Trombosis venosa secundaria a síndrome del desfiladero torácico

18 enero 2024

 

 

Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.43.80.001

 

 

AUTORES

  1. Patricia Íñiguez de Heredia Monforte. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  2. Jorge Romero Martínez. Radiólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
  3. Pablo Diego Previtera González. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur – Hospital Clínico Zaragoza.
  4. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.

 

RESUMEN

El síndrome del desfiladero torácico se origina fundamentalmente por la afectación de estructuras nerviosas, vasculares arteriales o vasculares venosas.

Clínicamente, en los casos de compromiso venoso, la trombosis, el edema y la ectasia venosa suelen ser los principales hallazgos en estos pacientes.

Para el diagnóstico habrá que recurrir a una combinación entre la clínica y pruebas de imagen como ecografía y angioTC.

El tratamiento de este tipo de patología consiste en la fibrinólisis con catéter. Una vez se haya podido repermeabilizar la estructura colapsada, se podrá recurrir a la angioplastia. Será fundamental el tratamiento de la causa primaria que esté provocando la compresión para evitar recurrencias en un futuro.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del desfiladero torácico, trombosis venosa, embolia pulmonar.

ABSTRACT

Thoracic outlet syndrome is caused mainly by the involvement of nervous, arterial or venous vascular structures.

Clinically, in cases of venous involvement, thrombosis, edema, and venous ectasia are usually the main findings in these patients.

For the diagnosis, it will be necessary to resort to a combination of clinical and imaging tests such as ultrasound and angioCT.

The treatment of this type of pathology consists of fibrinolysis with a catheter. Once the collapsed structure has been made permeable, angioplasty can be used. Treatment of the primary cause that is causing the compression will be essential to avoid future recurrences.

KEY WORDS

Thoracic outlet syndrome, venous thrombosis, pulmonary embolism.

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome del desfiladero torácico es una afectación de estructuras arteriales, venosas o nerviosas debido a la compresión de estructuras anatómicas adyacentes. En función del sistema que esté comprometido, el paciente debutará con síntomas correspondientes a dicho territorio.

El diagnóstico será de exclusión y tendrá que confirmarse con determinadas pruebas de imagen. En ocasiones, será necesaria la realización de maniobras de provocación para poder tener el diagnóstico confirmatorio.

El tratamiento definitivo será eliminar la causa primera y fundamental que haya ocasionado el cuadro para evitar posibles recurrencias en el futuro.

A continuación, se presenta el caso de un varón de 74 años que acude a urgencias por aumento de partes blandas de región cervical y miembro superior derecho con diagnóstico de trombosis extensa en sistema venoso a dicho nivel secundario a síndrome del outlet torácico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A continuación, se presenta el caso de un paciente de 74 años sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumador desde hace 20 años (IPA 30). Antecedentes médicos de artritis reumatoide en seguimiento por Reumatología, psoriasis, hiperparatiroidismo primario y glaucoma. Consulta inicialmente en el servicio de urgencias por aumento de perímetro del cuello a expensas de mayor volumen laterocervical izquierdo acompañado por aumento de brazo ipsilateral sin presentar ninguna otra clínica asociada. En la ecografía se visualizó imagen compatible con trombosis de vena yugular interna izquierda, axilar y subclavia. Fue valorado por el servicio de cirugía vascular que lo catalogó como una trombosis venosa profunda yugular-subclavia- axilar de miembro superior izquierdo y comenzaron tratamiento con Enoxaparina a dosis terapéuticas calculadas según peso del paciente junto con un vendaje desde raíz de dedo hasta hombro durante 3-4 días.

Analíticamente no destacaba ningún parámetro. Se amplió el estudio con un angio-TAC con hallazgos compatibles con trombosis aguda extensa en venas del miembro superior izquierdo. La trombosis se extiende por las venas basílica, axilar, subclavia y yugular interna izquierdas. Se visualiza tromboembolismo pulmonar agudo (PESI clase II, riesgo bajo) periférico en ramas segmentarias basales posterior y lateral de lóbulo inferior derecho.

En la flebografía las imágenes que se obtuvieron fueron compatibles con síndrome del outlet torácico venoso o también conocido síndrome del desfiladero torácico. En esta misma técnica, se logró realizar tromboaspiración y angioplastia con balón del eje basílico trombosado con buen resultado y repermeabilización completa.

Durante el ingreso permanece clínicamente estable, se recomendó ampliar estudio con TAC torácico con maniobras de provocación, pero se decidió, que dada la estabilidad del paciente, dicha prueba se podría realizar de forma ambulatoria. Al alta se decidió continuar con tratamiento anticoagulante ajustado por peso.

A las pocas semanas tras el alta hospitalaria, acude de nuevo a urgencias por reaparición de bulto blando supraclavicular. En la ecografía se visualizó lesiones hipoecoicas homogéneas sin flujo en su interior de unos 15 mm de diámetro en la encrucijada esternoclavicular coincidiendo con zona palpable y abultada, una de ellas en relación con trombosis yugular y la otra podría tratarse de una adenopatía o de tramo de vaso trombosado.

De forma consensuada con el servicio de Hematología se decide aumentar dosis de anticoagulación y revisión estrecha en consultas externas. Ha continuado con sus revisiones pertinentes en consultas externas con buena evolución continuando con tratamiento anticoagulante a criterio de hematología.

 

DISCUSIÓN

A modo de recordatorio anatómico inicial, el desfiladero torácico está definido por el espacio comprendido entre la primera costilla, la primera vértebra torácica y el manubrio esternal1. Concretamente, el desfiladero torácico superior se ve englobado por columna cervical y el mediastino superior hasta el borde del músculo pectoral menor, por el que discurren los nervios del plexo braquicefálico y la arteria y la vena subclavia2.

El síndrome del desfiladero torácico resulta de la afectación de las estructuras neurovasculares involucadas, en concreto, plexo braquial, arteria subclavia y vena subclavia. Según la zona afectada, el debut será con una clínica concreta u otra1.

La principal causa de aparición de este tipo de patología es la presencia de variantes anatómicas tanto esqueléticas (séptima costilla cervical, elongación de apófisis transversa de C7, callos de fractura…) o musculares (hipertrofia de escaleno anterior, vientre bífido del escaleno anterior, tumores de partes blandas)2.

Existe discordancia entre la incidencia real de esta patología. Se registran entre 3-80 casos por cada 1000 habitantes. La edad de aparición más frecuente es de los 20 a los 50 años, siendo hasta cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres, aunque esto varía según el tipo de estructura afectada. Se presenta con mayor incidencia en mujeres la afectación neurológica, por el contrario, la afectación venosa es más frecuente en varones4.

Los síntomas dependerán de la estructura que se vea comprometida1,2:

  • Componente neurológico por compresión de nervios braquiales: dolor en región cervical, dolor en hombro, debilidad, parestesias, pérdida de fuerza y en casos más graves atrofia muscular.
  • Componente vascular por afectación de arteria subclavia: clínica de isquemia arterial, dolor, parestesias, cianosis, disminución o ausencia de pulsos periféricos, úlceras crónicas e incluso necrosis.
  • Componente vascular por afectación de vena subclavia: trombosis, edema, ectasia venosa y en algunos casos, circulación colateral.

 

El diagnóstico es de exclusión y habitualmente será fundamental basarse en una combinación entre la historia clínica y las pruebas de imagen para llegar a alguna conclusión definitiva1.

Las pruebas de imagen serán un pilar importante en el diagnóstico de estas patologías. Como aproximación inicial, la ecografía permitirá valorar el compromiso vascular de las estructuras afectadas tanto en situación basal como durante las maniobras de provocación. Nos permitirá demostrar afectación vascular e incluso ocupación de la luz vascular tanto a nivel arterial como venoso2. Como prueba complementaria, se puede recurrir al angio-TAC (tomografía axial computarizada). Permitirá valorar las estructuras que delimitan el desfiladero torácico. En muchas ocasiones, esta técnica permitirá determinar la causa definitiva que esté provocando la patología, así como, la afectación vascular y su extensión2.

En caso de dudas en el diagnóstico se pueden realizar maniobras de provocación como la Maniobra de Wright, Maniobra de Adson, Maniobra de Halsted, Maniobra de Roos, Maniobra de Eden o la de Elvey1,2.

En el caso que se presenta, se concluyó como diagnóstico síndrome de desfiladero torácico con compromiso venoso y trombosis venosa asociada. Las manifestaciones habituales en estos casos son edema brusco de la extremidad con empastamiento y dolor3. Tal y como ocurrió en nuestro paciente, en la literatura se describen múltiples casos con diagnóstico concomitante de tromboembolismo pulmonar agudo3.

El tratamiento en los casos como el que describimos es inicialmente, de elección la fibrinólisis con catéter. Suele tener muy buena respuesta y elevada tasa de éxito respecto a la lisis total del trombo3. Una vez la vena esté repermeabilizada, se podría realizar una angioplastia. Evidentemente, este sería solo el tratamiento de las complicaciones derivadas de esta patología, pero será fundamental determinar la causa que esté provocando la compresión y solventar de manera definitiva siempre que se pueda para evitar recurrencias3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Carmasalud.com.[cited 2023 Aug 3]. Available from: https://www.carmasalud.com/post/2017/07/07/s%C3%ADndrome-del-desfiladero-tor%C3%A1cico-y-fisioterapia
  2. Vista de SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO SUPERIOR ESTRECHO COMO PATOLOGÍA URGENTE, HALLAZGOS EN TAC Y US [Internet]. Espacio-seram.com. [cited 2023 Aug 3]. Available from: https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/4234/2700
  3. Rodriguezmorata.es. [cited 2023 Aug 3]. Available from: https://www.rodriguezmorata.es/tratamientos-sindrome-del-desfiladero-toracico/#:~:text=Esa%20trombosis%20se%20origina%20porque,lesionada%20cr%C3%B3nicamente%2C%20finalmente%20se%20trombose.
  4. José F, Fernández CCA, Asepeyo M, Castán Fernández FJ. Síndrome desfiladero torácico: dificultad diagnóstica y determinación de contingencia [Internet]. Instituto-de-ciencias-forenses.com. [cited 2023 Aug 3]. Available from: http://instituto-de-ciencias-forenses.com/images/trabajosMedicina/MME%202011%20%20SINDR.%20DESFILADERO%20TORACICO%20%20word%20def.pdf

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos