Conciliación terapéutica y ajuste seguro de la medicación en enfermedad renal crónica avanzada desde la consulta externa de nefrología

AUTORES

1. Ana María Sánchez Arnas. Diplomada en Enfermería. Consultas Externas de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad renal crónica avanzada se asocia a polimedicación, cambios frecuentes en la función renal, mayor vulnerabilidad a acontecimientos adversos y elevada exposición a transiciones asistenciales, circunstancias que convierten la seguridad farmacológica en un objetivo prioritario de la consulta externa de nefrología^1,3,5. La conciliación terapéutica constituye un proceso formal de comparación entre la medicación que el paciente realmente utiliza y la medicación registrada o prescrita tras cada contacto clínico, con el fin de identificar discrepancias, omisiones, duplicidades, errores de dosis, uso inapropiado de fármacos de venta libre y problemas de comprensión^4,6. En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, este proceso debe complementarse con una revisión sistemática de la adecuación del tratamiento al filtrado glomerular estimado, a la albuminuria, a la comorbilidad, al riesgo de hipotensión, hiperpotasemia, hipoglucemia o sangrado y a los cambios recientes de tratamiento^1,7,8. El objetivo de este trabajo es analizar el papel de la consulta externa de nefrología en la conciliación terapéutica y en el ajuste seguro de la medicación, con especial atención al rol enfermero en la detección precoz de discrepancias, en la recogida de la mejor historia farmacológica posible, en la educación al paciente y en la coordinación con nefrología, Atención Primaria y Farmacia Hospitalaria^4,8,9. Se revisan las situaciones de mayor riesgo en enfermedad renal crónica avanzada, las familias farmacológicas que con más frecuencia requieren reevaluación y una propuesta práctica de intervención enfermera aplicable a la actividad cotidiana de consultas externas. La conciliación estructurada, integrada en el seguimiento longitudinal, mejora la continuidad asistencial, favorece la adherencia, reduce errores evitables y refuerza un modelo de cuidado renal ambulatorio más seguro y resolutivo^3,4,6. En la práctica, la conciliación enfermera se orienta a identificar discrepancias y activar su corrección por el equipo responsable, reforzando educación y coordinación sin sustituir la decisión de prescripción.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica avanzada, conciliación terapéutica, seguridad del paciente, ajuste de dosis, consulta externa hospitalaria, atención de enfermería.

ABSTRACT

Advanced chronic kidney disease is associated with polypharmacy, frequent changes in kidney function, increased vulnerability to adverse events and repeated transitions of care, making medication safety a priority in nephrology outpatient clinics^1,3,5. Medication reconciliation is a formal process that compares the medicines a patient is actually taking with those recorded or prescribed after each clinical encounter in order to identify discrepancies, omissions, duplications, dosing errors, inappropriate use of over-the-counter medicines and comprehension problems^4,6. In patients with advanced chronic kidney disease, this process should be complemented by a systematic review of treatment appropriateness according to estimated glomerular filtration rate, albuminuria, comorbidity, and the risk of hypotension, hyperkalemia, hypoglycemia or bleeding, as well as recent treatment changes^1,7,8. The aim of this paper is to analyze the role of nephrology outpatient care in medication reconciliation and safe medication adjustment, with special attention to the nursing role in early detection of discrepancies, collection of the best possible medication history, patient education and coordination with nephrology, primary care and hospital pharmacy^4,8,9. High-risk situations in advanced chronic kidney disease, the drug classes most frequently requiring reassessment, and a practical nursing intervention proposal suitable for daily outpatient practice are reviewed. Structured reconciliation integrated into longitudinal follow-up improves continuity of care, promotes adherence, reduces avoidable errors and strengthens a safer and more effective ambulatory renal care model^3,4,6.

KEY WORDS

Advanced chronic kidney disease, medication reconciliation, patient safety, dose adjustment, outpatient clinics, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

El objetivo de este artículo monográfico es analizar el papel de la consulta externa de nefrología en la conciliación terapéutica y en el ajuste seguro de la medicación del paciente con enfermedad renal crónica avanzada, describiendo los principales riesgos, las familias farmacológicas que requieren reevaluación frecuente y las intervenciones enfermeras más útiles para la práctica cotidiana^1,4,7,8.

La enfermedad renal crónica avanzada obliga a revisar el tratamiento farmacológico con una frecuencia superior a la de otros procesos crónicos, ya que el deterioro de la función renal modifica la farmacocinética y la farmacodinamia de numerosos medicamentos y aumenta el riesgo de toxicidad, infradosificación o interacciones clínicamente relevantes^1,7,8. A ello se suma que muchos pacientes presentan diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, anemia, alteraciones mineral óseas, dolor crónico, trastornos del sueño o patología cardiovascular, lo que favorece la polimedicación y multiplica las posibilidades de discrepancias y errores^1,2,5.

La Organización Mundial de la Salud ha situado la seguridad de la medicación entre las prioridades internacionales de seguridad del paciente y ha identificado como áreas de especial riesgo la polimedicación, los cambios de nivel asistencial y las situaciones clínicas complejas^3,5,6. En nefrología, estas áreas confluyen de forma habitual. El paciente atendido en consulta externa puede haber sido dado de alta recientemente, haber recibido cambios de tratamiento en varios niveles asistenciales, automedicarse con antiinflamatorios o productos de herbolario, o seguir utilizando dosis antiguas pese a una reducción reciente del filtrado glomerular^4,7,8.

La conciliación terapéutica no consiste únicamente en comprobar un listado de fármacos. Implica reconstruir la medicación real que utiliza la persona, compararla con la prescrita, identificar discrepancias no justificadas y documentar de forma clara qué debe mantenerse, modificarse o suspenderse⁴. En enfermedad renal crónica avanzada, este proceso debe enlazarse con la revisión clínica del riesgo beneficio, la necesidad de ajuste posológico y la vigilancia de acontecimientos adversos frecuentes como hipotensión, hiperpotasemia, deshidratación, hipoglucemia, hemorragia o deterioro renal agudo sobre crónico^1,7,8,10.

Dentro de este circuito, la consulta de enfermería nefrológica ocupa una posición estratégica. La relación longitudinal con el paciente facilita detectar errores de toma, duplicidades entre recetas activas, cambios no comprendidos tras altas hospitalarias, dificultades con pautas complejas y uso de medicación sin registro. Además, la enfermería puede traducir las decisiones clínicas a instrucciones comprensibles, reforzar la alfabetización farmacológica y coordinar la verificación posterior en consulta o por contacto telefónico^4,8,9.

La conciliación terapéutica debe iniciarse con la obtención de la mejor historia farmacológica posible. Para ello es necesario preguntar por todos los fármacos prescritos, la pauta real de administración, las dosis que el paciente recuerda, los cambios recientes, la medicación de rescate, los productos sin receta, las plantas medicinales, los suplementos y los tratamientos administrados por otros especialistas^4,6. En el paciente renal avanzado, esta entrevista gana valor si se acompaña de la revisión de informes de alta, receta electrónica, hoja de medicación actualizada y, cuando sea posible, de las cajas o fotografías de los envases que el paciente lleva desde su domicilio⁴.

Una vez reconstruida la medicación real, el segundo paso consiste en contrastarla con la situación clínica nefrológica actual. Esto incluye comprobar el filtrado glomerular estimado, la evolución reciente de creatinina y albuminuria, la presencia de hipotensión ortostática, edema, diarrea, vómitos, hiperpotasemia, hipoglucemias, caídas, somnolencia o sangrado, así como el contexto funcional y social del paciente^1,7,8. La misma dosis que era razonable meses atrás puede ser inadecuada tras una caída del filtrado, una pérdida ponderal relevante o un episodio reciente de deterioro renal agudo^1,8.

Entre las familias farmacológicas que exigen vigilancia más estrecha destacan los antiinflamatorios no esteroideos, los diuréticos, los bloqueadores del sistema renina angiotensina, algunos antidiabéticos, insulinoterapia, antibióticos con eliminación renal predominante, anticoagulantes, gabapentinoides, digoxina y fármacos con margen terapéutico estrecho^1,7,8,10. En este grupo también deben revisarse con atención los quelantes, suplementos de hierro, bicarbonato, vitamina D activa y otros tratamientos propios del paciente renal por su impacto sobre adherencia, interacciones y complejidad de la pauta^1,2. El objetivo de la consulta no es tomar decisiones aisladas fuera del marco clínico, sino detectar riesgos y activar una revisión segura y documentada por parte del equipo responsable^8,9.

Las transiciones asistenciales representan uno de los momentos de mayor vulnerabilidad. Tras un ingreso hospitalario, una visita a urgencias o la atención por otro especialista, son frecuentes las discrepancias entre el informe, la receta activa y lo que el paciente interpreta que debe seguir tomando^4,6. En enfermedad renal crónica avanzada esto puede traducirse en reintroducción no deseada de fármacos suspendidos, mantenimiento de dosis previas pese a reducción del filtrado glomerular o supresión accidental de tratamientos necesarios. Por ello, la consulta externa de nefrología debería incluir una revisión específica de la medicación tras cada transición relevante^4,6,8.

Desde el punto de vista enfermero, la primera intervención clave es la detección de discrepancias. Deben considerarse señales de alerta la existencia de listados diferentes según la fuente consultada, la incapacidad del paciente para explicar su pauta, el uso de expresiones como “me tomo la pastilla de la tensión cuando me noto mal”, la conservación en domicilio de envases antiguos o la mezcla de prescripción pública y privada sin un plan comprensible^4,9. En estos casos, la enfermería puede ordenar la información, aclarar con el paciente la pauta real y trasladar al equipo las discrepancias no justificadas para su resolución formal⁴.

La segunda intervención clave es la educación terapéutica. No basta con entregar un listado. Es preciso verificar que el paciente reconoce para qué sirve cada grupo de fármacos, cuándo debe tomarlos, qué signos de alarma justifican consulta y qué medicamentos o productos debe evitar sin valoración previa^3,4,6. En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada son especialmente útiles las explicaciones sencillas sobre medicación nefrotóxica, la importancia de no automedicarse con antiinflamatorios, la necesidad de comunicar cualquier cambio realizado por otro profesional y la conveniencia de acudir a cada visita con una lista actualizada de medicación^4,7.

La tercera intervención es la coordinación. La seguridad farmacológica del paciente renal no depende solo de una buena entrevista en consulta, sino de una comunicación efectiva con nefrología médica, Atención Primaria y Farmacia Hospitalaria cuando existan tratamientos complejos, dudas de ajuste, problemas de conciliación repetidos o sospecha de acontecimientos adversos^8,9. Esta coordinación resulta especialmente relevante en pacientes frágiles, con bajo nivel de alfabetización sanitaria, pluripatología o alta carga de medicación, precisamente los perfiles más frecuentes en la consulta ERCA y en el seguimiento ambulatorio del paciente renal complejo^1,5,8.

Desde una perspectiva práctica, la consulta externa de nefrología puede estructurar la conciliación terapéutica en cinco momentos. Primero, actualización de la lista real de medicación. Segundo, contraste con informes, receta electrónica y cambios recientes. Tercero, identificación de discrepancias, fármacos de riesgo y posibles necesidades de ajuste al filtrado glomerular. Cuarto, educación breve dirigida a la pauta final acordada. Quinto, documentación clara y plan de reevaluación tras nuevas transiciones o cambios clínicos^4,6,8. Este modelo es viable en la actividad cotidiana si se integra como parte del seguimiento longitudinal y no como una actuación aislada^4,9.

La revisión farmacológica en enfermedad renal crónica avanzada también debe contemplar la carga terapéutica. Un tratamiento teóricamente correcto puede fracasar si el número de tomas, el lenguaje utilizado o la coexistencia de recomendaciones dietéticas, analíticas y de automonitorización lo vuelven inasumible para la persona^3,5. En este punto, la enfermería aporta un valor diferencial al detectar barreras prácticas y proponer medidas de simplificación, recordatorio o apoyo del cuidador que favorezcan adherencia sin perder seguridad^8,9.

Por último, conviene subrayar que el ajuste seguro de la medicación en la enfermedad renal crónica avanzada no debe entenderse sólo como reducción de dosis. También implica reevaluar indicaciones, evitar inercia terapéutica, suspender fármacos innecesarios, revisar objetivos en función de fragilidad y pronóstico y reforzar la monitorización cuando el beneficio clínico aconseja mantener tratamientos potencialmente complejos^1,8,10. Hablar de conciliación y seguridad farmacológica en nefrología es, por tanto, hablar de seguimiento clínico de calidad, continuidad asistencial y cuidado centrado en la persona^3,4.

CONCLUSIONES

La conciliación terapéutica y el ajuste seguro de la medicación forman parte del núcleo asistencial de la consulta externa de nefrología en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada^1,4,8. La combinación de polimedicación, cambios del filtrado glomerular, comorbilidad y frecuentes transiciones asistenciales sitúa a estos pacientes en un escenario de alto riesgo de discrepancias y daño evitable^3,5,6.

La enfermería nefrológica puede desempeñar un papel decisivo mediante la recogida de la mejor historia farmacológica posible, la detección precoz de errores y duplicidades, la educación terapéutica comprensible y la coordinación con el resto del equipo^4,8,9. Integrar esta revisión de forma sistemática en el seguimiento ambulatorio mejora la continuidad, refuerza la adherencia y contribuye a una atención renal más segura, más resolutiva y mejor alineada con las necesidades reales del paciente^3,4,6.

BIBLIOGRAFÍA

1. Stevens PE, Levin A, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024,105(4 Suppl):S117-S314.
2. Ministerio de Sanidad. Documento marco sobre enfermedad renal crónica dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, 2021.
3. World Health Organization. Medication Without Harm. Geneva: WHO, 2017.
4. World Health Organization. Standard Operating Protocol for Medication Reconciliation. Geneva: WHO, 2014.
5. World Health Organization. Medication Safety in Polypharmacy Technical Report. Geneva: WHO, 2019.
6. World Health Organization. Medication Safety in Transitions of Care. Geneva: WHO, 2019.
7. Whittaker CF, Miklich MA, Patel RS, Fink JC. Medication Safety Principles and Practice in CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2018,13(11):1738-1746.
8. Hall RK, Kazancioğlu R, Thanachayanont T, Wong G, Sabanayagam D, Battistella M, et al. Drug stewardship in chronic kidney disease to achieve effective and safe medication use. Nat Rev Nephrol. 2024,20(6):386-401.
9. St Peter WL. Improving Medication Safety in Chronic Kidney Disease Patients on Dialysis Through Medication Reconciliation. Adv Chronic Kidney Dis. 2010,17(5):413-419.
10. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, Tuttle KR, Neumiller JJ, Rhee CM, et al. Diabetes management in chronic kidney disease a consensus report by the American Diabetes Association and Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int. 2022,102(5):974-989.
11. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Bover J, Segura-de la Morena J, Cebollada J, Escalada J, et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2014,34(2):243-262.