Triaje extrahospitalario

5 octubre 2023

AUTORES

Gloria Colás Velilla. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Marta García García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Ángel Laín Baile. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Adrián Domingo Hurtado. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Carla Del Val Clariana. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Zaragoza.
Lucía Bercero Murillo. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

El triaje es el conjunto de procedimientos asistenciales que, ejecutados sobre una víctima, orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, determinan las maniobras básicas previas a su evacuación y establecen la prioridad en el transporte. Es útil y necesario para la atención de urgencias extrahospitalarias y por ello es fundamental que el personal sanitario esté bien formado. La finalidad de este trabajo monográfico es definir conceptualmente el término, dar a conocer los distintos modelos de clasificación disponibles y exponer las herramientas actualmente disponibles para optimizar el cuidado de víctimas en el ámbito extrahospitalario.

PALABRAS CLAVE

Triaje, atención prehospitalaria.

ABSTRACT

Triage is the set of care procedures that, when performed on a victim, provide guidance on the victim’s chances of immediate survival, determine the basic manoeuvres prior to evacuation and establish the priority for transport. It is useful and necessary for out-of-hospital emergency care and for this reason it is essential that healthcare personnel are well trained. The purpose of this monograph is to provide a conceptual definition of the term, to present the different classification models available and to outline the tools currently available to optimise the care of victims in the out-of-hospital setting.

KEY WORDS

Triage, prehospital care.

DESARROLLO DEL TEMA

La palabra triage es de origen francés y significa, “clasificar, seleccionar o elegir”. En sus inicios fue empleado en situaciones de catástrofe, como método de clasificación de víctimas, privilegiando aquellas con mayor posibilidad de supervivencia. Con el tiempo este sistema de clasificación comenzó a utilizarse en diferentes centros de urgencias para organizar la atención de las personas según sus necesidades y los recursos disponibles¹.

Triaje es el conjunto de procedimientos asistenciales que, ejecutados sobre una víctima, orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, determinan las maniobras básicas previas a su evacuación y establecen la prioridad en el transporte².

En sí, el triaje no es una técnica sino una necesidad que va a venir determinada por el número de víctimas, naturaleza de las lesiones, recursos sanitarios disponibles, distancia a los hospitales y esperanza asistencial².

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define emergencia como “aquel caso en que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos, en el que la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es de importancia vital”¹.

Sin embargo, la urgencia se define como toda situación accidental vivida por la población que lleva al individuo a solicitar asistencia médica inmediata. Situación que al igual que las emergencias afecta a la salud, pero sin comprometer la vida, pero puede hacerlo si se mantiene por un periodo mayor a 24 horas. Es por tanto una situación súbita de pérdida de salud en la que hay tiempo para proceder, pero de no actuar hay un riesgo de vida¹.

El concepto de gravedad se relaciona con el grado de descompensación fisiológica y/o pérdida de función de uno o más sistemas orgánicos (gravedad de la enfermedad) y con la probabilidad de muerte, es decir, riesgo de mortalidad¹.

La complejidad está relacionada con el consumo de recursos, la dificultad del tratamiento, el pronóstico del paciente, su gravedad y la necesidad de intervención, teniendo en cuenta la presencia de complicaciones y comorbilidades añadidas al diagnóstico principal¹.

En general, los procesos clínicos más agudos y más graves serán los que generen un mayor grado de urgencia, hablando entonces de emergencia. Es cierto que, todo paciente grave es urgente, pero no todo paciente urgente tiene porqué ser grave. La urgencia combina los conceptos de gravedad, necesidades de intervención, sufrimiento y expectativas, mientras que la complejidad relaciona gravedad, necesidades de intervención, consumo de recursos, dificultad de tratamiento y pronóstico¹.

ANTECEDENTES:

El concepto de triaje nace durante las Guerras napoleónicas cuando el cirujano militar Domique Jean Larrey la aplicó para la clasificación con militares que estaban gravemente heridos en el campo de batalla^1,3,4.

Larrey recibe del Emperador Napoleón Bonaparte una orden: “Los soldados que no tengan capacidad de recuperarse, deben dejarse en el frente de batalla, sólo deben llevarse al hospital aquellos que puedan restablecerse» ⁴.

Durante la I Guerra Mundial muchas vidas se perdieron debido a la demora en llegar al centro con los recursos necesarios. En esta época se aplicaron criterios de uso de ambulancias monitorizadas para trasladar a víctimas graves siguiendo una clasificación establecida. Las enfermeras fueron las primeras en manejar este triaje en el campo de batalla³.

Hoy en día existen multitud de sistemas de clasificación que en adelante serán desarrollados.

TRIAJE PREHOSPITALARIO:

El triaje prehospitalario es aquel proceso de clasificación que se lleva a cabo en el lugar donde han ocurrido los hechos. Puede ser llevado a cabo por personal sanitario o no sanitarios que cuenten con una formación para realizar soporte vital básico, y experiencia para actuar en situaciones con múltiples víctimas (bomberos, rescatadores…)¹.

El objetivo fundamental de este es disminuir al máximo posible el número de víctimas mortales y optimizar los recursos disponibles¹.

En el caso de una única víctima, el triaje determinará si esta requiere ser trasladada a un centro de baja, media o alta complejidad dependiendo de la gravedad. Cuando existan múltiples víctimas, el reto será prestar atención personalizada, rápida, dinámica y eficaz con los recursos disponibles en el momento¹.

Principios para la clasificación²:

Salvar la vida tiene prioridad sobre la conservación de un miembro.
La conservación de la función predomina sobre la corrección del defecto anatómico.
Las principales amenazas para la vida son: la asfixia, la hemorragia y el shock.
La clasificación debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes críticos que necesitan reanimación inmediata, y separarlos de los demás; así como de aquellos que no deberán recibir asistencia por ser leves o bien porque sufran lesiones mortales.
Las únicas maniobras permitidas para restablecer las condiciones vitales son: la desobstrucción de la vía aérea y la hemostasia en hemorragias severas. La reanimación cardiopulmonar se reserva para el caso de parada presenciada y únicamente cuando el número de víctimas lo permita.

Características de la clasificación²:

DINÁMICA: sin solución de continuidad.
PERMANENTE: en toda la cadena asistencial, reevaluando de manera continuada a cada víctima.
ADAPTADA al número de pacientes, a la distancia a los centros asistenciales, al número de medios de transporte y a la capacidad asistencial de la zona.
RÁPIDA: 30s para clasificar una víctima como muerte; un minuto como leve y 3min para clasificarla como grave o muy grave.
COMPLETA: ninguna víctima debe evacuarse antes de ser clasificada. Con las siguientes excepciones: oscuridad, meteorología adversa o riesgo potencial tanto para el reanimador como para el paciente.
PRECISA Y SEGURA: Todo error inicial puede ser fatal. Ante la duda, incluir a la víctima en una categoría asistencial superior.

NIVELES DE TRIAJE^2,5:

Primer triaje, básico o primario: Puede ser realizado por personal no sanitario en el lugar del incidente. Esta fase debe de ser simple y no debe emplear más de un minuto por víctima. Se obtiene una visión general de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos extras. Para ello se hace uso de alguno de los métodos disponibles como el Simple Triage and Rapid Treatment (START) o Método Rápido de Clasificación en Catástrofes (MRCC).
Segundo triaje, avanzado o secundario: realizado en el zona médica avanzada y segura, o en el puesto de evacuación, realizado por personal sanitario. Se establece la prioridad de estabilización y/o tratamiento prehospitalario y de evacuación para el tratamiento definitivo.

ETIQUETADO Y CLASIFICACIÓN:

El proceso de etiquetado (la identificación del paciente mediante el uso de tarjetas) es un proceso asociado y necesario para asegurar un cuidado continuado².

Existen varios tipos de tarjeta de triaje, las más empleadas y conocidas son las de colores que siguen un criterio cromático establecido internacionalmente².

Las tarjetas deben ir atadas a la muñeca o al tobillo del paciente, nunca a los vestidos o al calzado².

CATEGORIZACIÓN DE VÍCTIMAS:

Todos los métodos de clasificación tienen como finalidad categorizar a los pacientes para decidir cuál es su prioridad de asistencia³.

En Situación de Crisis podemos clasificar a las víctimas en 2, 3, 4, 5 o incluso más categorías según el criterio que escojamos³.

El método de clasificación más utilizado es el sistema de cuatro categorías que permite diferenciar entre: ilesos o leves, graves sin compromiso vital, graves con compromiso vital y fallecidos³.

CÓDIGO INTERNACIONAL DE COLORES:

Para conseguir mayor consenso en los sistemas de clasificación en diferentes naciones se ha creado el Código Internacional de Colores el cual es utilizado por la mayoría de los métodos de triaje actuales. Independientemente del método de triaje utilizado va a dividir a las víctimas en 4 categorías (cada una con una prioridad y color específico)^3,4:

Color Rojo, Prioridad I o Paciente Crítico: Pacientes graves con compromiso vital que requieren actuaciones inmediatas que no pueden ser pospuestas ya que sus vidas están en peligro inminente, pero pueden ser salvadas o potencialmente recuperables. Tienen la primera prioridad también en el traslado. Algunos ejemplos son: grandes quemados, hemorragia activa, shock hipovolémico severo, lesión penetrante de tórax, asfixia, obstrucción aguda de vía aérea, herida maxilofacial que produce o pueda producir asfixia y parada cardiorrespiratoria presenciada y reversible (según disponibilidad, a menudo habrá que clasificarlos con etiqueta negra)^1,2,3,4,5.
Color Amarillo, Prioridad II o Paciente Grave: Victimas graves con compromiso vital que necesitan actuación médica urgente pero no inmediata, cuya viabilidad no corre peligro en las primeras 2 o 3 horas y permite trasladarla hacia áreas de socorro y unidades quirúrgicas. Ejemplos: heridas viscerales, heridas torácicas sin asfixia, heridas vasculares que precisan cirugías reparadoras, pacientes en coma, traumatismo craneoencefálico (TCE) focalizado, politraumatizados, heridas abdominales abiertas, dificultad respiratoria controlada, quemaduras con extensión del 20%^1,2,3,4,5.
Verde, Prioridad III o Paciente con Lesiones Leves: Víctimas leves en cuyo caso la actuación puede demorarse varias horas ya que no existe riesgo vital. Son heridas musculares, polifracturados, contusiones, fracturas de huesos largos, lesionados menores que pueden ser asistidos incluso 24 horas después en unidades de soporte vital básico (SVB) ^1,2,3,4.
Negro, Prioridad IV o Pacientes con Lesiones Mortales: Víctimas que han fallecido o existe una inminencia de hacerlo por gravedad de la situación y nulas posibilidades de supervivencia: paros cardiorrespiratorios no presenciados, TCE con salida de masa encefálica, destrucción multiorgánica. En estas víctimas no debe gastarse ningún esfuerzo terapéutico^2,3,4,5.

Se ha estudiado la posibilidad de incluir un color azul, que se asignaría a los pacientes potencialmente contaminados con radiaciones, materiales químicos o biológicos y acompañaría como una subcategoría a cada color, de la siguiente manera: rojo-azul, amarillo-azul, verde- azul, negro-azul. Esta propuesta aún se está analizando y por el momento no es de aplicación internacional⁴.

NIVEL DE PRIORIDADES:

Cuando una víctima va a ser triada, se aplica un método de triaje previamente establecido a través del cual se determina la prioridad de la atención. Estas prioridades se corresponden con cada uno de los 4 colores del Código Internacional de Colores³.

Una vez identificada la prioridad y el color que le corresponde a la víctima, se le coloca una tarjeta de triaje donde se marcará el color de la prioridad de la víctima, alguna información identificada si fuera posible y las medidas que fueran posibles realizar para salvarla quedando así clasificado³.

Por lo tanto, todas las víctimas que pasen por el puesto de triaje deben ser etiquetadas, antes de abandonar el puesto de triaje³.

MÉTODOS DE TRIAJE PREHOSPITALARIO:

Existen más de 120 métodos de clasificación que orientan en la toma de decisiones entre los cuales destacan³:

Según la polaridad:

Modelo Bipolar: utilizado en situaciones límites que obligan a tomar decisiones inmediatas. Solo distinguen 2 opciones contrarias como por ejemplo vivos/ muertos, graves/leves, conscientes/inconscientes… Utilizado en el Área de Salvamento en el caso de Incidente por agentes Químicos o Biológicos^3,5.
Modelo Tripolar: otra opción en situaciones inmediatas donde interesa retirar de la zona de riesgo a los afectados que pueden andar. Se clasifica distinguiendo 3 categorías: víctimas que morirán hagas lo que hagas, víctimas que se beneficiarán mucho con poco y víctimas que se beneficiarán poco con mucho leves o Caminan, no caminan, pero responden y el resto (inconscientes, fallecidos)^3,5.

Estos dos modelos se utilizan inicialmente en situaciones caóticas con gran desproporción entre recursos y necesidades, como primer elemento inyector de organización, pero para profesionales con experiencia clínica diaria y formación en soporte vital avanzado, el examen clínico y los síntomas deben conjugarse junto con los signos vitales básicos⁵.

Modelo Tetrapolar: El más utilizado. Se diferencian 4 categorías de gravedad que coinciden con los criterios de Prioridades del Código Internacional de Colores. A este grupo pertenece el método START³.
Modelo Pentapolar: Diferencia 5 categorías. La quinta categoría puede referirse a emergencias sobrepasadas o en algunos casos puede designar a pacientes con traumas psicológicos. Utilizado más en triaje a nivel hospitalario^3,5.

Según las características de las lesiones:

Modelos funcionales: Prioriza la asistencia médica atendiendo al estado de las funciones vitales básicas de la víctima. Como ejemplos de este podemos encontrar la Escala de Coma de Glasgow (GSC), Simple Triage and Rapid Treatment (START), el Trauma Score (TS), el Revised Trauma Score (RTS), el Triaje SHORT, el Triaje CareFlight, el Método Rápido de Clasificación en Catástrofes (MRCC), el Método Sieve y el Método Careflight^2,3,5.
Modelos lesionales o anatómicos: El grado de prioridad se asigna según las lesiones que presente la víctima. Son ejemplos de estos métodos el Injury Severity Score (ISS), el Abreviated Injury Score (AIS), el Penetrating and Blunt Trauma Code (PBEL), la Regla de los nueve de Wallace y la Escala de lesión orgánica (Organ Injury Scale)^3,5.
Modelos Mixtos: Asignan la prioridad según el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada víctima. Como ejemplos encontramos el CRAMC (Circulación, Respiración, Abdomen, Motor, Conciencia), la Escala Lindsey y el Prehospital Trauma Index (PTI)^3,5.

DESCRIPCIÓN DE ALGÚN MÉTODO DE TRIAJE:

Simple triage and Rapid Treatment (START): En la actualidad es el más usado en triaje prehospitalario por su fácil implementación. Diseñado para una valoración rápida y simple de cada víctima con el fin de trasladar de forma inmediata a aquellas que tengan sus funciones vitales comprometidas. También permite la revalorización constante para así evaluar la funcionalidad de las maniobras de estabilización. Sólo se permiten dos maniobras: despejar vía aérea y compresión de hemorragias. Se basa en 4 principios: deambulación, respiración, perfusión y estado mental. Para abrir la vía aérea es aceptable la posición lateral de seguridad^2,4,5.

El procedimiento consiste en²:

- Se pide al paciente levantarse y deambular. Si comprende y es capaz de realizarlo, se clasifica como verde, puede esperar.
- Si no entiende o no puede realizarlo se cuentan las respiraciones:
  - Si no respira, se intenta abrir la vía aérea:
    - Si comienza a respirar, se colocará cánula orofaríngea o se dejará en posición lateral de seguridad, se clasifica como rojo y no se continuará la evaluación.
    - Si pese a abrir la vía aérea no respira, se clasifica como negro, nonse continua la evaluación, ya está triado.
  - Si son más de 30 respiración por minuto se clasifica como rojo, no se continúa con la evaluación.
  - Si son menos de 30, se valora la percusión:
    - Si no se objetiva pulso radial o su frecuencia es mayor de 120 es rojo.
    - Si tiene pulso radial con frecuencia menor a 120 se valorará su estado mental.
- Para valorar el estado mental se hacen dos preguntas simples (Ej.: ¿Cómo se llama? y tóquese la nariz). Si no responde o está confuso es rojo. Si responde es amarillo.

SHORT: Diseñado por Peláez, es ideal para personal no sanitario ya que es sencillo y fácil de recordar. No precisa de recuentos numéricos para su cálculo, ni de control de constantes vitales lo cual agiliza el triaje y permite ahorrar tiempo para las víctimas. Las letras del acrónimo SHORT son las iniciales de los pasos a seguir: S (Sale caminando), H (Habla sin dificultad), O (Obedece órdenes sencillas), R (Respira), T (Taponar hemorragias). Consta de 4 pasos, el primero de ellos supone el desalojo de la zona por parte de todos los que pueden caminar. Taponar las hemorragias debe aplicarse simultáneamente a los demás^5,6,7.
CareFlight: Similar al START, aunque reduce el factor circulatorio. Es uno de los métodos más rápidos, aunque con más baja sensibilidad y especificidad. Requiere conocimientos básicos de signos vitales. Los parámetros que valora son: la marcha, pulso radial palpable, respiración y respuesta a órdenes verbales^5,7.
Revised Trauma Score (RST): Clasifica a los pacientes con puntuaciones comprendidas entre 0 y 12, donde 0 es el menos afectado y 12 el más. Los pacientes con puntuación límite de la categoría podrán clasificarse mal, cayendo en el error del sobre o infratriaje⁵.
Prehospital Trauma Index (PTI): Se dará puntuación a los lesionados entre 0 y 24, donde 0 es el menos afectado y 24 el más. Puntuaciones >3 indican trauma mayor y <3 trauma menor.⁵ (5)
Modelo Español de Triaje Avanzado (META): Desarrollado por investigadores de la Unidad de Investigación de Emergencias y Desastres de la Universidad de Oviedo. Diseñado para ser utilizado por personal cualificado ya que requiere de conocimientos en SVA y SVA al trauma grave⁵.

Diferenciamos 4 fases^5,7:

Triaje de estabilización con base en la valoración primaria del paciente politraumatizado siguiendo la metodología XABCDE.
Identificación del paciente con criterios de necesidad quirúrgica urgente, para decidir la evacuación prioritaria a un centro hospitalario.
Estabilización y valoración secundaria de las lesiones teniendo en cuenta su nivel de prioridad asignado.
Triaje de evacuación según la prioridad.

BIBLIOGRAFÍA