Tuberculosis y cuidados que son competencia de la enfermería

 

AUTORES

1. Lorena Auría Soro. Enfermera centro de salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza, España.
2. Paola Medrano Medrano. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Yaiza Bordonaba García. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
4. Beatriz Vives Bermúdez. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
5. Beatriz Lou Argiles. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Natalia Moriche Conde. Enfermera hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La tuberculosis (TB) afecta a la humanidad desde tiempos inmemoriales y se asocia a la pobreza, mala alimentación, hacinamiento e inmunodepresión. Desde que Koch descubrió su naturaleza infecciosa en 1882, se ha avanzado mucho en el conocimiento de la historia natural y la fisiopatología de la infección, pero, sin embargo, continúa siendo un problema global de salud pública. La tuberculosis se posiciona en el escenario epidemiológico mundial al ser la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, koch, infección, cuidados enfermería.

ABSTRACT

Tuberculosis (TB) has affected humanity since time immemorial and is associated with poverty, poor nutrition, overcrowding and immunosuppression. Since Koch discovered its infectious nature in 1882, much progress has been made in understanding the natural history and pathophysiology of the infection, yet it remains a global public health problem. Tuberculosis is positioned on the global epidemiological stage as it is the second cause of death from infectious diseases in the world.

KEY WORDS

Tuberculosis, koch, infection, nursing care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La tuberculosis es una enfermedad bacteriana que suele afectar los pulmones (TBC pulmonar). También pueden verse afectadas otras partes del cuerpo, por ejemplo, los ganglios linfáticos, los riñones, los huesos, las articulaciones, etc. (TBC extrapulmonar).

Las personas que tienen infección de tuberculosis latente no se encuentran mal, no presentan síntomas ni presentan capacidad de transmitirla a los demás. La fase primaria de la tuberculosis no causa síntomas.

Cuando los síntomas de tuberculosis pulmonar se presentan, pueden incluir¹:

• Dificultad respiratoria.
• Dolor en el pecho.
• Tos (algunas veces con expectoración de moco).
• Expectoración con sangre.
• Sudoración excesiva, especialmente en la noche.
• Fatiga.
• Fiebre.
• Pérdida de peso.
• Sibilancias.

 

DIAGNÓSTICO:

Hasta hace escasamente 10-15 años tan solo se disponía de una herramienta para poder realizar el diagnóstico de la infección TB, la denominada prueba de la tuberculina (PT), PPD o Mantoux. Sin embargo, por los inconvenientes que tiene la PT y por su desabastecimiento en diversas zonas del mundo, se empezó a trabajar con otras técnicas basadas en la liberación de interferón-gamma (IGRA) frente a la exposición a antígenos específicos del M. tuberculosis.

En la actualidad, se están usando los métodos IGRA. La primera y más usada mide, por medio de un ELISA, la cantidad de interferón-gamma que se libera en la sangre del sujeto al ser expuesta a antígenos específicos del M. Tuberculosis. Si el suero pertenece a un sujeto infectado previamente por tuberculosis, los linfocitos T de memoria responden a la infección antigénica y liberan interferón-gamma. Por el contrario, si el paciente no ha sido previamente infectado, su suero no reaccionará ni liberará interferón-gamma, resultando la prueba negativa. La única prueba comercializada se denomina Quantiferon TBGold, que utiliza los antígenos Esat 6, CFP10 y TB 7.7. Permite diferenciar los individuos infectados por M. Tuberculosis con aquellos sensibilizados por la vacuna BCG o por la mayoría de las microbacterias ambientales. Si el resultado es superior a 0.35 se considera positivo y si es inferior negativo. La segunda técnica es mucho menos usada y aún no comercializada, utiliza un ELISPOT (variante de ELISA) para detectar las células monocíticas que responden a esta estimulación antigénica. Aunque parece que puede ser un poco más sensible, es una técnica mucho más compleja y menos reproducible por lo que no está tan extendida².

No está claro que los IGRA superen en sus resultados la PT, por lo tanto, en pacientes que nos interese mucho descartar la infección tuberculosa, se debe realizar primero una de estas pruebas (PT o IGRA) y si es negativa recurrir a otra. Si cualquiera de estas dos pruebas es positivo se acepta el dx de infección tuberculosa^3,4.

La base del dx de la TB sigue recayendo en la sospecha clínica, Rx y pruebas microbiológicas, aunque dentro de estas últimas ha habido grandes avances gracias a las técnicas moleculares rápidas⁵.

• Manifestaciones clínicas: la TB tiene poca especificidad de síntomas ya que sus signos son similares a los de muchas enfermedades respiratorias, por lo que el comienzo es insidioso en la mayoría de los casos.
• Rx de tórax: muestra infiltrados y/o cavitaciones de predominio en lóbulos superiores y segmento apical de lóbulos inferiores sugiere TB pulmonar (puede estar afectado cualquier lóbulo o segmento). A pesar de ser una técnica muy sensible no es del todo específica para la TB, por lo que nunca se debe aceptar el diagnóstico de la enfermedad por los resultados radiológicos (también tomografía computerizada de tórax y resonancia magnética).
• Dx microbiológico: el único método que diagnostica con certeza la TB.
• Baciloscopia: observar el esputo al microscopio. Prueba tediosa con moderada sensibilidad.
• Técnicas moleculares: sencilla y reproducible que consiste en una reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real. (GeneXpert). Detecta la presencia de M. Tuberculosis en la muestra. Resultados en 2 horas. Sensibilidad del 90%.
• Cultivo: es la prueba más fiable que existe. Su inconveniente es la tardanza de los resultados (2-8 semanas dependiendo del medio) derivada del lento crecimiento del bacilo.
• Antibiograma⁶.

 

Prueba de la tuberculina:

La prueba estándar para el diagnóstico de la infección es la prueba de la tuberculina, la cual manifiesta un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo que se adquiere después de una infección por M. tuberculosis⁷.

Grupos de riesgo a los que se le realiza la prueba:

Esta prueba se realiza tanto para las personas que tengan riesgo de contraer la enfermedad como para aquellas en las que se sospeche esta. Las indicaciones para realizar la prueba son:

1. Personas que se sospeche la enfermedad
2. Convivientes y contactos de pacientes con enfermedad tuberculosa o laríngea.
3. Personas con lesiones radiológicas susceptibles de TB antigua con tratamiento de dudosa eficacia.
4. Personas con alto riesgo de progresión a enfermedad en caso de ser infectados: diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, silicosis, alcoholismo, desnutrición, neoplasias.
5. Personas que constituyen riesgo social en caso de enfermedad: trabajadores sanitarios, personal penitenciario, asilos de ancianos.
6. Personas procedentes de áreas geográficas en el mundo con elevada tasa de tuberculosis.
7. Pacientes con infección por VIH.
8. Embarazadas: El embarazo no aumenta la posibilidad de contraer y desarrollar la tuberculosis, sin embargo, es un buen método diagnóstico y está indicado en:

• • síntomas sugestivos de TB.
  • infección del VIH.
  • otras enfermedades que elevan el riesgo de TB.
  • contacto con personas con Tb pulmonar o laríngea.
  • Inmigrantes de áreas con alta incidencia de TB.

 

Cabe recordar que la prueba de la tuberculina no es necesaria con pruebas positivas previas bien documentadas.

La interpretación del resultado está relacionada con el tamaño de la induración, de los factores epidemiológicos y situación médica del individuo^8,9.

 

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA:

La prueba de la tuberculina se realiza por la técnica de Mantoux mediante la inyección intradérmica, en la cara ventral del antebrazo de 0.1 ml de la dilución de tuberculina PPD

La lectura se realiza a las 48-72 horas de la inoculación de la dilución de PPD.

• Se realiza la medición de la induración, no del eritema circulante.
• Medir el diámetro mayor transversal, registrando la lectura en mm y no como positivo o negativo. Si no existe induración marcar como 0 mm

 

Lectura positiva:

• >5MM: 1Pacientes VIH +. Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea. Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. Trasplantados, tratamientos biológicos o con corticoides.
• >10MM: Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +. Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos. Personal sanitario. Niños menores de 5 años
• 15MM: Los que no cumplen ninguno de los anteriores.

 

Lectura negativa:

Cuando la medida de la induración es inferior a los parámetros indicados como positivos^8,9.

Factores de riesgo.

Cualquier persona puede contraer la tuberculosis, pero ciertos factores pueden aumentar el riesgo de la enfermedad. Estos factores incluyen:

• Un sistema inmunológico deficiente
• Un sistema inmune fuerte puede combatir con éxito a las bacterias de la tuberculosis, pero el organismo no puede realizar una defensa efectiva si su resistencia es baja. El sistema inmunológico puede debilitarse por algunas enfermedades y el consumo de varios medicamentos, incluyendo:
• El VIH / SIDA.

 

-Diabetes.

-Enfermedad renal en etapa terminal.
-Ciertos tipos de cáncer.
-El tratamiento del cáncer, como la quimioterapia.
-Los medicamentos para prevenir el rechazo de órganos trasplantados.
-Algunos medicamentos usados ​​para tratar la artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y la psoriasis.
-Desnutrición.
-Edad muy temprana o muy avanzada.

• Conexiones internacionales.

 

El riesgo de TB es mayor para las personas que viven en o viajan a países que tienen altas tasas de tuberculosis, tales como:

• África Subsahariana.
• India.
• China.
• México.
• Las islas del sudeste de Asia y Micronesia.
• Algunas zonas de la antigua Unión Soviética.
• La pobreza y el abuso de sustancias.
• La falta de atención médica.
• El abuso de sustancias. Las drogas a largo plazo o el consumo del alcohol debilitan el sistema inmunológico y hacen que la persona sea más vulnerable a la tuberculosis.
• El consumo de tabaco aumenta el riesgo de contraer tuberculosis y morir por su causa.
• Dónde se vive o trabaja.
• El cuidado de la salud. El contacto regular con las personas que están enfermas aumenta las probabilidades de exposición a la bacteria de la tuberculosis. Con el uso de una máscara y el lavado frecuente de las manos se reduce en gran medida este riesgo.
• Vivir o trabajar en un centro de atención residencial. Las personas que viven o trabajan en las cárceles, centros de inmigración o residencias de ancianos están en riesgo de padecer tuberculosis. Eso se debe a que el riesgo de la enfermedad es mayor en cualquier lugar donde existan condiciones de hacinamiento y mala ventilación.
• Vivir en un campo de refugiados o refugio. La debilidad por la poca alimentación, la mala salud y vivir en condiciones insalubres, rodeado de personas, hace que especialmente los refugiados estén en alto riesgo de una infección por tuberculosis^10,11.

 

PREVENCIÓN:

El riesgo de transmisión nosocomial de Tuberculosis (TBC) en personal sanitario (PS) es reconocido a nivel mundial y es un problema que no sólo afecta al paciente, sino que se extiende a familiares y visitantes.

El riesgo de transmisión varía según el área hospitalaria, siendo mayor en las salas de hospitalización y urgencias, y según la labor a desarrollar por parte del personal hospitalario (enfermeros, auxiliares, médicos, personal de limpieza, celadores, etc.)¹².

Los trabajadores del servicio de urgencias tienen hasta 20 veces más riesgo de desarrollar TBC activa que el personal administrativo de la misma unidad, debido a que los pacientes con TBC que acuden a este servicio no son diagnosticados ni aislados hasta varias horas o días después de su ingreso¹³.

El riesgo de infección depende primordialmente de la concentración de gotitas infecciosas en el aire y del tiempo de exposición a pacientes con TBC por parte del PS.

El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han desarrollado una serie de medidas para la prevención de la TBC en centros sanitarios que permiten formular un plan específico para cada centro sanitario.

 

Medidas administrativas:

Destinadas a impedir el contacto entre el microorganismo Mycobacterium Tuberculosis y el humano susceptible.

• Evaluar el riesgo del centro sanitario, identificando las áreas de mayor riesgo de transmisión.
• Prácticas de trabajo eficaces (rápido diagnóstico, tratamiento inmediato, medidas de aislamiento).
• Actividades de información, educación y comunicación sobre TBC al PS, pacientes y familiares.
• Registro, vigilancia y seguimiento en el PS de la infección tuberculosa¹².
• Diseñar protocolos escritos para el manejo inicial de casos sospechosos.
• Prueba tubertulínica con PPD al PS periódicamente para diagnóstico precoz (cada 6 meses al personal de áreas de alto riesgo y cada 12 meses al resto).

 

Medidas ambientales:

Son las que reducen la concentración de gotitas infecciosas en los ambientes y permiten direccionarlas a través del aire.

• Aislamiento de pacientes con sospecha de TBC en habitación individual con puertas cerradas y buena ventilación.
• Maximizar la ventilación natural.
• Sistemas de ventilación mecánica.
• Uso de filtros de alta eficiencia de filtración de partículas en el aire (HEPA) que filtran el aire con una eficiencia del 99,97% reteniendo partículas de diámetro mayor o igual a 0,3 micras.
• Irradiación ultravioleta. Esta luz es germicida y debe dirigirse hacia el techo para evitar problemas oculares o dermatológicos¹⁴.

 

Medidas de protección respiratoria personal.

Estas medidas protegen al PS en aquellas áreas donde la concentración de gotitas no puede ser reducida.

• Uso de respiradores N-95 por parte del PS.
• Uso de mascarillas por parte de los pacientes con TBC.

 

Los respiradores N-95 están diseñados para proteger de la inhalación de gotitas con una eficiencia superior al 95%. Para que la protección sea efectiva se debe ajustar perfectamente a la cara de la persona y así evitar fugas por los lados, y con previo entrenamiento para su uso.

Entre los problemas del uso de estos respiradores se encuentran la incomodidad y las reacciones alérgicas.

Las mascarillas utilizadas para protección del paciente son mascarillas simples o cubre-bocas, las cuales no protegen a la persona que las lleva, pero si retienen las gotitas generadas por parte del paciente hacia los demás.

Su uso es imprescindible en el caso de traslado del paciente a otra sala, durante las visitas, cuando se movilizan dentro del hospital, etc.¹².

Por otro lado, mencionar que el uso de los respiradores es obligatorio por parte de todo el personal que trabaja en áreas de riesgo de infección de TBC, aunque estas normativas no aseguran que todo el personal acate este tipo de medidas.

Comportamientos y actitudes de este tipo hacia medidas preventivas son observadas por parte de estudiantes que están en proceso de adquisición de conocimientos y experiencia, y pueden afectar a la futura actuación por parte de estos estudiantes cayendo así en un círculo vicioso. Por lo tanto, todos los profesionales de la salud deberíamos mostrar más colaboración con el cumplimiento de dichas normas¹⁵.

 

TRATAMIENTO:

La tuberculosis es una enfermedad que se puede tratar y curar. La forma activa que es sensible a los antibióticos se trata con una combinación estándar de varios medicamentos, junto con información, supervisión y apoyo del paciente por un agente sanitario o un voluntario capacitado. Sin este apoyo, el cumplimiento terapéutico puede ser difícil y, como consecuencia, la infección puede propagarse¹⁶.

El tratamiento actual de la TB inicial o nunca tratada se rige por las bases bacteriológicas y por los numerosos ensayos terapéuticos controlados realizados durante más de 30 años por diversas sociedades científicas y organizaciones sanitarias internacionales. Se considera que un régimen terapéutico reúne condiciones para ser utilizado cuando cura a más del 95% de los pacientes y ocasiona menos del 5% de intolerancias graves que obliguen a su modificación. El mejor tratamiento será el formado por fármacos que tengan un alto poder bactericida y esterilizante, con bajo número de recidivas, buena aceptación y tolerancia, pocos efectos secundarios, administrados simultáneamente y en preparados que contengan todos los fármacos combinados. Esto facilitará el cumplimiento y evitará los fracasos y la creación de resistencias. La pauta estándar de tratamiento de la infección es de 6 meses con isoniacida. En la tuberculosis pulmonar se aplicará aislamiento respiratorio durante 3 semanas o hasta obtener 3 muestras con baciloscopia negativa¹⁷.

En los casos nuevos de tuberculosis, se recomienda administrar isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida (HREZ) durante 2 meses e isoniacida más rifampicina durante 4 meses más, con las excepciones de los casos de meningitis, en que se alargará hasta 12 meses, y de la tuberculosis espinal con afección neurológica y la silicosis, hasta 9 meses. Se recomiendan las formulaciones combinadas.

La gran mayoría de los enfermos pueden curarse a condición de que los medicamentos se tomen correctamente. Entre 2000 y 2014, se calcula que se han salvado unos 43 millones de vidas a través del diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis¹⁶.

 

CUIDADOS QUE SON COMPETENCIA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA:

Una vez realizada la valoración inicial, se procede a ver si existen problemas y de qué tipo, para determinar cuáles son las intervenciones necesarias¹⁸.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A TBC.

ACTIVIDADES:

• Oxigenoterapia, es el tratamiento básico de la insuficiencia respiratoria.
• Administración del tratamiento prescrito.
• Mantener al paciente en posición adecuada para el alivio de la disnea.
• Controlar la saturación arterial o realizar gasometría arterial.

 

HIPERTERMIA SECUNDARIA A TBC:

ACTIVIDADES:

• Control de temperatura.
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de elevación de temperatura.
• Administración de antitérmicos, medios físicos y abundantes líquidos.

 

LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/c ACÚMULO DE SECRECIONES BRONQUIALES (MOCO, SANGRE) m/p TOS INEFECTIVA, HEMOPTISIS, CIANOSIS, RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES (RONCUS, SIBILANCIAS…):

ACTIVIDADES:

• Ingesta de abundantes líquidos si no existe contraindicación de la vía oral y/o restricción de ellos.
• Balance hídrico.
• Fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenajes posturales).
• Administración de aerosoles de suero fisiológico si no existe contraindicación (hemoptisis).
• Enseñar al paciente a realizar tos asistida y controlada.
• Estimular al paciente a toser y expectorar (toilette respiratoria).

 

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C TBC M/P FALTA DE APETITO, PÉRDIDA DE PESO.

ACTIVIDADES:

• Se administrarán 5-6 comidas (poco copiosas pero frecuentes).
• Dejar que el paciente pueda elegir lo que desea comer de acuerdo con los alimentos recomendados.
• Ir enseñándole la dieta adecuada (plan de educación alta).
• Administración de suplementos dietéticos si los precisa.

 

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXÍGENO, LESIONES PULMONARES M/P DISNEA DE ESFUERZO, HEMOPTISIS, DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS.

ACTIVIDADES:

• Enseñar al paciente mecanismos compensatorios a la disnea: no agacharse, abrir las piernas y situar el torso bien abierto, respiración con labios fruncidos, no realizar movimientos bruscos, etc.
• Movilización y prevención de úlceras por decúbito mientras dure el encamamiento:
  • Inspección sistémica de la piel al menos una vez al día.
  • Piel limpia, seca, no fricciones.
  • Protección de prominencias óseas.
  • Cambios posturales al menos cada 2 horas.
  • Evitar apoyo directo sobre trocánter en decúbito lateral.
• Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y consensuar con él y la familia un programa progresivo de ejercicio.
• Apoyo psicológico sobre la disnea. Concienciar al paciente de que tiene que soportar niveles de disnea hasta mejoría. Que el paciente perciba el manejo de la situación por parte de la enfermera/o y presencia física durante crisis. Romper el círculo que se establece entre disnea y nerviosismo.

 

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES R/C TBC (MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y RÉGIMEN TERAPÉUTICO) M/P SEGUIMIENTO INEXACTO DE INSTRUCCIONES, DEMANDA DE INFORMACIÓN.

ACTIVIDADES:

• Programa de educación sanitaria al paciente y/o cuidador:
• Determinar el momento adecuado para el inicio del programa según la situación del paciente.
• Valorar las capacidades del paciente.
• Evaluar mediante entrevista personal el nivel de conocimientos que el paciente tiene sobre la enfermedad.
• Enseñanza:
• Concepto de TBC y mecanismos de transmisión.
• Tratamiento, como tomarlo y efectos no deseados.

 

AISLAMIENTO SOCIAL R/C RECHAZO SOCIAL A TBC M/P EXPRESIÓN DE SOLEDAD Y RECHAZO, AISLAMIENTO FÍSICO.

ACTIVIDADES:

• Mantener relación y comunicación con su entorno (respetando medidas preventivas).
• Mantener aislamiento físico el tiempo estrictamente necesario.
• Favorecer el acompañamiento de un familiar o persona de confianza.

 

PLAN DE CUIDADOS:

• Información sobre la medicación que debe de tomar, cuándo, cuánto y efectos secundarios de la misma.
• Información de las medidas higiénico-ambientales:
• Al toser y estornudar utilizar pañuelo o la mano, con giro de la cabeza
• No escupir en el suelo
• Uso de mascarilla al salir de la habitación
• Uso de mascarilla por parte de los familiares cuando estén en presencia del enfermo y él no la lleve
• Ventilar la habitación durante 10 minutos al menos tres veces al día y procurar que esté soleada.
• Utilizar pañuelos de papel desechables (quemarlos o tirar al W.C.)
• Evitar multitudes y el contacto con niños pequeños o personas inmunodeprimidas.
• Dieta adecuada y control de peso.
• Programa de tolerancia progresiva al ejercicio físico y respiratorio, adecuado a sus necesidades.
• Control de otras patologías descompensadas.
• No beber alcohol, dejar de fumar y no consumo de drogas.
• Signos y síntomas ante los cuales debe de consultar con el personal de referencia.
• Hemoptisis de nueva instauración o franca.
• Fiebre.
• Intolerancia a la medicación (náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia).
• Dolor torácico.
• Disnea.
• Ictericia¹⁹.

 

BIBLIOGRAFÍA

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