Trimetilaminuria o síndrome del olor a pescado.

AUTORES

1. Carlos Galindo Lalana. Graduado en Biotecnología. Universidad de Zaragoza.
2. Elena Galindo Lalana. MIR Pediatría Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza.
3. Diego Calvo Tesán. Grado en Historia. Universidad de Zaragoza.
4. María Pilar Lalana Josa. Pediatra. Centro de Salud “San José Centro”. Zaragoza.

RESUMEN

La trimetilaminuria o síndrome de olor a pescado es una metabolopatía poco frecuente que se caracteriza por un defecto del sistema enzimático hepático flavinmonooxigenasa 3 (FMO3). En individuos sanos, esta enzima hepática reoxida la trimetilamina (TMA) procedente de la dieta, en el compuesto inodoro trimetilamina N-óxido (TMANO). Cuando existe un déficit de FOM3 se produce una elevación de TMA, una amina muy volátil que confiere un fuerte olor a pescado en orina, sudor, aliento y secreciones vaginales de estos pacientes. Aunque esta amina no resulta tóxica para los pacientes, la repercusión clínica suele ser en forma de trastornos psicológicos por el rechazo social que produce su olor corporal. Una dieta baja en colina puede mejorar la sintomatología.

PALABRAS CLAVE

Trimetilaminuria, síndrome del olor a pescado, desórdenes metabólicos.

ABSTRACT

Trimethylaminuria or fish odor syndrome is a rare metabolic disease characterized by a defect in the hepatic enzyme system flavinmonooxygenase 3 (FMO3). In healthy individuals, this liver enzyme reoxidizes trimethylamine (TMA) from diet, to the odorless compound trimethylamine N-oxide (TMANO). When there is a deficiency of FOM3, there is an elevation of TMA, a very volatile amine that confers a strong fishy odor in the urine, sweat, breath and vaginal secretions of these patients. Although this amine is not toxic to patients, the clinical repercussion is usually in the form of psychological disorders due to the social rejection that its body odor produces. A low-choline diet can improve symptoms.

KEY WORDS

Trimethylaminuria, fish odor síndrome, metabolic disorder.

DESARROLLO DEL TEMA

La trimetilaminuria fue descrita por primera vez por Humbert et al. en 1970¹. Tiene una incidencia estimada de 1/40.000 personas, aunque se piensa que hasta el 1% de la población puede ser portadora. El síndrome puede ser primario, de carácter genético, o secundario. El primario es un trastorno autosómico recesivo debido a la mutación del gen FMO3 localizado en el brazo largo del cromosoma 1 (1q24.3) con expresión enzimática reducida o nula. Se trata de un gen muy polimorfo habiéndose descrito al menos 40 mutaciones distintas, solas o en combinación, que se asocian con una mayor o menor actividad de la enzima y que da lugar a manifestaciones clínicas de diversa intensidad. Los casos más severos se han relacionado con las mutaciones P153L y E305X². Existen formas atenuadas o transitorias que se cree afectan a portadores heterocigotos con la coexistencia de factores que modifican la capacidad oxidativa de la enzima, como pueden ser infecciones virales, prematuridad, inhibidores enzimáticos, ingesta rica en precursores dietéticos de trimetilamina y factores hormonales (menstruación)³. Las formas secundarias se deben a lesiones renales o hepáticas.

La trimetilamina (TMA) llega al organismo procedente del metabolismo intestinal de alimentos ricos en colina, lecitina, carnitina y trimetilamina N-óxido (TMANO). La TMA es una amina muy volátil que confiere un fuerte olor a pescada en orina, sudor, aliento, cabello, piel y secreciones vaginales En condiciones normales, el 95% de la TMA sufre una N-oxidación en el hígado mediada por la enzima FMO3, que la transforma en TMANO, compuesto inodoro que se elimina por la orina (fig. 1). Aunque se reconocen variaciones étnicas en la capacidad oxidativa de la enzima, los pacientes afectos de trimetilaminuria no degradan la TMA en TMANO y se produce una excreción masiva de trimetilamina no oxidada a través de diferentes fluidos corporales^4,5.

La clínica suele estar presente desde la infancia, pudiendo aparecer tras la introducción de la alimentación complementaria⁴. La trimetilamina se produce en el intestino por acción de la flora intestinal, cuando se digieren ciertos tipos de alimentos (como los huevos, el hígado, carnes magras, frutos secos, lasaña, hamburguesas, pizzas, legumbres, pescado, y algunas verduras) que son alimentos ricos en colina, lecitina, carnitina y TMAO. La flora intestinal sobre estos alimentos produce TMA que debe degradarse a la forma inolora oxigenada TMAO por acción de la enzima FMO3 hepática. Como consecuencia del déficit enzimático, la acumulación de TMA, aunque no es tóxica para el organismo, produce el olor a pescado que caracteriza el síndrome^5,6. Determinadas circunstancias pueden acentuar el “olor a pescado” como el ejercicio, calor y fiebre.

Los pacientes afectados del síndrome suelen padecer trastornos psicológicos derivados de la condición que implica la presencia del síndrome. Su olor corporal genera rechazo social (familiar, escolar, laboral, etc.). Esto implica la aparición con frecuencia de ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo por la higiene y llegando, en casos extremos, a acciones autolíticas. Estos eventos adversos se potencian si ocurre un retraso en el diagnóstico ya que se trata de un síndrome raro con posible desconocimiento por los profesionales implicados. El propio paciente puede retrasar su diagnóstico al consultar tarde por inseguridad o vergüenza o por estar convencido de que su problema es exclusivamente un problema de higiene⁷.

Al diagnóstico se llegará tras la combinación de los hallazgos clínicos, analíticos y genéticos. El olor que caracteriza el síndrome debe asociar hallazgos analíticos de niveles elevados de TMA en orina, niveles bajos de TMAO y elevación de la ratio TMA/TMAO. En los pacientes heterocigotos puede ser necesario hacer un test de sobrecarga (600 mg TMA) con algún alimento rico en colina. La confirmación diagnóstica la aporta el estudio genético que demuestra la presencia de alguna mutación compatible con la presencia del síndrome².

De momento no es factible pensar en un tratamiento curativo. Será posible minimizar los síntomas controlando el aporte nutricional de colina y sus precursores. Los requerimientos de colina en individuos sanos son 550 mg/día (varones) y 425 mg/día (mujeres)⁸. La colina plasmática y la fosfatidilcolina forman parte de la membrana celular, son necesarias para su integridad estructural y participan en la señalización transmembrana, la neurotransmisión colinérgica y el transporte y el metabolismo de los lípidos. Las dietas deficientes en colina deben ajustarse individualmente, ya que una dieta muy restrictiva puede producir hígado graso, retraso del crecimiento, alteraciones óseas y disfunción renal. No se recomienda la restricción de colina en embarazadas ni en niños en edad de crecimiento⁹. Las cifras mínimas de colina deben ser 100 mg/día (dieta muy restrictiva). Estas dietas deben ser realizadas por un nutricionista, ya que requieren la inclusión de proteínas de alto valor biológico (clara de huevo o soja), cantidades moderadas de grasa (30%) como fuente de energía y fruta y verdura en cantidad adecuada. Además, los pacientes deben ser suplementados con complejos vitamínicos que contengan el 100% de las CDR (cantidad diaria recomendada) para vitaminas y minerales, especialmente ácido fólico y riboflavina, ya que el déficit de colina conlleva el uso de folato en la metilación de la homocisteína a metionina y, por lo tanto, la depleción de los depósitos de ácido fólico³.

Como tratamiento coadyuvante, se ha propuesto el uso de ciclos cortos de neomicina, metronidazol o amoxicilina que pueden reducir las bacterias intestinales productoras de TAM. La lactulosa puede utilizarse para disminuir la producción de TMA al acelerar el tránsito intestinal. También ha resultado efectivo el uso de resinas de intercambio iónico, carbón activado y cobre-clorofilina que inhibe la absorción de TMA. Se aconseja el uso de estas medidas de forma periódica y en momentos de mayor estrés, infecciones o durante la menstruación. Además, se deben evitar los fármacos que puedan interferir en el metabolismo hepático tales como anticonceptivos orales y antidepresivos tricíclicos y se recomienda el uso de jabones con pH 5,5-6,5, fragancias y desodorantes para eliminar la TMA de la piel³. Puede resultar de utilidad dar suplementos de riboflavina (vitamina B2) que permitirá mejorar cualquier actividad de la enzima FMO3 existente. Evitar ejercicio intenso, estrés, trastornos emocionales y otros factores que pueden favorecer una sudoración excesiva.

De forma concomitante será necesario apoyo psicológico que mitigue la carga emocional que implica el rechazo social al que se ven sometidos, más aún si el diagnóstico se hace de forma tardía, tras mucho tiempo de evolución⁷.

CONCLUSIONES

Aunque la TMA no es tóxica para el organismo, el mal olor que su acumulación provoca en estas personas implica una merma importante en su calidad de vida con la aparición de trastornos psicológicos muy importantes. Que los profesionales conozcan la existencia de esta entidad, permitirá llegar antes a un diagnóstico y a un tratamiento dietético que va a mejorar mucho la vida de estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Figura 1: Ruta desde la dieta hasta la producción de trimetilamina (TMA).