Adenomiosis uterina: correlación clínico-radiológica y diagnóstico por imagen

AUTORES

1. Laura Urgel Yagüe. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Jorge Gómez Madrona. Graduado en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. María Pilar Guiral Foz. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Irene Almudena Tesán Aznar. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
7. Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La adenomiosis uterina es una enfermedad ginecológica benigna caracterizada por la presencia de glándulas y estroma endometrial ectópico dentro del miometrio, asociado a hiperplasia e hipertrofia del músculo liso. Tradicionalmente, su diagnóstico se realizaba de manera histopatológica tras histerectomía, pero los avances en técnicas de imagen, como la ecografía transvaginal (ETV) y la resonancia magnética (RM), han permitido identificar la enfermedad de forma no invasiva, revelando una prevalencia mayor de la previamente estimada en mujeres en edad reproductiva. La adenomiosis puede presentarse de manera difusa o focal, y se asocia clínicamente con sangrado uterino anormal, dismenorrea, dolor pélvico crónico, dispareunia e infertilidad, aunque estos síntomas son inespecíficos y pueden solaparse con otras patologías ginecológicas. La ETV constituye la modalidad de primera línea, con buena sensibilidad y especificidad, mientras que la RM ofrece una mayor especificidad y permite caracterizar con precisión la zona de unión y los hallazgos directos de la enfermedad. Los quistes miometriales y las líneas subendometriales son los signos más específicos en ecografía, mientras que la irregularidad de la zona de unión en RM es un marcador confiable, especialmente en mujeres premenopáusicas. La adenomiosis se asocia con infertilidad, mayor riesgo de aborto espontáneo y complicaciones obstétricas, así como con resultados reproductivos adversos en pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida. El reconocimiento de sus características imagenológicas y la correlación clínico-radiológica permiten optimizar el manejo terapéutico, guiando desde opciones médicas como los sistemas liberadores de levonorgestrel hasta intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas, evitando procedimientos innecesarios. La integración de hallazgos clínicos, factores de riesgo y criterios radiológicos mejora significativamente la precisión diagnóstica y contribuye a un abordaje individualizado de la paciente afectada.

PALABRAS CLAVE

Adenomiosis, útero, endometrio, miometrio, ecografía transvaginal, resonancia magnética, diagnóstico por imagen, infertilidad femenina, sangrado uterino anormal, dolor pélvico.

ABSTRACT

Uterine adenomyosis is a benign gynecological condition characterized by the presence of ectopic endometrial glands and stroma within the myometrium, associated with hyperplasia and hypertrophy of the surrounding smooth muscle. Traditionally, diagnosis was made histopathologically following hysterectomy, but advances in imaging techniques, such as transvaginal ultrasound (TVUS) and magnetic resonance imaging (MRI), have enabled non-invasive identification, revealing a higher prevalence than previously estimated in women of reproductive age. Adenomyosis can present in diffuse or focal forms and is clinically associated with abnormal uterine bleeding, dysmenorrhea, chronic pelvic pain, dyspareunia, and infertility, although these symptoms are non-specific and may overlap with other gynecological conditions. TVUS is the first-line imaging modality, offering good sensitivity and specificity, while MRI provides higher specificity and allows precise characterization of the junctional zone and direct signs of the disease. Myometrial cysts and subendometrial lines are the most specific ultrasound markers, whereas junctional zone irregularity on MRI is a reliable indicator, particularly in premenopausal women. Adenomyosis is associated with infertility, increased risk of spontaneous abortion, and obstetric complications, as well as adverse reproductive outcomes in patients undergoing assisted reproductive technologies. Recognition of its imaging features and clinicoradiological correlation allows optimization of therapeutic management, guiding options from medical treatments, such as levonorgestrel-releasing intrauterine systems, to minimally invasive surgical interventions, thereby avoiding unnecessary procedures. Integrating clinical findings, risk factors, and radiological criteria significantly improves diagnostic accuracy and supports a personalized approach to patient care.

KEY WORDS

Adenomyosis, uterus, endometrium, myometrium, transvaginal ultrasonography, magnetic resonance imaging, diagnostic imaging, female infertility, abnormal uterine bleeding, pelvic pain.

INTRODUCCIÓN

La adenomiosis uterina es una enfermedad ginecológica benigna caracterizada por la presencia ectópica de glándulas y estroma endometrial dentro del miometrio, asociada a hiperplasia e hipertrofia reactiva del músculo liso circundante. Este proceso provoca una alteración estructural y funcional del miometrio, responsable de gran parte de la sintomatología clínica y de los hallazgos en imagen característicos¹.

Durante décadas, la adenomiosis fue considerada una entidad propia de mujeres perimenopáusicas y diagnosticada casi exclusivamente tras el análisis histopatológico de piezas de histerectomía, generalmente en el contexto de sangrado uterino anormal o dolor pélvico crónico refractario. Esta visión histórica condujo a una clara infraestimación de su prevalencia real y a una percepción errónea de su impacto en mujeres jóvenes².

La introducción y el perfeccionamiento de la ecografía transvaginal (ETV) y de la resonancia magnética (RM) han transformado el enfoque diagnóstico, permitiendo la identificación no invasiva de la enfermedad y revelando que la adenomiosis es frecuente en mujeres en edad reproductiva ^3,4. Estudios contemporáneos sitúan su prevalencia entre el 20 y el 35% en población sintomática, lo que subraya su relevancia clínica y radiológica⁵.

Desde el punto de vista morfológico, la adenomiosis presenta una marcada heterogeneidad. Tradicionalmente se distinguen formas difusas y focales, siendo esta última especialmente relevante por su diagnóstico diferencial con los leiomiomas. De manera más reciente, la clasificación basada en la afectación del miometrio interno o externo ha cobrado importancia, al asociarse con perfiles clínicos, reproductivos y patogénicos diferenciados, particularmente en relación con la endometriosis profunda⁶.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada entre 2010 y 2025, centrada en la adenomiosis uterina y su diagnóstico por imagen mediante ecografía transvaginal (ETV) y resonancia magnética (RM). La búsqueda incluyó las bases de datos como PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane Library, utilizando combinaciones de los términos “adenomyosis”, “uterus”, “endometrium”, “myometrium”, “transvaginal ultrasonography”, “magnetic resonance imaging”, “diagnostic imaging”, “female infertility”, “abnormal uterine bleeding” y “pelvic pain”. Se incluyeron estudios originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de consenso que evaluaban el rendimiento diagnóstico de las técnicas de imagen en la adenomiosis y su correlación con hallazgos clínicos e histopatológicos.

Se aplicaron los criterios del consenso MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) para la selección de hallazgos ecográficos relevantes. Se consideraron signos directos e indirectos de adenomiosis, incluyendo quistes miometriales, líneas subendometriales, heterogeneidad miometrial y engrosamiento o irregularidad de la zona de unión. Para la RM se analizaron la presencia de focos de alta intensidad de señal en T1 y T2, quistes miometriales y alteraciones de la zona de unión.

La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante la herramienta QUADAS-2 para estudios de precisión diagnóstica. Se recopiló información sobre sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, así como correlación con hallazgos histopatológicos y resultados clínicos, incluyendo sangrado uterino anormal, dolor pélvico e infertilidad.

Se excluyeron estudios que no proporcionaban datos cuantitativos de precisión diagnóstica, series de casos menores de 20 pacientes, informes aislados sin confirmación histológica y publicaciones no revisadas por pares. Los resultados se organizaron en función de la modalidad de imagen y del tipo de adenomiosis (interna, externa, difusa o focal), destacando las diferencias en hallazgos clínicos y reproductivos.

RESULTADOS

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

La adenomiosis afecta predominantemente a mujeres en edad reproductiva, aunque puede diagnosticarse en un amplio rango etario. Su epidemiología es compleja debido a la variabilidad de criterios diagnósticos y a la frecuente coexistencia con otras patologías ginecológicas¹.

Entre los factores de riesgo más consistentemente descritos se encuentran la multiparidad, el antecedente de cirugía uterina previa (como legrados, cesáreas o miomectomías) y la coexistencia con endometriosis, lo que apoya la hipótesis de una alteración de la interfase endometrio-miometrio como mecanismo patogénico. Estos factores podrían facilitar la invaginación del tejido endometrial hacia el miometrio o alterar los mecanismos de reparación tisular^2,5.

En mujeres con subfertilidad, la prevalencia de adenomiosis aislada se sitúa en torno al 10%, aumentando de forma significativa cuando se incluyen casos asociados a otras entidades ginecológicas ⁷. La diferenciación entre adenomiosis interna y externa resulta clínicamente relevante, ya que la forma externa se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y nulíparas, y se asocia estrechamente con endometriosis infiltrativa profunda⁶.

ASPECTOS CLÍNICOS Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La expresión clínica de la adenomiosis es variable e inespecífica. Los síntomas más frecuentes incluyen sangrado uterino anormal, dismenorrea progresiva, dolor pélvico crónico, dispareunia e infertilidad, aunque un porcentaje no despreciable de pacientes puede permanecer asintomático ⁸.

La inespecificidad clínica y la superposición con otras patologías ginecológicas, como los leiomiomas y la endometriosis, dificultan el diagnóstico basado únicamente en la clínica. En este contexto, las técnicas de imagen desempeñan un papel central en la identificación de la enfermedad, especialmente en mujeres que desean preservar la fertilidad^3,9.

La ETV constituye la técnica de imagen inicial por su accesibilidad y bajo coste, mientras que la RM se reserva para casos con hallazgos ecográficos no concluyentes, sospecha de enfermedad compleja o planificación terapéutica avanzada^3,9.

HALLAZGOS EN IMAGEN:

Ecografía transvaginal:

La ETV bidimensional presenta una sensibilidad del 72–82% y una especificidad del 81–85% para el diagnóstico de adenomiosis^4,10. Su rendimiento depende en gran medida de la experiencia del operador y del reconocimiento sistemático de los signos ecográficos.

El consenso MUSA establece una clasificación de los hallazgos en signos directos y signos indirectos ¹. Los signos directos, como los quistes miometriales y las líneas o brotes subendometriales, reflejan directamente la presencia de tejido endometrial ectópico. Los signos indirectos, entre los que se incluyen el útero globular, la heterogeneidad miometrial y las alteraciones de la zona de unión, representan cambios secundarios del miometrio^10,11.

La combinación de múltiples signos directos incrementa significativamente la especificidad diagnóstica, lo que refuerza la necesidad de una evaluación ecográfica sistemática y estandarizada¹¹.

Resonancia magnética:

La resonancia magnética (RM) se ha consolidado como una herramienta de alta especificidad para el diagnóstico de adenomiosis, especialmente cuando la ecografía transvaginal no es concluyente^2,3,6,7.

La RM ofrece una excelente caracterización tisular y una alta especificidad diagnóstica, cercana al 89%^9,12. Permite una evaluación detallada de la zona de unión y del miometrio profundo, es capaz de diferenciar lesiones focales de formas difusas, siendo especialmente útil en los casos complejos^9,12.

Los signos directos incluyen focos hiperintensos en secuencias T1 y T2, que corresponden a glándulas endometriales con contenido hemático o quístico. Los signos indirectos comprenden el engrosamiento, irregularidad y distorsión de la zona de unión^12-14.

En ponderación T2, el miometrio normal presenta señal intermedia homogénea, mientras que la zona de unión aparece hipointensa y bien delimitada. En la adenomiosis interna, se observa engrosamiento de la zona de unión y alteración de su morfología, que puede ser difusa o focal. Las estriaciones lineales o radiales de señal hiperintensa dentro del miometrio corresponden a glándulas endometriales ectópicas y quistes intramiometriales llenos de fluido o sangre antigua^12-14.

El patrón difuso suele mostrar heterogeneidad miometrial, con áreas hipointensas alternando con focos hiperintensos que reflejan hipertrofia muscular e implantes glandulares. En adenomiosis focal o adenomiomas, se identifican masas circunscritas de señal intermedia con quistes internos hiperintensos, que pueden simular leiomiomas, aunque sin el efecto de masa típico de estos^12-14.

(Fig. 1).

Las secuencias ponderadas en T1 permiten diferenciar el contenido de los quistes intramiometriales. Los quistes hemorrágicos se visualizan hiperintensos en T1, lo que constituye un signo directo muy específico de adenomiosis ^2,3,6. La supresión de la grasa (T1 fat-sat) puede emplearse para resaltar mejor el contenido hemático y descartar contenido lipídico o estructuras adyacentes^2,3,6.

(Fig. 2).

En general, los adenomiomas con contenido hemático presentan hiperseñal en T1 y heterogeneidad en T2, facilitando la diferenciación de miomas degenerados o masas neoplásicas. La combinación de hallazgos T1 y T2 mejora la precisión diagnóstica, permitiendo identificar la localización, extensión y características de la enfermedad, así como planificar el manejo clínico o quirúrgico^{2,3,6,7,12,13,14}.

El criterio clásico de un grosor de la zona de unión ≥ 12mm ha demostrado limitaciones, especialmente en mujeres premenopáusicas, donde los cambios hormonales pueden influir en su espesor. En este grupo, la irregularidad de la zona de unión constituye un signo más fiable^12,15.

CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA:

Los hallazgos en imagen reflejan directamente la anatomía patológica subyacente. Las glándulas endometriales ectópicas generan estriaciones ecogénicas y focos hiperintensos en RM, mientras que la hipertrofia muscular explica el engrosamiento miometrial y el aumento del volumen uterino ^16,17.

Es importante destacar que la zona de unión visualizada en RM no corresponde a un límite histológico claramente definido, sino a una transición gradual entre capas miometriales, lo que explica las discrepancias observadas entre ecografía, RM e histología^16,17.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y PITFALLS:

El diagnóstico diferencial incluye principalmente los leiomiomas uterinos, especialmente los de tipo celular o degenerado, así como las contracciones miometriales transitorias, que pueden simular engrosamientos focales del miometrio. Otras entidades a considerar son la endometriosis infiltrativa profunda con extensión miometrial y, con menor frecuencia, las neoplasias uterinas^13,16,18.

La coexistencia de miomas y adenomiosis es frecuente y puede reducir la precisión diagnóstica, particularmente en ecografía, haciendo necesaria la correlación con RM y la valoración clínica global ^2,5.

IMPACTO EN FERTILIDAD Y RESULTADOS OBSTÉTRICOS:

La adenomiosis se asocia con una disminución significativa de la tasa de embarazo clínico y un aumento del riesgo de aborto espontáneo, tanto en concepción espontánea como mediante técnicas de reproducción asistida ¹⁹. Estos efectos parecen estar relacionados con alteraciones de la contractilidad uterina, inflamación crónica y cambios en la receptividad endometrial.

Además, se ha descrito un mayor riesgo de complicaciones obstétricas, como preeclampsia, parto pretérmino, cesárea y hemorragia posparto, lo que convierte a estas pacientes en un grupo obstétrico de mayor riesgo^19,20.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS:

La imagen desempeña un papel fundamental en la planificación terapéutica, permitiendo seleccionar adecuadamente a las pacientes para tratamiento médico o quirúrgico. El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel constituye el tratamiento médico de primera línea, con demostrada mejoría sintomática y reducción del volumen uterino^8,21.

La RM resulta especialmente útil para identificar la extensión y el tipo de adenomiosis, lo que influye directamente en la elección del tratamiento y en la evaluación de opciones conservadoras en mujeres con deseo reproductivo⁹.

CONCLUSIONES

La adenomiosis uterina es una enfermedad benigna frecuente cuya detección temprana es fundamental para optimizar el manejo clínico y reproductivo.

La ecografía transvaginal y la resonancia magnética permiten un diagnóstico no invasivo y una caracterización precisa de la localización y extensión de la enfermedad, diferenciando entre formas internas y externas, difusas o focales.

La integración de hallazgos clínicos, factores de riesgo y criterios radiológicos mejora la precisión diagnóstica y facilita decisiones terapéuticas individualizadas, desde tratamientos médicos hasta intervenciones mínimamente invasivas. Además, el reconocimiento de los diagnósticos diferenciales y las limitaciones de cada modalidad reduce errores y permite un manejo más seguro.

Un enfoque clínico-radiológico integrado contribuye así a una atención más efectiva y personalizada de las pacientes con adenomiosis, minimizando complicaciones reproductivas y obstétricas.

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ANEXOS

Fig. 1. RM de pelvis secuencia TSE ponderada en T2 en el plano sagital. Adenomiosis uterina difusa. Hallazgos: útero aumentado de tamaño (eje mayor de 15 cm) con morfología globulosa, que presenta alteración generalizada de su arquitectura e intensidad de señal del miometrio, con engrosamiento difuso de la zona de unión y marcada heterogeneidad, visualizando tejido glandular ectópico y áreas de degeneración quística, así como estriaciones lineales. Elaboración propia.

Fig. 2. RM de pelvis secuencia TSE ponderada en T1 en el plano axial. Adenomiosis uterina difusa. Hallazgos: focos de hiperseñal en el espesor miometrial, en relación con zonas puntiformes de sangrado (glándulas endometriales con contenido hemático). Elaboración propia.