Traumatismo vascular de arteria poplítea en accidente de tráfico. A propósito de un caso

25 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Patricia Íñiguez de Heredia Monforte. Médico Interno Residente en Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Jorge Romero Martínez. Médico Interno Residente en Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Rocío García Fernández. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Ana María Gasós Lafuente. Médico Adjunto en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Andrea Escribano Peñalva. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Las lesiones vasculares poplíteas traumáticas son una complicación rara pero grave. Se tratan de las lesiones vasculares periféricas con mayor riesgo de pérdida de la extremidad. Es crucial tratar estas lesiones lo más pronto posible para realizar salvamento de la extremidad, o en última instancia, se la vida del paciente debido a la hemorragia. La reparación de la lesión arterial puede realizarse mediante cirugía abierta o endovascular, sin descartar la posibilidad de amputación de la extremidad. Es importante realizar una correcta evaluación del miembro catastrófico e indicación de amputación, ya que el intento fallido de salvar la extremidad está relacionado con alto riesgo de mortalidad. Se presenta un caso clínico de un varón de 25 años con una lesión de la arteria poplítea por un accidente de tráfico, y el abordaje diagnóstico y terapéutico realizado.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo vascular de extremidad inferior, lesión arteria poplítea, bypass poplíteo-poplíteo, accidente de tráfico.

ABSTRACT

Traumatic popliteal vascular injuries are a rare but serious complication. These are peripheral vascular injuries with the hightest risk of limb loss. It is crucial to treat these injuries as soon as posible to realize limb salvage, or ultimately the patient’s life due to hemorrhage. Arterial injury repair can be accomplished by open or endovascular surgery, without excluding the possibility of limb amputation. It is important to perform a correct evaluation of the catastrophic limb and indication for amputation, since the unsuccessful attempt to sabe the limb is associated with a high risk of mortality. We present a clinical case of a 25-year-old man with a popliteal artery injury due to a traffic accident, and the diagnostic and therapeutic approach performed.

KEY WORDS

Vascular trauma of the lower extremity, popliteal artery injury, popliteal-popliteal bypass, road traffic accident.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas pueden cursar en un 3% con traumatismos vasculares, típicos de accidentes de tráfico o heridas penetrantes. Las lesiones vasculares periféricas son dos veces más frecuentes en miembros inferiores que en superiores, pudiendo presentar una gran morbimortalidad.

La lesión de la arteria poplítea es el traumatismo vascular periférico con mayor riesgo de pérdida de la extremidad1. En el manejo de la lesión de la arteria poplítea destacan el tiempo de isquemia, localización de la lesión, traumatismo cerrado como mecanismo de lesión, magnitud del daño de tejidos, síndrome compartimental, lesiones combinadas de arteria, vena y/o hueso2. Destaca el riesgo de pérdida de la extremidad debido a su difícil abordaje y reparación, y escasa colateralidad. Como en cualquier traumatismo vascular, en la lesión de la arteria poplítea es crucial realizar el tratamiento quirúrgico lo más pronto posible, con el fin de controlar la hemorragia y salvar la extremidad.

Dependiendo de la gravedad y anatomía de la lesión se puede realizar tratamiento mediante cirugía abierta o endovascular. En la cirugía abierta se pueden emplear diferentes técnicas dependiendo de las características de la lesión, como la sutura directa de la arteria poplítea, o bypass venoso o protésico de zona sana a zona sana del vaso. En el manejo endovascular se cuenta con la colocación de un stent cubierto. Además, se ha de valorar la realización de fasciotomías descompresivas de la extremidad inferior según el tiempo de isquemia. Igualmente, se debe revisar el estado y viabilidad de las diferentes estructuras acompañantes, como la vena poplítea, nervio peroneo común y estructuras musculoesqueléticas. En caso de tiempo de isquemia demasiado extendido o miembro catastrófico, se ha de plantear la amputación mayor de la extremidad3.

Se expone un caso clínico sobre el manejo de traumatismo de la arteria poplítea por accidente de tráfico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos a un paciente varón de 22 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes personales de interés, trasladado desde un hospital comarcal por accidente de moto y deslizamiento bajo un guardarraíl heridas inciso-contusas a nivel de la extremidad inferior izquierda.

El paciente se encuentra con buen estado general, hemodinámicamente estable y consciente y orientado en persona, tiempo y espacio. Presenta heridas inciso-contusas en la masa gemelar izquierda y muslo, con pequeño hematoma a nivel poplíteo. Presenta frialdad y afectación motora y sensitiva distal a dicho nivel, manteniendo buena perfusión distal. Se objetiva anestesia parcheada dorsal de primer, segundo y tercer dedos a nivel dorsal y déficit de extensión de los dedos y tobillo, compatible con posible lesión del nervio peroneo profundo. No se objetiva síndrome compartimental. La analítica no mostraba alteraciones a ningún nivel. Se pauta antibioterapia profiláctica y vacunación antitetánica, y se decide revisión de las lesiones en el quirófano por Traumatología de forma urgente.

Se realiza una revisión quirúrgica de las heridas bajo isquemia profiláctica sin objetivarse sección nerviosa, confirmando la integridad del nervio peroneo profundo, así como radiografías intraoperatorias que descartan lesiones óseas (Anexos 1 y 2). Al terminar la intervención, tras la retirada de la isquemia, se objetiva frialdad y pérdida de pulsos poplíteo y distales de la extremidad, conservando femoral, y se avisa a cirugía vascular. Se confirma la ausencia de pulsos a dichos niveles y la ausencia de flujos Doppler a nivel tibial posterior y pedio.

Bajo el diagnóstico de presunción de isquemia arterial aguda por lesión traumática poplítea, probablemente acentuada tras los cambios de presión arterial producidos por la isquemia profiláctica, se realiza una arteriografía diagnóstica anterógrada para su confirmación. Se objetiva amputación de la arteria poplítea a nivel de segunda porción, con salida de la guía de la luz vascular, y recanalización poplítea distal leve por escasa colateralidad (Anexo 3). Dado que se trata de un paciente joven con sección arterial de la arteria poplítea, se decide realizar un bypass de primera a tercera porción poplítea con vena safena mayor contralateral invertida con ligadura de la arteria poplítea a nivel de lesiones. Destaca en la disección de la primera y tercera porción poplítea la sección de la arteria poplítea y la disrupción de la anatomía por el traumatismo, con hematoma significativo que provoca desplazamiento de estructuras. Se realizan fasciotomías descompresivas extensas de los compartimentos medial y anterior pretibial. Tras la intervención el paciente recupera pulsos tibial posterior y pedio con flujos Doppler trifásicos, y el postoperatorio inmediato transcurre sin complicaciones.

El paciente es intervenido en dos ocasiones más para realizar limpieza y desbridamiento de las heridas, tanto quirúrgicas como traumáticas, y aproximación y cierre de las fasciotomías.

La evolución durante el ingreso es satisfactoria, presentando el paciente recuperación progresiva de la movilidad del pie, tobillo y rodilla. Es dado de alta con curas tópicas hasta cierre de fasciotomías y seguimiento ambulatorio. Se pautó antibioterapia desde la cirugía hasta obtener prácticamente el cierre de las fasciotomías y obtener un buen aspecto de las heridas, y el paciente es antiagregado con ácido acetilsalicílico 100 mg y se pauta heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica durante un mes.

La evolución a largo plazo del paciente fue favorable, seguido por los servicios de Traumatología, Rehabilitación y Cirugía Vascular. Actualmente, el paciente presenta una correcta vascularización distal, conservando pulsos distales y con flujos Doppler trifásicos a dicho nivel.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Las lesiones traumáticas vasculares poplíteas destacan por su gravedad, ya que no solo pueden cursar con la pérdida de la extremidad sino con el fallecimiento del paciente. Aunque las lesiones vasculares de la extremidad inferior aparecen en menos del 0.5% de los traumatismos, el 17% de los casos acaban en amputación de la extremidad, y presentan una mortalidad de hasta el 8%1. Es importante mantener una sospecha clínica de las mismas, ya que a menudo se originan por un traumatismo cerrado, donde al no haber heridas abiertas, erróneamente el facultativo puede confiarse y obviar esta lesión.

En el caso descrito, el paciente presentaba buena vascularización distal antes de establecer la isquemia profiláctica, y al retirar esta, se manifestó la lesión vascular. El vaso no se dañó por la isquemia intraoperatoria, sino que previamente estaría deteriorada por el traumatismo y el proceso de cambios de presión arterial bruscos desencadenó la lesión final de la arteria. Como en este caso, no siempre una correcta exploración vascular puede prever los daños vasculares4.

Respecto al tratamiento de las lesiones vasculares, la norma es realizar una reparación abierta de las lesiones en la arteria femoral superficial y arteria poplítea, bien con sutura directa del vaso o realización de bypass autólogo con vena safena magna o protésico en su defecto. La permeabilidad a largo plazo del bypass venoso es significativamente mayor que la del protésico, sin embargo, esta requiere la integridad de las estructuras venosas, que no siempre están conservadas en los traumatismos3. Sin embargo, la cirugía abierta no está exenta de complicaciones, que incluyen hematomas, hemorragias, exposición potencialmente prolongada del campo quirúrgico, lesiones iatrogénicas o infección del sitio quirúrgico5. En la revascularización electiva no traumática de miembros inferiores la cirugía endovascular juega cada vez un papel más importante, por lo que se está empezando a utilizar cada vez más en las lesiones vasculares traumáticas a este nivel. Sin embargo, los diferentes estudios realizados en este tipo de pacientes tratados vía endovascular presentaron una mortalidad mayor a la esperable, por lo que se precisan más estudios para poder realizar estos procedimientos de forma segura2.

Como se ha comentado anteriormente, es importante identificar los miembros catastróficos no susceptibles al salvamiento de la extremidad6. Para evaluar los factores predictivos de la amputación, se han desarrollado diferentes escalas, como la POPSAVEIT [popliteal scoring assessment for vascular extremity injuries in trauma, por sus siglas en inglés], con el fin de poder estratificar de forma preoperatoria el riesgo de amputación en los pacientes con lesiones vasculares poplíteas traumáticas1. Sin embargo, estas escalas no definen la funcionalidad de la extremidad tras la intervención, y a menudo se realizan técnicas quirúrgicas novedosas de rescate que consiguen salvar la extremidad en un primer tiempo, a costa de realizar la amputación de la misma en un segundo tiempo7.

El manejo del traumatismo vascular poplíteo sigue siendo un desafío para el cirujano.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Potter HA, Alfson DB, Rowe VL, Wadé NB, Weaver FA, Inaba K, O’Banion LA, Siracuse JJ, Magee GA. Endovascular versus open repair of isolated superficial femoral and popliteal artery injuries. J Vasc Surg. 2021 Sep;74(3):814-822.e1. doi: 10.1016/j.jvs.2021.02.023. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684481.
  3. Schirò GR, Sessa S, Piccioli A, Maccauro G. Primary amputation vs limb salvage in mangled extremity: a systematic review of the current scoring system. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Dec 2; 16:372. doi: 10.1186/s12891-015-0832-7. PMID: 26796522; PMCID: PMC4722671.
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  5. Futchko J, Parsikia A, Berezin N, Shah A, Stone ME Jr, McNelis J, Rivera A. A propensity-matched analysis of contemporary outcomes of blunt popliteal artery injury. J Vasc Surg. 2020 Jul;72(1):189-197. doi: 10.1016/j.jvs.2019.09.048. Epub 2020 Apr 1. PMID: 32247701.
  6. O’Banion LA, Dirks R, Saldana-Ruiz N, Farooqui E, Yoon WJ, Pozolo C, Fox CJ, Crally A, Siada S, Nehler MR, Brooke BS, Beckstrom JL, Kiang S, Boggs HK, Chandra V, Ho VT, Zhou W, Lee A, Bowens N, Cho Y, Woo K, Ulloa J, Magee GA. Contemporary outcomes of traumatic popliteal artery injury repair from the popliteal scoring assessment for vascular extremity injury in trauma study. J Vasc Surg. 2021 nov;74(5):1573-1580.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2021.04.064. Epub 2021 May 21. PMID: 34023429.
  7. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, Sanders RW, Jones AL, McAndrew MP, Patterson BM, McCarthy ML, Cyril JK. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores. J Bone Joint Surg Am. 2001 Jan;83(1):3-14. doi: 10.2106/00004623-200101000-00002. PMID: 11205855.

 

ANEXOS

Anexo 1: Radiografía proyección anteroposterior de rodilla donde se objetiva integridad de estructuras óseas.

 

Anexo 2: Radiografía proyección lateral de rodilla donde se objetiva integridad de estructuras óseas.

 

Anexo 3: Arteriografía diagnóstica donde se objetiva amputación de la arteria poplítea a nivel de segunda porción, con relleno distal leve por colateralidad.

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