Caso clínico: plan de cuidados a un paciente con gonartrosis tras infiltración de ácido hialurónico.

AUTORES

1. Mª Ángeles Elizondo Lugo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Elena López Gregorio. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
3. Jorge Belanche Bartolomé. Enfermero en Centro Médico de Especialidades Ramón y Cajal. Zaragoza, España. 

 

RESUMEN 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la gonartrosis como “una enfermedad articular crónica, degenerativa y progresiva, resultante de eventos mecánicos y biológicos. Consiste en la pérdida del cartílago articular, la formación de osteofitos y la deformación de la articulación de tal forma que se altera la morfología y la función de la rodilla”.

Los síntomas principales son el dolor y la limitación de la función articular. Pueden añadirse: rigidez, crepitación, tumefacción, restricción del arco de movimiento articular, inestabilidad articular o atrofia muscular según el caso. En España, afecta al 19,6% de la población de más de 40 años.

La sola administración de una única inyección de AH consiguió una mejora significativa en todos los parámetros de dolor y funcionalidad observados.

Pacientes sometidos a infiltraciones periódicas de AH llegan a no requerir IQ prótesis de rodilla, lo que repercute en un beneficio triple: bienestar para el paciente, económico para el sistema sanitario y reductor de las listas de espera quirúrgicas.

 

PALABRAS CLAVE

Osteoartritis, rodilla, infiltración, ácido hialurónico, gonartrosis, tratamientos alternativos, artroplastia.

 

ABSTRACT

The World Health Organization (WHO) defines gonarthrosis as “a chronic, degenerative and progressive joint disease, resulting from mechanical and biological events. It consists of the loss of articular cartilage, the formation of osteophytes and the deformation of the joint in such a way that the morphology and function of the knee are altered”.

The main symptoms are pain and limited joint function. They can be added: rigidity, crepitus, swelling, restriction of the range of joint movement, joint instability or muscle atrophy depending on the case. In Spain, it affects 19.6% of the population over 40 years of age.

The single administration of a just one injection of HA achieved a significant improvement in all the parameters of pain and functionality observed.

Patients undergoing regular HA infiltrations end up not requiring IQ knee prostheses, which has a triple benefit: well-being for the patient, economics for the health system and a reduction in surgical waiting lists.

 

KEY WORDS

Osteoarthritis, knee, infiltration, hyaluronic acid, gonarthrosis, alternative treatments, arthroplasty. 

 

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la gonartrosis como “una enfermedad articular crónica, degenerativa y progresiva, resultante de eventos mecánicos y biológicos. Consiste en la pérdida del cartílago articular, la formación de osteofitos y la deformación de la articulación de tal forma que se altera la morfología y la función de la rodilla”¹.

Los síntomas principales son el dolor y la limitación de la función articular. Pueden añadirse: rigidez, crepitación, tumefacción, restricción del arco de movimiento articular, inestabilidad articular o atrofia muscular según el caso³.

Los factores de riesgo incluyen la edad (el 33 % de las personas mayores de 75 años tienen artrosis de rodilla sintomática y radiográfica), el sexo femenino, la obesidad, la genética y lesiones articulares importantes².

Está clasificada como la 11ª enfermedad que más pérdida de años vividos ajustados por calidad de vida ocasiona. En España, afecta al 19,6% de la población de más de 40 años³.

A pesar del gran impacto en la vida de los pacientes, existían pocas alternativas no quirúrgicas de tratamiento:

• Educación sobre la enfermedad, pronóstico, naturaleza.
• Reducción de peso mediante dieta equilibrada (el sobrepeso duplica el riesgo de desarrollar gonartrosis y la obesidad lo quintuplica).
• Ejercicio físico dentro de las posibilidades (natación, yoga, Tai-chi) para potenciar la musculatura adyacente.
• Tratamiento farmacológico para la reducción del dolor (Paracetamol o AINES en primera línea, opioides) bien orales o en parches.
• Infiltraciones intraarticulares de Corticoides y/o anestésico.

Recientes estudios han evidenciado una alternativa muy eficaz: la inyección intraarticular de Ácido Hialurónico.

En pacientes con baja o nula respuesta a analgésicos orales, está indicada la terapia Intraarticular (IA). Su uso no es únicamente para alivio del dolor, sino que puede mejorar la calidad de vida retrasando la cirugía exponencialmente, y en algunos casos, incluso no precisando. Las infiltraciones con corticoesteroides⁴ y/o anestésico se han utilizado durante los últimos 50-70 años evidenciando un efecto excesivamente corto (en torno a dos semanas).

El Ácido Hialurónico es componente natural del líquido sinovial. Su concentración y su peso molecular se encuentran disminuidos en los pacientes con osteoartrósis, por lo que su infiltración contribuye a regenerar las propiedades elásticas y viscosas sinoviales, lo que repercute en una reducción del dolor y una mejoría funcional evidente. A esto se añade una condroprotección secundaria a la reducción de apoptosis del condrocito y el estímulo en la síntesis de proteoglicanos, por lo que el AH no solo suplementa, sino que incentiva la producción intrínseca del líquido sinovial. También se le agradece un efecto inhibitorio de la actuación de determinados mediadores pro inflamatorios tales como IL-1β, IL-8, IL-6, PGE2 y el factor de necrosis tumoral (TNFα)⁶.

Varios estudios difieren entre el uso de AH de alto y bajo peso molecular: si bien la lógica nos lleva a pensar que el de mayor peso molecular traería mayores beneficios, no queda claro si también se producen más reacciones adversas a largo plazo^7,8.

Un estudio de la Unidad del Dolor y Anestesia en Zaragoza, demuestra que la sola administración de una única inyección de AH consiguió una mejora significativa en todos los parámetros de dolor y funcionalidad observados. Se aumentó el tiempo caminado por los pacientes en más de un 100%, mientras consiguió una buena calidad de descanso nocturno el 67’3%. Por lo que su indicación y eficacia fue considerada como buena o muy buena por el 73’1% de los pacientes tratados⁹.

Dicha terapia produce un costo-beneficio enorme para el Sistema Sanitario, ya que en la gran cantidad de estudios revisados^4-10 el paciente refiere una mejoría tanto en el dolor, como en la movilidad, lo que secundariamente retrasa la cirugía o incluso no llega a producirse.

 

OBJETIVOS

• Dar a conocer la efectividad del tratamiento de AH como alternativa a la cirugía.
• Realizar un plan de cuidados de enfermería para un paciente con gonartrosis en el periodo agudo post-infiltración AH.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica no sistemática de artículos relacionados con Ácido Hialurónico en pacientes con osteoartrosis de rodilla. Se hizo una búsqueda de artículos individuales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías a través de Pubmed y Scielo.

La búsqueda se realizó con los siguientes términos MESH: osteoarthritis, knee, injection, hyaluronic acid, gonarthrosis, alternative treatments, arthroplasty.

Los idiomas utilizados han sido castellano e inglés.

Se ha realizado un plan de cuidados de enfermería basándose en el proceso enfermero de Virginia Henderson con sus cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

La taxonomía enfermera empleada es NANDA, NOC y NIC^13,14,15.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

VALORACIÓN:

Varón de 69 años que acude a la consulta de Traumatología del Centro Médico de Especialidades con dolor articular en rodilla izquierda, operado ya de rodilla derecha en 2018. Diagnosticado de Artritis Psoriásica.

176cm 95kg (IMC 31) TAS 141/95 FC 89.

AP: Diabetes Mellitus II, hiperplasia benigna de próstata, HTA, dislipemia, fumador. Psoriasis invertida con artropatía. En tratamiento con: Omeprazol 20 DE, Janumet 50/1000 mg DE-CE, Optovite b12 1000mcg /mes, Enalapril 20 DE, Atorvastatina 20 CE, Enstilar 50mcg/g+0’5mc/g Espuma según pauta. Condrosan 400mg 2/24h.

En la exploración se observa: Geno Varo, choque negativo. BA conservado con 5º flexión de rodilla. Estable en Varo-Valgo, no dolor compartimentos interno ni externo. Cajones negativos. Mc Murray menisco externo.

Junto a las pruebas radiológicas, se confirma el diagnóstico de gonartrosis bilateral. Procedemos mediante técnica estéril a la infiltración en la rodilla izquierda de 4 ml intraarticular de Ácido Hialurónico 1,5% (Hyalone).

 

NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1.RESPIRAR NORMALMENTE:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Frecuencia respiratoria normal. Buena mecánica respiratoria y saturación de oxígeno (94%). Se le insiste en la adecuación de dejar el tabaco.

2.COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: El paciente no debe realizar ningún tipo de dieta especial por nuestra parte, salvo por el resto de sus patologías (HTA, DM, DLP).

3.ELIMINACIÓN:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Continente. Eliminación urinaria y fecal adecuada.

4.MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Reposo relativo las primeras 24h tras la infiltración. Tras ello, vida normal intentando no sobrecargar la zona afectada.

5.DORMIR Y DESCANSAR:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: El paciente descansa sin ayuda farmacológica. Puede utilizar analgesia de rescate, de acuerdo con su MAP, preferiblemente Paracetamol o Zaldiar.

6.VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Capaz de vestirse y desvestirse por sí mismo.

7.MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Normotermo. Temperatura: 36.4 ºC.

8.MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE CORPORAL:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Independiente. Estado de piel y mucosas adecuado. No presenta otras heridas ni úlceras. Se le desinfecta la zona de punción y se coloca apósito estéril.

9.EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: No sobrecargar las rodillas con ejercicios tipo Spining, subir excesivas escaleras. Opcionales las barandillas en la cama-baño y otros objetos anticaídas.

10.COMUNICACIÓN:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Se le instruye al paciente de los riesgos y beneficios de la infiltración y de las complicaciones más frecuentes. Se comunica eficazmente y con fluidez. No déficit sensorial.

11.CREENCIAS RELIGIOSAS:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: No manifiesta necesidades espirituales ni costumbres culturales que puedan suponer un riesgo para su salud.

12.TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO: Con actividades de hobbies, ya que se encuentra jubilado.

13.PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES DE ENTRETENIMIENTO/OCIO: Siempre es recomendable la natación, Bicicleta siempre que se utilice el sillín alto.

14.APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER SU CURIOSIDAD: Comprende su situación actual y se interesa por su salud. Quedamos a su disposición para cualquier duda o información que pudiéramos subsanar.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

00004 Riesgo de infección r/c procedimiento terapéutico invasivo.

NOC:

• Control del riesgo.
• Curación de la herida. Por primera intención.

NIC:

• Enseñanza y educación.
• Protección contra las infecciones.
• Cuidado del punto de incisión.
• Control de las infecciones. Cuidados de las heridas. Conocer complicaciones.
• Manejo de la inmunización. Vacunación.
• Análisis de la situación de salud.

 

00155 Riesgo de caídas r/c uso de bastón m/p deterioro de la movilidad física.

NOC:

• Conducta de prevención de caídas.
• Equilibrio.
• Nivel de movilidad.
• Autocuidado: AVD.

NIC:

• Manejo ambiental: seguridad.
• Prevención de caídas.
• Mejora en la comunicación:
• Manejo de la medicación
• Informe de incidencias.
• Fomento de la implicación familiar.

 

00001 Desequilibrio nutricional por exceso r/c desequilibrio entre ingesta y actividad física.

NOC:

• Control de peso.
• Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

NIC:

• Ayuda para disminuir peso.
• Manejo de los trastornos de la alimentación.
• Modificación de la conducta.
• Manejo de la nutrición.
• Monitorización nutricional.

 

00132 Dolor agudo r/c artrosis de rodilla.

NOC:

• Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
• Nivel de deterioro del confort: gravedad de la incomodidad mental o física observada o reportada.
• Nivel del dolor: gravedad del dolor observado o referido.
• Satisfacción del paciente: manejo del dolor: grado de percepción positiva de los cuidados de enfermería para aliviar el dolor.

NIC:

• Administración de analgésicos: uso de agentes farmacológicos para reducir o eliminar el dolor.
• Administración de medicamentos: preparación, administración y evaluación de la eficacia de los fármacos prescritos y no prescritos.
• Apoyo de la analgesia controlada por el paciente (ACP): facilitación del control del paciente sobre la administración y regulación de analgésicos.
• Manejo del dolor: alivio o disminución del dolor hasta lograr un nivel de bienestar aceptable para el paciente.
• Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, para tomar decisiones clínicas.

 

EVALUACIÓN

Se realiza una valoración global con las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se formulan los diagnósticos con sus objetivos e intervenciones que favorecen a nuestro paciente.

Dado el buen pronóstico y mejoría del paciente, se le dará de alta y se realizará seguimiento por enfermería entre 6 y 12 meses en su consulta de Traumatología.

El paciente será capaz de realizar vida normal, reconocer signos de infección, mantener un nivel de dolor bajo o inexistente, emplear adecuadamente medidas analgésicas y conductuales, realizar ejercicio físico e intentar perder peso, descansar adecuadamente.

 

CONCLUSIÓN

Las infiltraciones intraarticulares de AH mejoran el dolor y la movilidad en pacientes con gonartrosis fundamentalmente incipiente (grados I-III). Con efectos medios de 6-12 meses, se consigue retrasar la opción quirúrgica hasta finalizar la edad laboral, lo que repercute en mejor resultado global.

Pacientes sometidos a infiltraciones periódicas de AH llegan a no requerir IQ prótesis de rodilla, lo que repercute en un beneficio doble: económico para el sistema sanitario y reductor de las listas de espera.

Si una patología que antes acababa en cirugía con ingreso y rehabilitación ahora es posible “solucionar” o aliviar quién sabe si definitivamente…

¿Y si fuera una enfermera adecuadamente formada la que llevará a cabo una consulta con el único fin de administrar óptimamente estas infiltraciones? ¿No sería un gran progreso para nuestro SNS?

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pasos Novelo, F. El tratamiento del dolor en la gonartrosis. Intramed. 2008; 5 (9).
2. Katz JN, Arant KR, Loeser RF. Diagnosis and Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis: A Review. JAMA. 2021;325(6):568–578.
3. Álvarez López Alejandro, García Lorenzo Yenima, López Lastre Guadalupe, López Lastre Mercedes, Áreas Sifonte Yoanka, Ruiz de Villa Abel. Artrosis de la rodilla y escalas para su evaluación.
4. Yaftali NA, Weber K. Corticosteroids and Hyaluronic Acid Injections. Clin Sports Med. 2019 Jan;38(1):1-15. doi: 10.1016/j.csm.2018.08.006. PMID: 30466716.
5. Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, Niazi F, Nicholls M. The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2015; 16:321.
6. Orozco-Arango J.-A. Terapias intervencionistas para manejo de dolor en osteoartrosis de rodilla sintomática. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. 2017 Dic [ citado 2022 Mayo 18] ; 24( 6 ): 324-332.
7. Vázquez-Morales E, Verdugo-Meza RA, Godínez-Alvarado M, Chávez-Covarrubias G. Eficacia de la viscosuplementación con ácido hialurónico de alto y de mediano peso molecular en pacientes con gonartrosis sintomática grados II-III.
8. Christelle Nguyen, Marie-Martine Lefèvre-Colau, Serge Poiraudeau, François Rannou, Evidence and recommendations for use of intra-articular injections for knee osteoarthritis, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, Volume 59, Issue 3,2016, Pages 184-189, ISSN 1877-0657
9. Rodrigo-Royo M. D., Quero-López J. C., Aparicio-Abiol R. M., Cía-Blasco P., Baltanás-Rubio P., Acín-Lázaro M. P.. Eficacia de las inyecciones intrarticulares de ácido hialurónico para el tratamiento de la artrosis de rodilla: resultados de una serie de casos tratados en una Unidad del Dolor. Rev. Soc. Esp. Dolor.
10. Kan HS, Chan PK, Chiu KY, Yan CH, Yeung SS, Ng YL, Shiu KW, Ho T. Non-surgical treatment of knee osteoarthritis. Hong Kong Med J. 2019 Apr;25(2):127-133. doi: 10.12809/hkmj187600. Epub 2019 Mar 28. PMID: 30919810.
11. Shen D, Chen M, Chen K, Wang T, Lu L, Yang X. Efficacy of hyaluronic acid after knee arthroscopy: A systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med. 2018 Nov 7;50(10):860-865. doi: 10.2340/16501977-2366. PMID: 30299523.
12. Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, Niazi F, Nicholls M. The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2015; 16:321. doi: 10.1186/s12891-015-0775-z.
13. Nanda International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Barcelona: Elsevier; 2021.
14. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
15. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a ed. Barcelona: Elsevier; 2016.