Tromboembolismo pulmonar a propósito de un caso

AUTORES

1. Martha Urdaz Hernández. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Ana Ballesteros Abad. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova Zaragoza.
3. Virginia Blasco Marco. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova Zaragoza.
4. Patricia Boned Blas. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova Zaragoza.
5. Esther Gracia Soguero. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova Zaragoza.
6. Bárbara Pérez Moreno. Médico de familia en Centro de Salud Barrio Jesús. Zaragoza.

RESUMEN

La enfermedad tromboembólica venosa engloba la trombosis venosa profunda en extremidades y su forma más grave, el tromboembolismo pulmonar. Este último es la tercera causa de muerte cardiovascular a nivel mundial. En ocasiones, se presenta con síntomas inespecíficos que dificultan y retrasan su diagnóstico.

En este caso clínico, se trata de una paciente de 55 años de edad que acude al servicio de Urgencias con un cuadro inespecífico de tos, astenia y malestar. Tras la realización de múltiples pruebas, incluida una Angiotomografía pulmonar, se llega al diagnóstico de tromboembolismo pulmonar masivo y se inicia un tratamiento fibrinolítico.

PALABRA CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, fibrinólisis, síntomas comunes.

ABSTRACT

The venous thromboembolic disease encompasses deep vein thrombosis and is the most severe for pulmonary thromboembolism. Pulmonary thromboembolism ranks as the third leading cause of cardiovascular death worldwide. In some instances, it exhibits nonspecific symptoms, hindering and prolonging its diagnosis.

This clinical case is about a 55 years old patient who presented at the emergency room with nonspecific symptoms of cough, weakness and discomfort. Upon completion of various tests and pulmonary angiography, the diagnosis of massive pulmonary thromboembolism is confirmed. Fibrinolytic therapy was initiated in response to the presence of a massive pulmonary embolism.

KEY WORDS

Pulmonary thromboembolism, fibrinolysis, common symptoms.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología potencialmente grave y comúnmente encontrada en los servicios de Urgencias Hospitalarios. Su presentación clínica puede variar significativamente, lo que complica su diagnóstico y tratamiento oportuno. La diversidad y complejidad de los síntomas asociados con el TEP requieren estrategias específicas para garantizar un diagnóstico preciso y una intervención rápida. Dada su elevada morbimortalidad, es imperativo abordar el TEP de manera eficaz y eficiente¹.

El TEP se caracteriza por la obstrucción de las arterias pulmonares debido a la presencia de un trombo, lo que puede resultar en una disminución significativa del flujo sanguíneo pulmonar y, en casos graves, puede provocar insuficiencia cardiaca, shock y muerte. Es fundamental reconocer los síntomas y signos sugestivos de TEP, que pueden incluir dificultad para respirar, dolor torácico, tos, taquipnea, taquicardia, sudoración y mareos^2-5.

Para confirmar el diagnóstico de TEP, se utilizan varias pruebas de imagen, entre las que se incluyen la Angiotomografía pulmonar, la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión, el ecocardiograma y el Eco-doppler venoso de miembros inferiores. La Angiotomografía de tórax se ha convertido en la prueba diagnóstica más comúnmente utilizada debido a su alta sensibilidad y especificidad para detectar la presencia de trombos en las arterias pulmonares⁶.

El tratamiento principal para el TEP consiste en la anticoagulación, que se inicia típicamente con heparina de bajo peso molecular o con anticoagulantes orales, como el acenocumarol o los nuevos anticoagulantes orales. La duración del tratamiento anticoagulante dependerá del riesgo individual de recurrencia de trombosis y de sangrado. En casos de TEP masivo o de alto riesgo, con contraindicación absoluta para la anticoagulación sistémica, se puede considerar el uso de terapia trombolítica o el tratamiento endovascular con colocación de filtros de vena cava inferior para prevenir la migración de trombos hacia los pulmones. Es importante evaluar y abordar los factores de riesgo modificables para reducir el riesgo de recurrencia de TEP y mejorar los resultados a largo plazo para los pacientes afectados^7-9.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 55 años de edad, sin antecedentes médicos significativos, acudió al hospital aquejándose de tos persistente sin expectoración, malestar general, astenia e hiporexia durante los últimos 5 días. No reportó dificultad respiratoria, dolor torácico, cirugías previas, traumas, dolores en las extremidades inferiores ni edemas.

Al llegar a urgencias, su estado general era regular, con palidez cutánea, sudoración, desorientación y una tos muy persistente. Aunque sus ritmos cardíacos eran normales, se encontraba taquipneica, no presentaba focalidad neurológica ni signos de trombosis venosa profunda. Su presión arterial estaba baja (100/60 mmHg), con una frecuencia cardíaca elevada (110 lpm), frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno basal del 96%. La analítica mostró una alteración elevada del dímero D (1100 ng/mL).

El electrocardiograma reveló un ritmo sinusal a 100 lpm, con QRS estrecho y sin alteraciones en la repolarización. La radiografía de tórax no mostró anomalías en el parénquima pulmonar ni derrame pleural.

Durante la exploración, la paciente experimentó un empeoramiento significativo de su condición basal, desarrollando insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia severa (S0₂ del 65%), taquipnea (36 respiraciones por minuto) y signos de tiraje supraclavicular e intercostal, así como paradoja abdominal. Se inició ventilación mecánica no invasiva y se realizó una Angiotomografía pulmonar urgente, que reveló un tromboembolismo pulmonar bilateral con una carga trombótica elevada, signos de sobrecarga ventricular derecha moderada y pequeños infartos pulmonares. Además, se observó enfisema centrolobulillar con predominio en los lóbulos inferiores y áreas parcheadas de opacidad en vidrio deslustrado.

La paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos para recibir tratamiento fibrinolítico. Durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), una vez se inició el tratamiento fibrinolítico, presentó hemorragia gastrointestinal. Se suspende el tratamiento fibrinolítico y se inició el tratamiento con trombectomía.

CONCLUSIONES

El tromboembolismo pulmonar representa un desafío debido a la variedad de síntomas que puede presentar y a su elevada morbimortalidad, con tasas de mortalidad que pueden alcanzar hasta un 90% en aquellos pacientes no tratados y no diagnosticados. Por lo tanto, es crucial realizar una anamnesis exhaustiva, una adecuada estratificación del riesgo y utilizar escalas de determinación del riesgo para lograr un diagnóstico temprano y preciso.

En los Servicios de Urgencias, la prueba diagnóstica más comúnmente utilizada es la Angiotomografía pulmonar. Aunque la Angiotomografía torácica es ampliamente utilizada para el diagnóstico, el estándar de oro sigue siendo la arteriografía pulmonar. Sin embargo, debido a su naturaleza invasiva, la arteriografía se reserva generalmente para casos específicos o cuando la Angiotomografía no es concluyente. Es fundamental realizar una evaluación minuciosa y utilizar la tecnología más adecuada para garantizar un diagnóstico preciso y un tratamiento oportuno del tromboembolismo pulmonar.

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