AUTORES
- María José Carrasco López. Farmacéutica Comunitaria. Zaragoza. España.
- Virginia Ortiz Castán. Enfermera. Hospital Viamed Montecanal. Zaragoza, España.
- Celeste Cacho Martin. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Alba Marfull Bañeres. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Corpas Blas. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Salud Castejón Alcaine. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El insomnio es el trastorno del sueño más prevalente entre niños y adolescentes, afectando significativamente su desarrollo cognitivo, emocional y físico. Su prevalencia tiende a aumentar con la edad, especialmente en adolescentes y en niñas, y a menudo persiste hasta la edad adulta si no se trata adecuadamente. Los síntomas de insomnio están asociados con diversas comorbilidades psiquiátricas, incluida la depresión, y son considerados factores de riesgo para problemas más graves como el suicidio y el uso de sustancias. El tratamiento del insomnio en esta población se centra principalmente en intervenciones no farmacológicas, siendo la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) el tratamiento de primera línea, debido a su eficacia y a la prevención de recaídas. Aunque existen opciones farmacológicas, su uso debe ser cuidadosamente evaluado dado el riesgo de dependencia y efectos secundarios. Este artículo subraya la importancia de reconocer y tratar el insomnio en niños y adolescentes para promover un desarrollo saludable y un bienestar general.
PALABRAS CLAVE
Insomnio, niños, adolescentes, terapia cognitivo-conductual (TCC-I), salud mental.
ABSTRACT
Insomnia is the most prevalent sleep disorder among children and adolescents, significantly affecting their cognitive, emotional and physical development. Its prevalence tends to increase with age, especially in adolescents and girls, and often persists into adulthood if not properly treated. Insomnia symptoms are associated with various psychiatric comorbidities, including depression, and are considered risk factors for more serious problems such as suicide and substance use. The treatment of insomnia in this population focuses mainly on non-pharmacological interventions, with cognitive-behavioural therapy for insomnia (CBT-I) being the first-line treatment, due to its effectiveness and relapse prevention. Although pharmacological options exist, their use should be carefully evaluated given the risk of dependency and side effects. This article emphasises the importance of recognising and treating insomnia in children and adolescents to promote healthy development and general well-being.
KEY WORDS
Insomnia, children, adolescents, cognitive-behavioural therapy (CBT-I), mental health.
DESARROLLO DEL TEMA
Características y prevalencia del insomnio:
El insomnio es el trastorno del sueño más comúnmente reportado entre niños y adolescentes, afectando significativamente su desarrollo cognitivo, emocional, conductual y físico1. La prevalencia del insomnio generalmente aumenta con la edad y, si no se trata, a menudo persiste en la adolescencia y la edad adulta1 . Aproximadamente el 20% de los niños y adolescentes experimentan dificultades para dormir2.
El insomnio es particularmente evidente en adolescentes mayores y en niñas, con una prevalencia comparable a la de otros trastornos psiquiátricos importantes3. Sin embargo, el insomnio en la adolescencia está insuficientemente caracterizado, infrarreconocido, infradiagnosticado e infratratado3.
Impacto del Insomnio:
El insomnio en niños y adolescentes va más allá de una simple queja de sueño deficiente. Existe evidencia emergente que apoya la asociación de síntomas de insomnio en adolescentes con alteraciones en varios sistemas biológicos, incluyendo alteraciones corticales funcionales e inflamación sistémica3.
El insomnio está asociado con la depresión y otros trastornos psiquiátricos, y es un factor de riesgo independiente de suicidio y uso de sustancias en adolescentes3 . Además, el sueño deficiente se ha relacionado con un mayor riesgo de comorbilidades psiquiátricas, incluyendo vínculos entre el insomnio y comportamientos autolesivos, alteraciones en el entorno familiar, peores resultados académicos y amenazas a la seguridad, como accidentes de tráfico1.
Tratamiento del insomnio:
Intervenciones no Farmacológicas:
Las intervenciones psicoeducativas y conductuales, especialmente la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I), son la primera línea de tratamiento debido a su eficacia y éxito en la prevención de recaídas.
El tratamiento del insomnio en niños y adolescentes se basa principalmente en terapias cognitivo-conductuales y modificación de hábitos1,4 . La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) ha demostrado eficacia y es considerada el tratamiento de primera línea1. La TCC-I se enfoca en corregir los factores conductuales, ambientales, psicológicos y fisiológicos que contribuyen y perpetúan los síntomas del insomnio1.
Este enfoque terapéutico se basa en varios componentes clave diseñados para mejorar la calidad del sueño.
En primer lugar, se proporciona educación sobre el sueño, ofreciendo información sobre patrones saludables y su importancia en el bienestar general. A esto se suma el entrenamiento en higiene del sueño, que enseña prácticas específicas para promover un descanso más reparador. Otro elemento fundamental es la restricción del sueño, que busca optimizar la eficiencia del descanso limitando el tiempo en la cama5.
Asimismo, el control de estímulos ayuda a asociar la cama exclusivamente con el sueño, reduciendo hábitos que puedan interferir con el descanso. La reestructuración cognitiva se enfoca en modificar pensamientos negativos relacionados con el insomnio, mientras que el manejo de la ansiedad incorpora técnicas para reducir la preocupación vinculada al sueño. Complementariamente, se incluyen estrategias de relajación y de manejo de la fatiga diurna para mejorar la adaptación al tratamiento5.
Un aspecto relevante de la TCC-I es el entrenamiento operante para padres, que busca involucrarlos en el proceso terapéutico para que puedan apoyar activamente los cambios en los hábitos de sueño de sus hijos5.
Estas intervenciones suelen adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente y pueden incluir módulos opcionales según la evaluación del terapeuta. La duración típica del tratamiento es de aproximadamente cuatro sesiones, distribuidas en un período de cuatro a seis semanas, con encuentros de entre 45 y 75 minutos cada uno6.
Además del formato presencial, se ha explorado el potencial de las intervenciones digitales, como programas en línea y aplicaciones móviles, con el objetivo de mejorar el acceso al tratamiento y brindar alternativas más flexibles a los adolescentes que padecen insomnio6.
A pesar de estos resultados positivos, se necesita fortalecer la base de evidencia de la TCC-I en poblaciones pediátricas4,7,8.
Tratamiento Farmacológico:
La tabla 1 muestra una categorización de las diferentes líneas de tratamiento para el insomnio general que son dispensadas desde la farmacia comunitaria, de acuerdo con su clasificación anatómica-terapéutica-química (ATC) según la información descrita en sus fichas técnicas 9. Consultar Anexo 1, Clasificación ATC de fármacos dispensados en la farmacia comunitaria.
A pesar de que la FDA no ha aprobado fármacos específicos para tratar el insomnio en niños, estos se utilizan con frecuencia en la práctica clínica. Según una encuesta realizada en 2010 a 1.273 integrantes de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, el 96% de los médicos indicó haber recomendado al menos un medicamento con receta y el 88% sugirió al menos un fármaco de venta libre para tratar el insomnio en un mes habitual 10. Dado el uso extendido de medicamentos en el tratamiento del insomnio infantil, ciertos autores proponen una serie de recomendaciones graduadas basadas en una exhaustiva revisión de la literatura 1. Consultar anexo 2; recomendaciones graduadas para las intervenciones farmacológicas en el insomnio pediátrico poner referencia.
La Melatonina es el tratamiento farmacológico más estudiado y recomendado para el insomnio pediátrico1,4,11. Ha demostrado ser particularmente eficaz en niños con trastornos del espectro autista y otros trastornos del neurodesarrollo. La melatonina parece ser generalmente segura con uso a largo plazo de hasta 2 años11,12.
Si bien, los Antihistamínicos se usan comúnmente debido a ser una opción de venta libre y fácil acceso sin embargo la evidencia que respalda su uso es limitada1,13. Se recomienda que cualquier uso de estos medicamentos como ayuda para dormir sea conservador y limitado en el tiempo1.
Son muy limitadas las prescripciones médicas de agonistas alfa, antidepresivos, gabapentina y antipsicóticos para el insomnio pediátrico, debido a que la evidencia que respalda su uso es limitada, se deben considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios2,13,14.
La tabla 3, correspondiente al anexo 3, resume condiciones comórbidas y los efectos secundarios más frecuentes de estos fármacos en estas poblaciones de estudio.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El insomnio en niños y adolescentes es un problema de salud pública significativo que merece atención. Se debe realizar un análisis exhaustivo de riesgos y beneficios al considerar intervenciones farmacológicas para el insomnio pediátrico1,3,13 .
Se recomienda comenzar con psicoeducación e intervenciones conductuales y continuar con ellas incluso mientras se usa la psicofarmacología como complemento1,2,14. La melatonina parece ser la opción farmacológica más segura en casos refractarios a los esfuerzos conductuales4,11.
Es crucial involucrar a los pacientes y sus familias en el proceso de toma de decisiones tanto como sea posible3. Se necesita más investigación para comprender mejor y tratar eficazmente el insomnio en esta población vulnerable.
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ANEXO 1:
Tabla 1. Clasificación ATC de fármacos dispensados en la farmacia comunitaria. Elaboración propia.
| Benzodiazepinas (N05CD) | Fármacos- Z
(N05CF) |
Antihistamínicos de acción central
(R06AA) |
Antagonistas de la orexina
(N05CJ03) |
Agonistas de receptores de melatonina (N05CH) | Agonistas de receptores de melatonina (A01FF): | Plantas medicinales (A01FF) |
| lormetazepam, triazolam, flurazepam, brotizolam loprazolam. | zolpidem, zopiclona. | Difenhidramina, doxilamina. | daridorexant | melatonina | melatonina (complemento alimenticio). | valeriana (Valeriana officinalis). |
ANEXO 2:
Tabla 2. Recomendaciones graduadas para las intervenciones farmacológicas en el insomnio pediátrico poner referencia1.
| Clase | Tipo de intervención |
| Clase I: Beneficio claro demostrado por pruebas sólidas. | Intervenciones conductuales: como la TCC-I, que sigue siendo el tratamiento de primera línea dada su eficacia, seguridad y prevención de recaídas. |
| Melatonina: La intervención farmacológica mejor estudiada y con más pruebas que apoyan su uso. Una amplia investigación en la población con TEA/NDD muestra que es bien tolerada con una carga mínima de efectos secundarios y parece ser segura para el uso a largo plazo. Los datos emergentes en niños con desarrollo típico e insomnio idiopático sugieren que en la es la opción farmacológica más segura en casos refractarios a los esfuerzos conductuales. | |
| Clase IIa: Puede ser beneficioso en ciertas poblaciones y/o para uso a corto plazo, pero requiere más datos. | Clonidina: Puede ser útil para el sueño en niños con , pero no se ha estudiado en una población pediátrica sana y típica; los efectos secundarios (hipotensión, mareos, riesgo de hipertensión de rebote) hacen que otras opciones sean más viables en pacientes sin TDAH. |
| Antidepresivos: El uso fuera de indicación de trazodona, mirtazipina y doxepina sólo debe considerarse si existe otra indicación aparte del insomnio que guíe la elección de la medicación. En general, la evidencia que apoya el uso de estos antidepresivos para el tratamiento del insomnio pediátrico es limitada. | |
| Hierro: si bien los datos actuales son limitados y contradictorios, los prescriptores pueden considerar el objetivo de un nivel de ferritina sérica de 30-50 ng/ml o superior con suplementos de hierro de 1-6 mg/kg/día de hierro elemental en poblaciones de riesgo (deficientes en hierro y TEA). | |
| Antihistamínicos: Una base de evidencia limitada muestra una reducción de la latencia del sueño y una mejora de la eficiencia del sueño con buena tolerabilidad en el uso a corto plazo, pero no se puede recomendar el uso diario dada la falta de datos de seguridad a largo plazo. | |
| Clase III: datos insuficientes que requieren más estudios. | Ramelteon: Aprobado por la FDA en adultos, puede considerarse su uso en adolescentes mayores de 18 años; aún se requieren datos para niños más pequeños. |
| Gabapentina: Datos limitados pero prometedores; sin embargo, son necesarios estudios adicionales para orientar el tratamiento. La dosis media de 5 a 15 mg/kg en un estudio de niños con trastornos del desarrollo resultó segura y eficaz para la mayoría de los sujetos; interacciones farmacológicas mínimas. | |
| L-teanina: Aminoácido que se encuentra de forma natural en las hojas de té verde. Datos limitados sugieren una dosis diaria de 400 mg de
La L-teanina puede utilizarse potencialmente de forma segura para mejorar la calidad del sueño en niños con TDAH. Se necesitan estudios adicionales. |
|
| Antagonistas de los receptores de la orexina: Evidencias limitadas han demostrado que el suvorexant 10-20 mg diarios puede mejorar la calidad del sueño. La AEMPS cuenta con la autorización de daridorexant 25-50mg desde 29 de abril de 2022. | |
| Clase IV: Beneficio mínimo o alto riesgo de daño. | Guanfacina: Mínimamente estudiada, con dos pequeños ensayos en población con TDAH que no mostraron beneficios o incluso empeoramiento en la cantidad/calidad de sueño reportada. |
| Benzodiacepinas: Pueden ser beneficiosas para los niños que presentan sonambulismo, pero no hay datos suficientes que respalden esta afirmación. Este beneficio mínimo no compensa el alto riesgo de dependencia y tolerancia. | |
| Hipnóticos Z: Mínimamente estudiados en niños; aunque pueden ser buenos tratamientos a corto plazo para el insomnio en adultos, el alto riesgo de dependencia y el potencial de agitación paradójica en niños superan cualquier beneficio. | |
| Quetiapina: Mínimamente estudiada en niños con insomnio. Dado su perfil de efectos secundarios y la escasa evidencia de beneficios, sólo debe utilizarse en pacientes con enfermedades psiquiátricas comórbidas relevantes. | |
| Marihuana: Aunque el consumo a corto plazo puede efectivamente mejorar la calidad y duración del sueño y disminuir la latencia del sueño, el consumo a largo plazo suele provocar tolerancia a los efectos inductores del sueño y aumenta la probabilidad de trastornos del sueño, mala calidad del sueño y consumo continuado de cannabis. Las pruebas emergentes de los riesgos del THC y la gran variabilidad en la composición del producto hacen que la marihuana sea una opción inviable en este momento. |
ANEXO 3:
Tabla 3. Comparación de intervenciones farmacológicas para el insomnio pediátrico1.
| Medicación | Condiciones comórbidas a tener en cuenta como guía para la elección de la medicación | Perfil de efectos secundarios | |
| Melatonina | TEA/TND, síndrome postconmocional. | Dolor de cabeza, náuseas y cambios cognitivos/anímicos (normalmente leves). | |
| Ramelteon | – | Mareos, somnolencia y náuseas (leves). | |
| Agonistas alfa 2 | Clonidina | TDAH | Bradicardia, hipotensión, sedación, mareos e hipertensión de rebote al suspender el tratamiento. |
| Guanfacina | |||
| Antihistamínicos | Difenhidramina | Dermatitis atópica, bruxima del sueño. | Somnolencia, sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa, prolongación del QT (hidroxizina) y agitación paradójica. |
| Hidroxizina | |||
| Antidepresivos | Trazodona | Trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad. | Boca seca, náuseas, vómitos, mareos, somnolencia, fatiga, dolor de cabeza y nerviosismo. |
| Doxepina | |||
| Mirtazapina | ASD | ||
| Gabapentina | – | Despertares agitados cuando se aumenta a 15 mg/kg. Sensación de «cansancio» y dificultad para conciliar el sueño al iniciar el tratamiento con gabapentina. | |
| Benzodiacepinas | Clonazepam | Terrores nocturnos, sonambulismo. | Deterioro de la memoria explícita y amnesia anterógrada a corto plazo, somnolencia, fatiga, ataxia, alteraciones psicomotoras, síndrome de abstinencia, especialmente tras una interrupción brusca o demasiado rápida después de un uso regular. |
| Fármacos-Z | Zolpidem | TDAH (datos disponibles limitados). | Mareos, somnolencia, dolor de cabeza, náuseas, ansiedad y alucinaciones. |
| Antagonistas de la orexina | Daridorexant | Solo datos disponibles en adultos. | Cefalea, somnolencia, fatiga, náuseas, mareo. |
