio UCI, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
3. Eduina Pérez Monlat. Servicio Ortogeriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
4. Natalia Virto Campos. Enfermera Servicio de Medicina Interna del Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
5. Rosa Juliana Mendoza Vega. Enfermera del Servicio de UTP del Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
6. Vanesa Gómez Barranco. Enfermera Servicio Pool del Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.

RESUMEN

La disfagia es un trastorno que afecta la deglución, siendo prevalente entre la población de adultos mayores, y que tiene un impacto significativo sobre su calidad de vida. Se manifiesta con frecuencia debido a los cambios anatómicos y fisiológicos asociados al envejecimiento y a la alta prevalencia de enfermedades neurológicas y crónicas que se dan en esta población. En este artículo se revisan las causas, diagnósticos y tratamientos de la disfagia en el adulto mayor, y se destaca la importancia de un manejo multidisciplinar previniendo complicaciones tales como la desnutrición, deshidratación o la neumonía por aspiración. Se presentarán estrategias de intervención terapéutica basadas en la evidencia actual.

PALABRAS CLAVE

Disfagia, trastorno de la deglución, disfagia orofaríngea, adulto mayor.

ABSTRACT

Dysphagia is a disorder that affects swallowing, prevalent in the elderly population, and has a significant impact on their quality of life. It frequently manifests due to the anatomical and physiological changes that occur with aging, as well as the high prevalence of neurological and chronic diseases in this population. This article reviews the causes, diagnoses, and treatments of dysphagia in the elderly, highlighting the importance of multidisciplinary management to prevent complications such as malnutrition, dehydration, and aspiration pneumonia. Through an exhaustive bibliographic review, evidence-based therapeutic intervention strategies are presented

KEY WORDS

Dysphagia, swallowing disorder, oropharyngeal dysphagia, older adults.

DESARROLLO DEL TEMA

Con el envejecimiento se producen una serie de cambios que afectan tanto a las estructuras como a las funciones corporales en diversos sistemas, esto incluye a la deglución. La disfagia, que ha sido definida como la dificultad para tragar, es un problema habitual en los adultos mayores llegando a afectar hasta al 15% y el 40% de dicha población según diferentes estudios¹. Siendo la deglución un proceso complejo y que además necesita de la coordinación de los músculos de la boca, faringe y esófago, cualquier disfunción en cualquier parte de este proceso puede conllevar complicaciones graves.

En este artículo se va a revisar tanto la etiología, como las manifestaciones clínicas, los métodos diagnósticos y por último los diferentes enfoques terapéuticos para el manejo de la disfagia en el adulto mayor, todo ello basándose en la literatura científica más reciente.

Etiología de la disfagia en el adulto mayor:

Existen numerosas causas que pueden provocar la disfagia en el anciano. Estas causas se pueden ordenar en dos grupos: causas estructurales y causas neurológicas. Aunque también puede ser idiopática.

Causas estructurales:

Las alteraciones estructurales del tracto digestivo superior más comunes que pueden afectar a la deglución son:

• Estenosis esofágica: Esófago presentando estrechamiento, suele derivar de la enfermedad por reflujo gastroesofágico crónica (neoplasia esofágica).
• Divertículo de Zenker: Es una protrusión de la mucosa debido a un defecto en la pared faringoesofágica, que genera dificultades para tragar alimentos sólidos e incluso regurgitación².
• Enfermedades inflamatorias: Hay condiciones como las esofagitis eosinofílica y por reflujo que pueden generar disfagia persistente.

Causas neurológicas:

El otro grupo de causa de disfagia en personas mayores son los trastornos neurológicos. Entre las condiciones asociadas más comunes se encuentran:

• Accidente cerebrovascular (ACV): Hasta el 50% de los pacientes que sufren un ACV presentan disfagia en la fase aguda³.
• Enfermedad de Parkinson: Esta enfermedad degenerativa afecta los músculos involucrados en la deglución, causando por tanto disfagia tanto en las fases iniciales como en las avanzadas de la enfermedad.
• Demencia: Pacientes con enfermedades neurodegenerativas, como el Alzheimer, frecuentemente desarrollan disfagia conforme la enfermedad progresa.

Manifestaciones clínicas:

Se puede manifestar de diversos modos, dependiendo de la fase de la deglución afectada (oral, faríngea o esofágica). Las más comunes incluyen:

• Tos o atragantamiento tanto durante como después de comer o beber.
• Sensación de obstrucción también referida de «nudo» en la garganta.
• Regurgitación de los alimentos sin digerir.
• Pérdida de peso inexplicable o bien desnutrición.
• Neumonía por aspiración, que se puede dar cuando alimentos o líquidos son aspirados hacia los pulmones por causa de una deglución inadecuada.

El impacto que produce en la calidad de vida es importante, porque puede llevar al aislamiento social a causa del miedo de comer en público y también por la disminución del placer asociado a la alimentación⁴.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la disfagia en ancianos requiere un enfoque multidisciplinar. Las principales herramientas diagnósticas usadas son:

Historia clínica y examen físico:

La evaluación detallada de la sintomatología del paciente, en especial la duración, frecuencia y naturaleza de la dificultad para tragar, es clave para guiar el diagnóstico. El examen físico tiene que incluir una evaluación neurológica completa para detectar posibles causas subyacentes.

Estudio de deglución con bario:

Esta es una de las pruebas más comúnmente utilizadas para evaluar la fase esofágica de la deglución. En esta prueba el paciente ingiere una sustancia que contiene bario, que es visible en las radiografías, así pueden verse posibles obstrucciones y/o alteraciones en el movimiento esofágico⁵.

Videofluoroscopia:

La videofluoroscopia de deglución es considerada la prueba diagnóstica más adecuada para evaluar la disfagia, dado que esta técnica permite la visualización en tiempo real y simultánea de las fases oral y faríngea de la deglución, no sólo sirve para detectar aspiraciones sino que también permite guiar estrategias de intervención⁶.

Endoscopia digestiva alta:

La endoscopia evalúa causas estructurales de disfagia, del tipo de la estenosis o tumores esofágicos. Resulta útil así mismo para obtener biopsias en caso de sospechar de posibles esofagitis eosinofílica u otras patologías inflamatorias⁷.

Manometría esofágica:

La manometría es una tecnica que mide las presiones generadas dentro del esófago durante la deglución, porlo que puede detectar alteraciones motoras que pueden estar causando disfagia⁸.

Tratamiento:

El tratamiento de la disfagia depende básicamente de dos cosas, de su causa subyacente y de la severidad de los síntomas. El enfoque terapéutico puede ser de tres tipos: médico, quirúrgico y de rehabilitación.

Tratamiento médico:

La farmacología se suele indicada para aquellas disfagias secundarias debidas a enfermedades inflamatorias o reflujo gastroesofágico. Otros como los inhibidores de la bomba de protones, ( omeprazol), se prescriben con frecuencia al objeto de reducir la acidez gástrica y así tratar la esofagitis por reflujo⁹.

Intervenciones quirúrgicas:

Para los casos de estenosis esofágica o divertículo de Zenker, puede ser necesario llegar a recurrir a la cirugía. La dilatación endoscópica es un procedimiento común que se emplea para tratar la estenosis, mientras que la miotomía del músculo cricofaríngeo es el tratamiento preferente para el divertículo de Zenker¹⁰.

Rehabilitación de la deglución:

La terapia de rehabilitación es fundamental, en especial en aqullos en casos en los cuales el origen de la disfagia sea neurológico. Sus principales líneas de acción son los ejercicios de fortalecimiento muscular junto a la reeducación de los movimientos de la deglución, pudiendo mejorar significativamente la capacidad de deglutir en el paciente¹¹.

Otras estrategias para intervenir incluyen:

• Modificación de la consistencia de los alimentos: La textura de los alimentos debe ajustarse a las características del paciente para facilitar la deglución. Se proporcionarán líquidos espesados y alimentos blandos por ser más fáciles de tragar.
• Entrenamiento postural: Modificar la postura corporal durante la deglución, como inclinar la cabeza hacia adelante, puede reducir de forma importante el riesgo de aspiración¹².
• Estimulación neuromuscular eléctrica: Se ha utilizado de forma exitosa en algunos pacientes con disfagia, aumentando la fuerza y mejorando la coordinación de los músculos involucrados en la deglución¹³.

Complicaciones:

La disfagia no tratada puede dar lugar a una serie de complicaciones de tal importancia que algunas pueden llegar a ser mortales:

• Neumonía por aspiración: Es de las complicaciones más graves, por las infecciones que pueden provocar los restos de líquidos o alimentos aspirados que acaban en los pulmones, aunque sean cantidades pequeñas.
• Desnutrición y deshidratación: La dificultad para tragar lleva algunos pacientes a una ingesta tanto calórica como de líquidos insuficiente, siendo comprometido el estado nutricional y de hidratación del paciente, causando graves problemas para su bienestar.
• Pérdida de peso significativa: La disfagia puede generar una importante pérdida de peso que conduce a agravar la fragilidad en estos ancianos¹⁴.

CONCLUSIONES

Como hemos visto la disfagia en el adulto mayor es un problema de salud prevalente y producido por múltiples causas. Su manejo requiere un enfoque multidisciplinar para incluir la participación de diferentes ramas de personal sanitario, siendo también fundamental la implicación de los cuidadores. El diagnóstico temprano junto a un tratamiento adecuado es esencial para prevenir las principales complicaciones graves: neumonía por aspiración, desnutrición y pérdida de peso. Las intervenciones terapéuticas enumeradas, que incluyen desde cambios en la dieta hasta la rehabilitación neuromuscular, han probado mejorar de la calidad de vida de los pacientes, por lo que es clave que los profesionales de la salud se mantengan al día sobre las mejores prácticas para manejar la disfagia en esta población.

BIBLIOGRAFÍA

1. Madhavan A, LaGorio LA, Crary MA, Dahl WJ, Carnaby GD. Prevalence of and risk factors for dysphagia in the community dwelling elderly: A systematic review. J Nutr Health Aging [internet] 2016 [Consultado 12 agosto 2024]; 20(8):806-15 Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1279770723009120
2. Shaker R, Belafsky PC, Postma GN, Easterling C. Principles of deglutition: A multidisciplinary text for swallowing and its disorders. Springer New York, [internet] 2013 [Consultado 12 agosto 2024] p 1017 Disponible en: doi: 10.1007/978-1-4614-3794-9
3. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke [internet] 2005 [ Consultado 15 agosto 2024] 36(12):2756-63 Disponible en: doi.org/10.1161/01.STR.0000190056.76543.e
4. Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge-Hannig A, Ortega P. Social and psychological burden of dysphagia: Its impact on diagnosis and treatment. Dysphagia. [internet] 2002 [Consultado 13 agosto 2024] 17(2):139-46. Disponible en: doi: 10.1007/s00455-001-0113-5. PMID: 11956839.
5. Cook IJ. Diagnostic evaluation of dysphagia. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. [internet] 2008 [Consultado 17 agosto 2024] Jul;5(7):393-403. Disponible en: doi: 10.1038/ncpgasthep1153. Epub 2008 Jun 10. PMID: 18542115.
6. M. Bernabeu Guitart, R. Terré Boliart, M. Martinell Gispert-Saúch. Actualización en el diagnóstico y el tratamiento de la disfagia neurógena. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria [internet] 2004 [Consultado 14 agosto 2024] Volume 11, Issue 7,Pages 373-382, Disponible en: https://doi.org/10.1016/S1134-2072(04)76158-7.
7. Kahrilas PJ. Clinical practice. Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. [Internet] 2008 [Consultado 11 agosto 2024] Oct 16;359(16):1700-7. Disponible en: doi: 10.1056/NEJMcp0804684. PMID: 18923172; PMCID: PMC3058591.
8. F.J. Casado-Caballero, A. Delgado-Maroto, A. Íñigo-Chaves. Disfagia esofágica y trastornos motores de esófago. RAPD 2017 [Internet] 2017 [Consultado 16 agosto 2024] VOL 40 N1 Enero – Febrero 2017 Disponible en: https://www.sapd.es/rapd/2017/40/1/04
9. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. [ Internet] 2006 [ Consultado 13 agosto 2024] Aug;101(8):1900-20; quiz 1943. Disponible en: doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x. PMID: 16928254.
10. Montenegro-García E A, Morales-Silva B L, Naranjo-Lara P A, Núñez-Almendáriz H P, Diagnóstico y tratamiento del Divertículo de Zenker, artículo de revisión Pol. Con. [Internet] 2022 [Consultado 14 agosto 2024] (Edición núm. 69) Vol. 7, No 4 Abril 2022, pp. 1124-1140 ISSN: 2550 – 682X Disponible en: DOI: 10.23857/pc.v7i4.3878
11. Carnaby-Mann G, Crary MA. McNeill dysphagia therapy program: A case-control study. Arch Phys Med Rehabil. [Internet] 2010 [ Consultado 17 agosto 2024] 91(5):743-9. Disponible en: doi: 10.1016/j.apmr.2010.01.013. PMID: 20434612.
12. Cámpora Horacio, Falduti Alejandra. Evaluación y tratamiento de las alteraciones de la deglución. Rev. amer. med. respiratoria [Internet]. 2012  Sep [Consultado  11 agosto 2024] ; 12( 3 ): 98-107. Disponible en: https://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-236X2012000300004&lng=es.
13. Ludlow CL, Humbert I, Saxon K, Poletto C, Sonies B, Crujido L. Effects of surface electrical stimulation both at rest and during swallowing in chronic pharyngeal dysphagia. Dysphagia. [Internt] 2007 [ Consultado 16 agosto 2024] 22(1):1-10. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00455-006-9029-4
14. Steele CM, Greenwood C, Ens I, Robertson C, Seidman-Carlson R. Mealtime difficulties in a home for the aged: Not just dysphagia. Dysphagia. [Internet ]1997 [ Consultado el 14 agosto 2024] Vol 12(1):43-50. Disponible en: DOI: 10.1007/PL00009517