Encefalopatía hepática. Artículo monográfico

AUTORES

1. Ana María Benito Ormeño. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Laura Marzal Latorre. Graduada Universitaria de Enfermería. Hospital General de Defensa. Zaragoza.
3. Marta López de la Manzanara Calvo. Graduada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Alexandra Stephany Yaguarshungo Simbaña. Graduada Universitaria de Enfermería. Hospital de la Paz. Madrid.
5. Natalia Chueca Rodilla. Graduada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La EH es una entidad compleja neuropsiquiátrica grave derivada de la enfermedad hepática crónica. Se puede manifestar tanto en etapas agudas como en crónicas (cirrosis), siendo estas últimas más habituales. Se caracteriza por una insuficiencia hepática total al no depurar las toxinas del sistema. El principal factor implicado en este proceso es el amoníaco, el cual se acumula en los vasos sanguíneos, atraviesa la BHE y por tanto el cerebro, provocando la manifestación de síntomas neurológicos, desde leves hasta incluso el coma.

Esta enfermedad, provoca numerosos reingresos hospitalarios, aumentando la carga sanitaria y asistencial y provocando a su vez, un impacto en las familias y personas más cercanas. Por tanto, será fundamental que el equipo sanitario tenga conocimientos suficientes para el abordaje de esta entidad, en primer lugar realizando un examen físico exhaustivo. Seguidamente, obteniendo pruebas de laboratorio, de neuroimagen y realizando paracentesis exploradora en cualquier paciente con hepatopatía. Finalmente, se establecerá un tratamiento adecuado que disminuya los síntomas y restablezca la función hepática en su medida. Si el paciente no responde al tratamiento, la última medida será el trasplante hepático, el cual estudios revelan que produce una mejora sustancial de la calidad de vida de estas personas, así como el de su entorno.

PALABRAS CLAVE

Encefalopatía hepática, cirrosis, toxinas, trasplante hepático

ABSTRACT

HD is a severe complex neuropsychiatric entity derived from liver damage. It can manifest itself in both acute and chronic stages (cirrhosis), which are more common. It is characterized by total liver failure as it does not purify toxins from the system. The main factor involved in this process is ammonia, which accumulates in the blood vessels, crosses the BBB and therefore the brain, causing the manifestation of neurological symptoms, from mild to even coma.

This disease causes numerous hospital readmissions, increasing the health and care burden and, in turn, causing an impact on the families and closest people. Therefore, it will be essential that the healthcare team has sufficient knowledge to address this entity, firstly performing a thorough physical examination. Next, obtaining laboratory and neuroimaging tests and performing exploratory paracentesis in any patient with liver disease. Finally, an appropriate treatment will be established to reduce symptoms and restore liver function to its extent. If the patient does not respond to treatment, the last measure will be liver transplant, which studies reveal that it produces a substantial improvement in the quality of life of these people as well as that of their environment.

KEY WORDS

Hepatic encephalopathy, cirrhosis, toxins, liver transplant

DESARROLLO DEL TEMA

La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neuropsiquiátrico que se presenta en pacientes con deterioro grave de la función hepática y con la consiguiente acumulación de productos tóxicos no metabolizados por el hígado. Se caracteriza por un deterioro gradual de la capacidad para realizar tareas mentales y reaccionar ante estímulos externos¹. Esta entidad puede presentarse en hepatopatías tanto agudas (insuficiencia hepática aguda grave) como crónicas (cirrosis)².

Existen numerosas líneas de tratamiento enfocados a disminuir el progreso de la EH, pero en la enfermedad hepática avanzada, el tratamiento final será el trasplante hepático^3,4.

Los autores consideran que la EH es una entidad compleja con diversos grados de gravedad, que tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, y además se asocia con altas cargas sanitarias y de asistencia no solo para los pacientes, sino también para los cuidadores de su entorno. Además, la prevalencia de la cirrosis ha aumentado constante y gradualmente durante los últimos años; por tanto, se espera un repunte de las cargas clínica y asistencial relacionadas con esta complicación en los próximos años que impactará en los sistemas de atención a la salud⁵.

Fisiopatología:

El mecanismo fundamental se considera la llegada al cerebro de sustancias de origen intestinal (neurotoxinas) que no son depuradas por el hígado, tanto por la insuficiencia de este órgano, como por el paso directo de aquellas a la circulación sistémica. El amoníaco sería la principal de las neurotoxinas implicadas². La derivación de amoníaco hacia la circulación sistémica produce una disfunción neuronal que conduce a la EH. Sin embargo, existen también otros factores precipitantes en pacientes con cirrosis subyacente como el sangrado gastrointestinal superior, analgésicos y sedantes, sepsis y alcalosis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémico, estreñimiento, insuficiencia renal, y trastornos hidroelectrolíticos^1,2.

Clasificación:

La prevalencia de EH varía según el subtipo clínico y la gravedad de la enfermedad hepática³. Los enfermos con EH pueden presentar alteraciones neurológicas muy diversas, tanto en tipo como en gravedad: cambios en el nivel de conciencia, en la conducta y en el tono neuromuscular, que pueden aparecer de forma brusca y rápidamente progresiva (evolucionando al estado de coma en muy poco tiempo), o seguir un curso fluctuante, con fases de desorientación, agresividad o conductas inapropiadas, seguidas o precedidas de un estado neurológico menos afectado². El flapping tremor o asterixis es el trastorno neuromuscular más frecuente, aunque conviene recordar que no es patognomónico de la EH. En los enfermos en coma puede detectarse hipo- o hiperreflexia, signo o reflejo de Babinski bilateral y convulsiones en casos de EH muy profunda².

Para estadificar esta enfermedad, comúnmente se utilizan los criterios de West Haven¹:

• Grado 0: No se observaron anomalías.
• Grado 1: Inconsciencia (leve), euforia o ansiedad, capacidad de atención reducida, deterioro de la capacidad de cálculo, letargo o apatía.
• Grado 2: Desorientación temporal, cambio de personalidad evidente, comportamiento inadecuado.
• Grado 3: Desde somnolencia hasta estupor, capacidad de respuesta a estímulos, desorientación grave, comportamiento extraño.
• Grado 4: Coma.

Examen físico:

El examen físico en la EH varía según el estadio y puede revelar las siguientes anomalías¹:

• Piel: Ictericia, eritema palmar, angiomas en araña, equimosis, venas periumbilicales superficiales dilatadas (cabeza de medusa) en pacientes con cirrosis.
• Ojos: ictericia escleral, anillos de Kayser-Fleischer (enfermedad de Wilson).
• Aliento: hedor hepático. El fetor hepaticus, un aliento con olor a humedad presumiblemente de los mercaptanos (productos del metabolismo de la metionina por las bacterias intestinales y eliminado por el hígado), puede detectarse en casos graves⁴.
• Pecho: Ginecomastia en hombres con enfermedad hepática crónica.
• Abdomen: ascitis, hígado nodular pequeño (cirrosis), hepatomegalia dolorosa (hepatomegalia congestiva).
• Examen rectal: hemorroides (hipertensión portal), heces positivas para guayaco (gastritis alcohólica, várices esofágicas sangrantes, úlcera péptica, hemorroides sangrantes).
• Genitales: atrofia testicular en hombres con enfermedad hepática crónica.
• Extremidades: Edema del pie por hipoalbuminemia.
• Neurológico: temblor de aleteo (asterixis), obnubilación, coma con o sin postura de descerebración.

Diagnóstico:

El diagnóstico de EH es fundamentalmente clínico, basado en el hallazgo de los cambios descritos en un enfermo con cirrosis hepática conocida².

Para realizar un diagnóstico verdadero, se deben incluir varias pruebas complementarias como el perfil de laboratorio y las pruebas de imagen. Las pruebas de laboratorio incluyen¹:

• Alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina, fosfatasa alcalina, glucosa, calcio, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, albúmina.
• Hemograma completo, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina.
• Examen de toxicología en suero y orina en caso de sospecha de uso de medicamentos o drogas.
• Cultivos de sangre y orina, análisis de orina.
• Nivel venoso de amoníaco. La medición del nivel de amoníaco sérico es útil en la evaluación de la insuficiencia hepática aguda porque los niveles se correlacionan con la gravedad de la encefalopatía y los niveles elevados predicen encefalopatía grave y edema cerebral¹. No obstante, no es útil para la evaluación o detección de EH en pacientes con enfermedad hepática crónica porque no puede diagnosticar ni descartar EH y los niveles no se correlacionan con el grado de encefalopatía¹.
• Examen del líquido cefalorraquídeo. El interés de una punción lumbar radica en descartar causas distintas a EH (p. ej., meningitis) ante un enfermo cirrótico con alteraciones neurológicas².
• Electroencefalograma (EEG). Su utilidad es la exclusión de otras causas de trastornos neurológicos.
• Pruebas de imagen, comprenden las siguientes: La tomografía computarizada o la resonancia magnética del cerebro, ya que pueden ser útiles en pacientes seleccionados cuando el diagnóstico no está claro¹ o si se sospecha que el cuadro neurológico pueda deberse a otras causas, como un hematoma cerebral o una encefalitis (p. ej., enfermo en coma supuestamente debido a EH que no mejora con tratamiento estándar)².
• Realización de paracentesis exploradora ante todo enfermo cirrótico con ascitis que acude a un servicio de urgencias, siendo aún más relevante si tiene signos de EH, para detectar y tratar una posible peritonitis bacteriana espontánea².

Tratamiento:

Entre las medidas generales, cabe mencionar^2,3,4:

• Asegurar una correcta hidratación.
• Suspender el tratamiento diurético. La suspensión del tratamiento diurético ante todo enfermo con EH tiene por objetivo corregir un posible factor precipitante, como insuficiencia renal o trastorno hidroelectrolítico, o evitar que estos trastornos aparecen en la evolución del enfermo con EH de otro origen².
• Prevenir la broncoaspiración (intubación endotraqueal en EH grado IV). El tratamiento intensivo del paciente con EH puede revertir la afección. Como con cualquier paciente en coma, primero se evalúa la vía aérea no solo para determinar la necesidad de apoyo respiratorio, sino también para prevenir la aspiración⁴.
• Prevenir la formación de úlceras de decúbito.
• Nutrición adecuada del enfermo. La sarcopenia se presenta con frecuencia en los pacientes con cirrosis y EH, por una ingesta inadecuada de nutrientes, absorción de nutrientes comprometida y pobre metabolismo y utilidad de los nutrientes⁵. Las proteínas no deben restringirse en pacientes con EH activa. La orientación nutricional para asegurar un aporte calórico adecuado y un máximo de 1,5 g/kg/día de proteínas⁴.
• Eliminación de factores precipitantes.
• Reducción de la carga nitrogenada. Será el tratamiento específico de la EH. Se refieren a los disacáridos no absorbibles y a los antibióticos no absorbibles o poco absorbibles. Su utilidad teórica en la EH se debe a que consiguen reducir la producción y/o la absorción de las neurotoxinas intestinales. Los disacáridos más usados son la lactulosa y el lactitol. Se administran por vía oral o en enemas de limpieza². Además de los disacáridos, en esta línea de tratamiento también se incluye la rifaximina, un antibiótico semisintético derivado de la rifampicina, con absorción intestinal nula, y efectivo contra gérmenes grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios, según diversos ensayos clínicos relacionados con el tratamiento de la EH aguda².
• Fármacos que actúan sobre la neurotransmisión (como flumazenilo, levodopa o bromocriptina, entre otros). Se debe considerar la dosificación adicional de los fármacos que normalmente se metabolizan en el hígado con una gran extracción de primer paso. Con un flujo hepático disminuido y derivación, estos fármacos son más propensos a aumentar su biodisponibilidad y sus concentraciones séricas⁴. Entre ellos, el flumazenilo, antagonista específico de las benzodiazepinas, es útil para tratar los episodios de EH en los que el factor desencadenante es una ingesta de estos fármacos².
• Tratamiento específico de la hepatopatía y la anastomosis portosistémica mediante soporte hepático artificial/bioartificial o como última medida el trasplante hepático. Los sistemas de soporte hepático artificial pueden tener un papel importante en enfermos con un empeoramiento agudo de la cirrosis (acute-on-chronic), y su manifestación clínica suele ser un episodio de EH o un síndrome hepatorrenal². Sin embargo, la medida más efectiva para mejorar (curar) la insuficiencia hepatocelular es el trasplante hepático². El trasplante de hígado ofrece una terapia definitiva para pacientes con enfermedad hepática terminal, lo que resulta en la restauración de la función sintética hepática y la resolución de las complicaciones asociadas con la hipertensión portal³.

CONCLUSIONES

La cirrosis hepática es una entidad derivada de un daño hepático grave. Existe la fase compensada en la que el paciente está asintomático, seguida de una fase con síntomas o fase de descompensación hepática. Aquí aparece la EH. Su fisiopatología es difícil de comprender, y aunque existen más factores, el principal es la acumulación de amoniaco en sangre, el cual atraviesa el cerebro y provoca una manifestación de signos y síntomas neurológicos, pudiendo hasta provocar estupor y coma en el paciente en las fases más avanzadas de EH. Se conoce que esta enfermedad provoca gran carga asistencial en el sistema sanitario, además de un impacto emocional y de carga a las familias, por tanto, será relevante realizar una clasificación del grado de EH, un diagnóstico temprano a través de pruebas de laboratorio, pruebas de neuroimagen, EEG, paracentesis exploradora y pruebas de punción lumbar, entre otras, para instaurar el tratamiento adecuado y disminuir la manifestación de los signos y síntomas de la EH, de forma que también disminuirán los reingresos en el sistema sanitario y mejorará la calidad de vida de estas personas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ferri, FF. Encefalopatía hepática. En  Ferri, FF.  Asesor clínico de Ferri. Elsevier; 2024 , pp. 655-658. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9780323755764004233?scrollTo=%23hl0000298
2. Mas, A y Escorsell, A. Encefalopatía hepática. En Nicolás, José M.ª (ed). Enfermo crítico y emergencias. Elsevier; 2022. Capítulo 47, pp. 465-470. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788490228227000477?scrollTo=%23hl0000212
3. Carrión, A.F. y Martín, P. Cirrosis. EN Kellerman, Rick D. (ed). Terapia actual de Conn. Elsevier; 2024, pp. 206-217. Disponible en:
4. https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9780443121517000463?scrollTo=%23hl0000694
5. Haines, E. y Thompson, H. Trastornos del hígado y de las vías biliares. En Paredes, Ron (ed). Rosen. Medicina de urgencias: conceptos y práctica clínica, 2 Vols. Elsevier; 2024. pp. 1058-1083. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788413825052000768?scrollTo=%23hl0001052
6. Higuera-de-la-Tijera, F., Velarde-Ruiz Velasco, J.A., Rana-Garibay, R.H., et al. Visión actual sobre el diagnóstico y los cuidados integrales en la encefalopatía hepática. Revista de Gastroenterología de México. Elsevier; 2023. pp. 155-174. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0-S0375090623000150.pdf?locale=es_ES&searchIndex=