Tuberculosis pleural: a propósito de un caso clínico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.87.53.003

AUTORES

1. Pablo Castejón Huynh; Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza; España.
2. Marcel Charlam Burdzy; Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza; España.
3. Joanna Gaspar Pérez; Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza; España.
4. María De Los Ángeles Rivero Griman; Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza; España.
5. María Guallart Huertas; Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza; España.
6. Carlos Murillo Arribas; Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza; España.

RESUMEN

La tuberculosis continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad infecciosa a nivel mundial, con más de 10 millones de casos nuevos anuales según la OMS. Aunque la forma pulmonar es la más frecuente y la que condiciona la transmisión, la enfermedad extrapulmonar representa alrededor del 15-20 % de los casos, especialmente en pacientes jóvenes e inmunocomprometidos.

Dentro de estas manifestaciones extrapulmonares, la tuberculosis pleural constituye la presentación más común. Su patogenia se relaciona con la diseminación de bacilos al espacio pleural y la intensa respuesta inmunológica que se genera, lo que se traduce en un derrame pleural habitualmente unilateral, de carácter linfocitario y con elevación de la adenosina-deaminasa (ADA). El diagnóstico definitivo puede requerir técnicas invasivas como la biopsia pleural, dado el bajo rendimiento del bacilo en líquido pleural.

El reconocimiento oportuno de esta entidad resulta esencial, pues un diagnóstico precoz y la instauración de tratamiento específico permiten la resolución clínica y previenen complicaciones a largo plazo. Presentamos a continuación un caso de tuberculosis pleural que ejemplifica las dificultades diagnósticas y la importancia de integrar la sospecha clínica con las herramientas complementarias disponibles.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis pleural, derrame pleural, biopsia pleural.

ABSTRACT

Tuberculosis remains one of the leading infectious causes of morbidity and mortality worldwide, with more than 10 million new cases reported annually according to the WHO. Although the pulmonary form is the most frequent and the main driver of transmission, extrapulmonary disease accounts for approximately 15–20% of cases, particularly in young and immunocompromised patients.

Among extrapulmonary manifestations, pleural tuberculosis is the most common presentation. Its pathogenesis is related to the spread of bacilli into the pleural space and the subsequent intense immune response, which usually results in a unilateral pleural effusion, predominantly lymphocytic, with elevated adenosine deaminase (ADA) levels. Definitive diagnosis often requires invasive techniques such as pleural biopsy, given the low yield of bacilli in pleural fluid.

Early recognition of this entity is essential, as timely diagnosis and initiation of specific therapy lead to clinical resolution and prevent long-term complications. We report a case of pleural tuberculosis that illustrates the diagnostic challenges and highlights the importance of integrating clinical suspicion with available complementary tools.

KEY WORDS

Pleural tuberculosis, pleural effusion, pleural biopsy.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis pleural constituye la forma extrapulmonar más frecuente de la enfermedad y puede presentarse en pacientes previamente sanos, incluso en ausencia de factores de riesgo evidentes. Presentamos el caso de un varón de mediana edad, que acudió a urgencias por disnea progresiva y fatiga, en quien se objetivó un derrame pleural unilateral. Este escenario clínico plantea un amplio abanico de diagnósticos diferenciales, desde procesos infecciosos hasta neoplásicos, lo que resalta la importancia de mantener un alto índice de sospecha para tuberculosis en contextos compatibles. El abordaje diagnóstico oportuno permitió establecer el diagnóstico definitivo e iniciar el tratamiento específico con buena evolución clínica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 44 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acudió a urgencias por dolor pleurítico izquierdo recurrente de varios días de evolución, sin mejoría con tratamiento sintomático. A su llegada, el paciente se encontraba en buen estado general, eupneico y con constantes estables. En la exploración física destacaba hipofonesis en la base izquierda, motivo por el cual se solicitó una radiografía de tórax, que evidenció un derrame pleural izquierdo de moderada cuantía, sin alteraciones parenquimatosas asociadas. La analítica inicial mostró parámetros dentro de la normalidad, salvo una proteína C reactiva de 139 mg/L y un dímero D de 1510 µg/L.

Durante el ingreso, el paciente presentó una prueba positiva para SARS-CoV-2, cursando de manera paucisintomática. Se realizó ecografía pleural, que confirmó la presencia de derrame pleural izquierdo con colapso pulmonar pasivo y signo de la medusa. Se llevó a cabo una toracocentesis diagnóstica, obteniéndose un líquido pleural de características exudativas, con predominio linfocitario (60%) y un valor de adenosina deaminasa (ADA) de 75 U/L. El estudio citológico mostró un intenso infiltrado inflamatorio linfocitario, sin evidencia de células malignas.

Posteriormente, se realizaron dos biopsias pleurales cerradas. En una de ellas no se logró material pleural representativo, mientras que en la segunda se objetivó únicamente un proceso inflamatorio crónico, con PCR para Mycobacterium tuberculosis negativa. Ante la elevada sospecha clínica, se amplió el estudio con un angio-TC, que descartó tromboembolismo pulmonar u otras alteraciones parenquimatosas. Asimismo, la determinación de inmunoensayo IGRA resultó claramente positiva (3,78 UI/mL), reforzando la hipótesis diagnóstica.

Dado el contexto clínico, los hallazgos analíticos y el elevado valor de ADA en líquido pleural, se discutió el caso en comité multidisciplinar, decidiéndose iniciar tratamiento antituberculoso estándar con RIMSTAR (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol). Durante la hospitalización, y debido a la progresión de la disnea, se practicó una toracocentesis terapéutica, con la extracción de 1200 mL de líquido pleural, que permitió una mejoría clínica significativa. El paciente fue dado de alta con buena evolución y seguimiento ambulatorio estrecho, incluyendo control analítico con perfil hepático.

DISCUSIÓN

La tuberculosis pleural es la forma extrapulmonar más frecuente de tuberculosis y constituye un reto diagnóstico debido a la escasa rentabilidad microbiológica del líquido pleural, donde la baciloscopia y el cultivo presentan una baja sensibilidad. En este contexto, parámetros indirectos como la elevación de la adenosina deaminasa (ADA) y el predominio linfocitario adquieren gran relevancia clínica, aunque no son exclusivos de esta entidad.

En el caso presentado, el hallazgo de un exudado linfocítico con ADA elevado, junto con una prueba IGRA claramente positiva, orientaron de forma decisiva hacia la sospecha diagnóstica, pese a que las técnicas microbiológicas y la biopsia pleural no permitieron confirmar la presencia de Mycobacterium tuberculosis. Esta situación refleja una de las principales dificultades en el abordaje de la tuberculosis pleural, donde la integración de la clínica, la analítica y el juicio multidisciplinar resulta fundamental para establecer el diagnóstico.

La instauración precoz del tratamiento antituberculoso permitió la mejoría clínica y radiológica del paciente, evitando la progresión de la enfermedad y sus posibles complicaciones. Este caso subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante un derrame pleural linfocítico con ADA elevado y de considerar el inicio de terapia específica incluso en ausencia de confirmación microbiológica, siempre que el contexto clínico y epidemiológico lo respalde.

CONCLUSIONES

1. La tuberculosis pleural debe sospecharse ante un derrame pleural exudativo linfocítico con ADA elevado, incluso en ausencia de confirmación microbiológica.
2. La integración de datos clínicos, analíticos y epidemiológicos, junto con el apoyo de técnicas como IGRA, es clave para orientar el diagnóstico en escenarios de baja rentabilidad diagnóstica de la biopsia o el cultivo.
3. El inicio precoz de tratamiento antituberculoso permite una evolución clínica favorable y previene complicaciones a largo plazo.
4. Este caso subraya la importancia del abordaje multidisciplinar en la toma de decisiones ante entidades de difícil confirmación diagnóstica como la tuberculosis pleural.

BIBLIOGRAFÍA

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