Tumor de Pancoast en un servicio de urgencias. A propósito de un caso

27 marzo 2023

AUTORES

  1. Sara Sánchez Casas. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Blanca Cabañuz Plo. Médica Adjunta de Medicina Familiar y Comunitaria.
  3. Alberto Villota. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  4. Elena Lou Calvo. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

El tumor de Pancoast es una forma de presentación poco habitual del cáncer de pulmón y aunque se trate de una patología grave que puede debutar con clínica aguda y urgente, muchas veces su clínica incipiente y su poca frecuencia puede hacernos olvidar que existe a nuestro alrededor.

Los antecedentes de nuestro paciente y sus múltiples consultas por el mismo motivo dificultaron su diagnóstico en un primer momento. En este caso, se trataba de un varón con múltiples factores de riesgo cardiovascular, con antecedentes de consumo tabáquico y con un diagnóstico de artrosis cervical por la que llevaba consultando desde hacía aproximadamente un año.

Dados los antecedentes se realizó radiografía de columna cervical sin alteraciones reseñables. La realización del estudio de imagen con Radiografía de tórax se decidió dado el regular estado general del paciente, la presencia de discreta asimetría facial derecha y la objetivación durante su triaje de febrícula de nueva aparición, encontrando ahí la patología a tratar en este trabajo, una tumoración en el ápex pulmonar.

La finalidad de presentar este caso radica en que a veces desde el Servicio de Urgencias nos dejamos llevar por los antecedentes y las patologías subagudas o crónicas de los pacientes, de manera que la asistencia desde nuestro lado se ve condicionada por ello. Con ello querría resaltar la importancia de realizar siempre una atención integral y desde cero de cada paciente, independientemente de sus antecedentes o patologías previas ya que una patología de tiempo de evolución puede convertirse en una Urgencia, en cualquier momento, hecho que siempre hubiera que tener en cuenta.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Pancoast, neoplasias pulmonares, carcinoma de pulmón de células no pequeñas.

ABSTRACT

Pancoast tumor is an unusual form of presentation of lung cancer and although it is a serious pathology that can appear with acute and urgent symptoms, often its incipient symptoms and its infrequency can make us forget that it exists around us.

The history of our patient and his multiple consultations for the same reason made his diagnosis difficult at first. In this case, it was a man with multiple cardiovascular risk factors, with a history of smoking and with a diagnosis of cervical osteoarthritis for which he had been consulting for approximately a year.

Given the history, a cervical spine X-ray was performed without notable alterations. The imaging study with chest X-ray was decided due to the regular general condition of the patient, the presence of discrete right facial asymmetry and the objectification during his triage of new-onset fever, finding there the pathology to be treated in this article, a tumor in the lung apex.

The purpose of presenting this case is that we get carried away by the history and subacute or chronic pathologies of the patients in the Emergency Departments, so that the assistance from our side is conditioned by it. With this, I would like to highlight the importance of always providing comprehensive care for each patient, regardless of their history or previous pathologies, since a pathology with a long history of evolution can become an Emergency at any time, a fact that should always be considered.

KEY WORDS

Pancoast syndrome, lung neoplasms, carcinoma, non-small-cell lung.

INTRODUCCIÓN

El tumor de Pancoast es un tipo de presentación atípica de cáncer de pulmón, el cual se localiza en el ápex pulmonar y asocia importante afectación de sus estructuras adyacentes. Estos tumores representan menos del 5% de todos los tipos de tumores de pulmón1.

Su presentación clínica se puede acompañar del conocido como Síndrome de Pancoast que comprende dolor en el hombro y la espalda, síndrome del plexo braquial y síndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y en ocasiones anhidrosis facial), todos ellos ipsilaterales al tumor2.

Dada la posibilidad de estos tumores de afectar el plexo braquial, muchas veces el inicio de la clínica puede confundirse con dolores compatibles en la exploración con patología osteomuscular o reumatológica del hombro o el cuello en un primer momento3.

Aunque su histología puede ser variada, predomina el tipo epidermoide. La mayoría de ellos corresponden a carcinomas de células escamosas y adenocarcinomas, mientras que solo el 3-5% de los tumores de Pancoast son cánceres de células pequeñas o microcíticos1.

El pronóstico de estos pacientes suele ser malo y está íntimamente relacionado con el estadio de la enfermedad, fundamentalmente con el grado de invasión local y con la presencia o no de metástasis locorregionales. Asimismo, su tratamiento precisa de un trabajo coordinado entre múltiples servicios, entre los que destacan Oncología médica, Cirugía torácica y Oncología Radioterápica, entre otros4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente era un varón, caucásico, de 74 años. Vivía solo y era independiente para actividades básicas de la vida diaria. Antecedentes personales de Dislipemia sin tratamiento, cardiopatía isquémica crónica con colocación en 2007 de un stent, claudicación intermitente, enolismo de 1 litro de vino al día y ex fumador de 2 paquetes al día desde los 12 hasta los 70 años.

Acudía a Urgencias porque desde hacía aproximadamente un año presentaba dolor cérvico-escapular derecho refractario a tratamiento analgésico catalogado de Cervicalgia por artrosis en las múltiples visitas médicas realizadas hasta la fecha.

Con el paso de los meses a la clínica de cervicalgia y dolor de hombro derechos se añadieron el adormecimiento y los calambres de la extremidad superior ipsilateral, motivo por el cual consultó en este Servicio.

En Urgencias presentaba frecuencia cardiaca de 60 latidos por minuto, tensión arterial de 160/85 mmHg, saturación de oxígeno del 97% y 37,5ºC de temperatura.

En la inspección el paciente presentaba regular estado general por dolor. Acudió con la mano derecha con intensas parestesias, habiéndo colocado él mismo en su domicilio un vendaje para separar los dedos de la mano, ya que solo así cedía parcialmente la clínica dolorosa. Normocoloreado y normohidratado. No presentaba ingurgitación yugular. La auscultación cardiaca era rítmica, sin soplos ni extratonos. La auscultación pulmonar era normal, sin ruidos patológicos ni silencios o hipoventilación objetivables.

La exploración abdominal fue normal, con un abdomen blando y depresible, sin palparse masas o visceromegalias. Puño percusión renal bilateral negativa.

La fuerza de la extremidad superior derecha se encontraba ligeramente disminuida con respecto a la contralateral, aproximadamente un grado 4/5. El pulso radial estaba presente y simétrico en ambas extremidades. Las parestesias se localizaban en toda la extremidad derecha, de predominio en región cubital y con hipoestesia asociada.

En la exploración neurológica presentaba pupilas isocóricas y normorreactivas. Se apreciaba ptosis palpebral y discreta asimetría facial derecha. No afectación del habla. No alteraciones de la marcha.

Se palpaba adenopatía dolorosa supraclavicular derecha. No se palparon adenopatías a otros niveles.

En extremidades inferiores no se apreciaban edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En ambos pies el pulso pedio era presente y simétrico, aunque ligeramente disminuido bilateralmente.

Ante un primer acercamiento al supuesto dolor cervical y escapular se solicitó radiografía de columna cervical, sin hallazgos significativos salvo cervicoartrosis moderada.

Dado el regular estado general y la febrícula, se solicitó posteriormente y tras la administración de analgesia que no hizo remitir el intenso dolor, una analítica sanguínea.

En ella se objetivó una elevación llamativa de reactantes de fase aguda con una Proteína C reactiva de 81, una Procalcitonina de 2,57 y un Dímero D de 1390.

Ante los hallazgos en la analítica sanguínea se solicitó también una radiografía de tórax que fue informada como velamiento del tercio superior del hemitórax derecho, observándose una lobulación a nivel parahiliar con engrosamiento pleural a nivel de lóbulo superior derecho, todo ello compatible con Neoplasia pulmonar (Anexo 1).

Dados los resultados, se procedió a ingresar al paciente para estudio. Como intervención desde Urgencias se administraron analgesia y antitérmicos por vía intravenosa.

Durante el ingreso se realizaron numerosas pruebas de imagen y biopsias, obteniendo como diagnóstico final el de Carcinoma indiferenciado de célula grande con afectación del vértice pulmonar derecho o Tumor de Pancoast.

Dada la extensa afectación del tumor, que destruía los 3 primeros arcos costales derechos, poseía prolongación extratorácica hasta grasa mediastínica, presentaba metástasis ganglionares supraclaviculares, mediastínicas e hiliares y también implantes metastásicos en derrame pleural e intercostales, el estadiaje final del tumor fue cT4N3M1a.

En un primer momento se valoró la posibilidad de tratamiento con Radioterapia con intención paliativa.

Sin embargo, durante su ingreso el paciente presentó diversas complicaciones con Insuficiencia Respiratoria progresiva, así como fiebre y empeoramiento rápido de su estado general, desestimándose el tratamiento por parte de Oncología y decidiéndose tratamiento paliativo y sedación, falleciendo finalmente 25 días después de haber acudido a Urgencias.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Como ya se ha comentado anteriormente, la principal limitación en este caso fue el haber asumido desde un primer momento que el intenso dolor cervicobraquial era una vez más una clínica asociada a la artrosis que constaba en los antecedentes personales del paciente.

La exhaustiva exploración física daba muchas más pistas que el propio paciente a la hora de su diagnóstico y a veces en Urgencias solo contamos con nuestra capacidad de exploración y anamnesis dirigida.

A todo esto, se suma el hecho de que el cáncer de pulmón no microcítico tipo Pancoast y su presentación con el síndrome de Bernard-Horner es totalmente atípica y poco frecuente, de manera que, aunque pueda parecer muy evidente a posteriori, en el primer momento de la asistencia puede no serlo para los facultativos y especialmente en el ámbito de las Urgencias.

En la Medicina contamos con numerosos síndromes y patologías raros y poco frecuentes. Desde el servicio de Urgencias tampoco podemos conocerlos todos, pero se debería de saber reconocer cuando algo no encaja o cuando un paciente parece padecer más de lo que éste pueda expresar en la anamnesis. Así fue como una analítica de sangre o una radiografía de tórax que podían parecer no estar indicadas en un dolor de hombro acabaron siendo las que le diagnosticaron de su patología fundamental, aunque fuese ya demasiado tarde.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Palumbo VD, Fazzotta S, Fatica F, D’Orazio B, Caronia FP, Cajozzo M, et al. Pancoast tumour: current therapeutic options. Clin Ter. 2019;170(4):e291-e4.
  2. Villgran VD, Chakraborty RK, Cherian SV. Pancoast Syndrome. Stat Pearls. Treasure Island (FL)2022.
  3. Shanmugathas N, Rajwani KM, Dev S. Pancoast tumour presenting as shoulder pain with Horner’s syndrome. BMJ Case Rep. 2019;12(1).
  4. Gundepalli SG, Tadi P. Lung Pancoast Tumor. Stat Pearls. Treasure Island (FL)2022.

 

ANEXOS

Anexo 1: Radiografía anteroposterior de tórax.

 

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