Tuberculosis en niños.

AUTORES

1. Sarah Leal Úcar. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. María José Maicas Maicas, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.

RESUMEN

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa con elevada prevalencia en la sociedad actual. Además, en la población infantil supone un grave problema de salud debido principalmente a la dificultad de realizar un diagnóstico preciso.

A este inconveniente es necesario añadir la inespecificidad de los síntomas asociados, aunque conforme el niño aumenta en edad, más similar se hace la clínica a la del adulto.

Sin embargo, gracias al avance tecnológico, se han desarrollado nuevas pruebas diagnósticas, por ejemplo, la prueba GeneXpert MTB/RIF o la PCR anidada en tubo único.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, pediatría, infección, prevención.

ABSTRACT

Nowadays tuberculosis is a highly prevalent infectious disease in our society. Due to the difficulty of making an accurate diagnosis, it constitutes a serious health problem in the child population.

To this disadvantage, it’s necessary to add the non-specificity of the associated symptoms, although as the child increases in age, the medical condition becomes more similar to that of the adult.

However, thanks to technological advances, new diagnostic tests have been developed. Some of them are, for example, GeneXpert MTB/RIF test or single-tube nested PCR.

KEY WORDS

Tuberculosis, paediatrics, infection, prevention.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis (MT) que presenta una elevada tasa de morbimortalidad asociada. Se estima que un tercio de la población mundial está infectada con MT y que el 5-10% de los infectados desarrollará TB a lo largo de su vida. Las cifras mundiales actuales indican que 10 millones de personas desarrollan TB cada año, de los cuales 1,1 millones son niños. ⁹ Algunos estudios revelan que alrededor de 20 millones de niños son expuestos a TB cada año, lo que convierte esta patología en una emergencia sanitaria pediátrica. ⁶ Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2016, del total de casos notificados de TB, el 6,9% fue diagnosticado en niños. También determinó que el 16% de muertes por TB (>200.000 casos), fue en niños con VIH- (virus de la inmunodeficiencia humana), convirtiendo a la TB en una de las 10 principales causas de muerte entre niños. ⁸

OBJETIVO

El objetivo de este estudio es:

-Identificar individuos y factores de riesgo.

-Promover una mejor calidad de vida al paciente afectado.

-Proporcionar los conocimientos necesarios para mejorar las aptitudes profesionales.

METODOLOGÍA

Este metaanálisis se basa en una revisión bibliográfica de artículos analizados en Pubmed y ScienceDirect publicados en castellano e inglés entre 2017 y 2021.

RESULTADOS

La dificultad en el diagnóstico de tuberculosis infantil (TBI) hace que no se dispongan de datos epidemiológicos concretos. La mayoría son casos pulmonares y solo el 20% son extrapulmonares; aunque los casos más graves pertenecen a este último grupo. Por ejemplo, la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa (especialmente en niños menores de 6 años). Las principales manifestaciones clínicas de TBI se observan en los ganglios linfáticos mediastínicos y en las meninges. El diagnóstico de TBI carece de gold standard por lo que supone un gran desafío. Las técnicas convencionales empleadas en la población adulta manifiestan baja sensibilidad y especificidad cuando se aplican en niños. Además, la confirmación bacteriológica no es posible debido a que la TBI es paucibacilar; por lo tanto, muy frecuentemente, el tratamiento antituberculoso se inicia sin confirmación bacteriológica. Debido a esto, en países en vías de desarrollo, la TBI presenta elevadas tasas de morbimortalidad. Cabe destacar que los niños menores de 10 años no suelen presentar expectoración (con frecuencia tragan en lugar de expectorar) y los signos clínicos y radiológicos son difíciles de interpretar. Por ello, resulta importante desarrollar pruebas que puedan realizarse en muestras biológicas accesibles como:

-Orina: La sensibilidad de las muestras fue menor que las obtenidas por vía sanguínea, aunque no estadísticamente diferente. Seguramente, esto se deba a las múltiples formas clínicas de la enfermedad.

-Sangre: La sensibilidad de las muestras hemáticas añadida a las muestras de orina, estudiadas de forma paralela, tiende a ser mayor que las analizadas en una única muestra aislada, aplicable tanto en la tuberculosis pulmonar como en la extrapulmonar.

Gracias a estos datos, se puede concluir que cuanto más joven es el niño, más inespecíficos son los síntomas clínicos y mayor es el riesgo de gravedad de TB y muerte. Por contra, cuanto mayor es el niño, más similar es la enfermedad a la forma adulta.⁸ La prueba diagnóstica más antigua de TB es la detección microscópica directa de micobacterias de tinción acidorresistente, con una sensibilidad del 50-60%. Tradicionalmente, el método diagnóstico de elección es la detección micobacteriana a través del cultivo del organismo o la detección de su material genético a través del ácido nucleico, por ejemplo, el hallado en un esputo. Gracias al desarrollo tecnológico, la prueba GeneXpert MTB/RIF ha supuesto un gran avance en el diagnóstico de esta patología puesto que ha reducido significativamente los tiempos para obtener un resultado concluyente (de 10-40 días a 2 horas). Sin embargo, sus principales problemas son su elevado coste y la necesidad de emplear instrumentación sofisticada, por lo que solo se emplea de manera centralizada. ⁷ La OMS aconseja desde 2011, el uso de la prueba GeneXpert MTB/RIF para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar y resistencia a rifampicina y, más recientemente, para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en niños. Éste ha sido evaluado en diversos estudios en los que mostraba una sensibilidad de:

-55-90% en esputo expectorado.

-40-100% en esputo inducido.

-40-100% en lavado gástrico o aspiración.

La principal desventaja de GeneXpert MTB/RIF en niños es una menor sensibilidad y especificidad en las vías respiratorias u otras muestras. A pesar de estos resultados, otros estudios defienden el empleo de métodos moleculares para la detección de bacilos y confirmación de la enfermedad. En concreto, la determinación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puesto que presentan una elevada sensibilidad y especificidad y los resultados se obtienen más rápido. En este grupo, la PCR anidada en tubo único (STNPCR, en inglés) es una prueba molecular que detecta ADN circulante del complejo MT en muestras paucibacilares. Aunque no distingue las células bacterianas viables de células no viables o incluso de fragmentos libres de ácidos nucleicos en muestras, es decir, STNPCR no distingue entre enfermedad activa y latente. Por esto, la clínica es primordial para confirmar si la TBI es activa o latente. Numerosos estudios han demostrado que la STNPCR es excepcionalmente confiable para confirmar la TB porque presenta una sensibilidad del 60% y un valor predictivo positivo del 100%. Sin embargo, no solo se debe considerar la sensibilidad y la especificidad para implementar una nueva herramienta de diagnóstico; el costo y la facilidad de implementación deben estar bien evaluados. Por esto, la STNPCR se perfila como una herramienta auxiliar para ayudar a confirmar el diagnóstico de tuberculosis en niños. En consecuencia, es necesario realizar más estudios sobre el empleo de STNPCR para evaluar la posibilidad de su implementación en los servicios de salud pública. ⁸ Es importante subrayar que los niños presentan mayor riesgo de desarrollar TB activa después de la infección primaria, especialmente antes de los 5 años. Resulta importante señalar que los niños infectados con MT que no desarrollan la enfermedad y que no reciben tratamiento preventivo, se convertirán en un reservorio de TB en el futuro. Consecuentemente, la identificación y administración de tratamiento preventivo a niños con TB latente es fundamental para el control mundial y los esfuerzos de erradicación. En países desarrollados, la mayoría de los casos nuevos de TBI afecta a niños inmigrantes y a hijos autóctonos nacidos de padres inmigrantes. Esto es debido al aumento de viajes internacionales de inmigrantes a sus países de origen para visitar a amigos y familiares y a la exposición posterior a tuberculosis en países con una incidencia de TB mayor que en los países de acogida. En función de estos datos, resulta indispensable dilucidar la epidemiología de TB en la población inmigrante y sus hijos para mejorar las políticas de salud pública destinadas a reducir el número de casos. La diversidad de recomendaciones para diferentes regiones y países demuestra la limitada información disponible sobre este tema. Por ejemplo:

-Conocimiento sobre la efectividad del cribado de tuberculosis latente o BCG (bacilo de Calmette-Guérin, vacuna contra la tuberculosis).

-Las estrategias de vacunación también siguen siendo deficientes.

-La implementación de estrategias para la detección y el tratamiento de los casos de tuberculosis latente deben priorizar la prevención de nuevos casos de tuberculosis en la población adulta. ⁹

Cabe resaltar que el 90% de los 205.000 niños que se estima mueren de tuberculosis cada año nunca se diagnostican ni se tratan; además, en 2017, menos del 23% de niños menores de 5 años susceptibles de infectarse con tuberculosis, fueron incluidos en protocolos preventivos. A tenor de los resultados, resulta obvio la necesidad de destinar más recursos a medidas preventivas que disminuyan las cifras de sujetos enfermos por esta patología. ⁶ En diciembre de 2019, en Wuhan (China), se inició la pandemia causada por el virus SARS-CoV-2. La enfermedad resultante, llamada COVID-19, rápidamente traspasó fronteras y, por primera vez, fue notificada en Europa el 25 de enero de 2020. La COVID-19, de manera general, es una enfermedad leve en la población infantil (incluidos los bebés). No obstante, un pequeño porcentaje precisa ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) porque desarrolla un cuadro grave que requiere ventilación mecánica. A pesar de esto, no suele tener un desenlace fatídico. ⁵ A pesar del contexto mundial de pandemia por COVID-19, la tuberculosis continúa siendo la principal responsable de muertes por única enfermedad infecciosa en todo el mundo. De los 10 millones de nuevos casos de TB activa cada año, alrededor del 10% sucede en niños menores de 15 años, lo que ocasiona unas 80.000 muertes; una cifra mucho más alta que la debida a la COVID-19. ⁷

CONCLUSIONES

Se necesita investigación e innovación para desarrollar estrategias óptimas y modelos de atención para encontrar, evaluar y tratar a los niños que pueden beneficiarse de medidas de prevención de TB. Otra prioridad es la investigación sobre:

-Métodos eficaces y breves.

-Tratamientos asequibles.

-Farmacocinética urgente de las dosis de rifapentina en niños <2 años. ⁶

Una estrategia de control de TB, concretamente en regiones con TB endémica, consiste en desarrollar pruebas diagnósticas que sean rápidas, sensibles, específicas y económicas. La mejor detección de los casos asociados con un tratamiento eficaz, conduciría a una menor transmisión y al descenso de casos de tuberculosis farmacorresistente. ⁸

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