Úlceras por presión en pacientes pediátricos y neonatales: una revisión de la evidencia actual en prevención y metodología enfermera

 

AUTORES

1. Violeta Martínez Adiego. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España.
2. Cristina Lobera Fortea. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España.
3. Andrea Pérez Rodríguez. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España.
4. Celia López De la Rosa. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España.
5. Elena Desmartines Clemente. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: Las úlceras por presión (UPP) constituyen un problema prioritario de salud pública y seguridad del paciente (p. 4). Históricamente asociadas a la población geriátrica, la evidencia actual demuestra una incidencia preocupante en los pacientes pediátricos y neonatales hospitalizados en unidades críticas o de media estancia.

Objetivo: Sintetizar y analizar críticamente la evidencia científica disponible sobre la epidemiología, etiopatogenia, localizaciones anatómicas específicas y las intervenciones enfermeras preventivas y terapéuticas de las UPP en la población infantil.

Metodología: Revisión bibliográfica sistemática basada en las directrices PRISMA, consultando las bases de datos PubMed, Scielo, Dialnet y Scopus. Se seleccionaron estudios originales publicados entre 2008 y 2023 centrados en pacientes de 0 a 14 años.

Resultados: La prevalencia global de UPP en neonatos hospitalizados se sitúa en torno al 10%, con un riesgo potencial estimado del 50%. A diferencia del adulto, las UPP pediátricas muestran un origen predominantemente iatrogénico. Las fuerzas ejercidas por dispositivos biomédicos —como sistemas de ventilación mecánica no invasiva (nCPAP, VMNI) y férulas de inmovilización— representan el factor de riesgo crítico. En la región facial (columela y fosas nasales), el uso de apósitos hidrocoloides ha demostrado una reducción significativa de la incidencia y la gravedad de las lesiones.

Conclusiones: Las UPP en la población pediátrica son, en su gran mayoría, eventos prevenibles. Resulta imprescindible protocolizar la atención mediante la aplicación de escalas de valoración de riesgo validadas y la unificación de criterios terapéuticos fundamentados en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) y la estrategia clínica TIME.

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, pacientes pediátricos, neonato, metodología enfermera, prevención.

ABSTRACT

Introduction: Pressure ulcers (PUs) constitute a priority public health and patient safety problem. Historically associated with the geriatric population, current evidence shows a worrying incidence in pediatric and neonatal patients hospitalized in critical or medium-stay units.

Objective: To synthesize and critically analyze the available scientific evidence on epidemiology, pathogenesis, specific anatomical locations, and preventive and therapeutic nursing interventions of PUs in the child population.

Methodology: Systematic literature review based on PRISMA guidelines, consulting PubMed, Scielo, Dialnet, and Scopus databases. Original studies published between 2008 and 2023 focusing on patients aged 0 to 14 years were selected.

Results: The global prevalence of PUs in hospitalized neonates is around 10%, with an estimated potential risk reaching 50%. Unlike in adults, pediatric PUs show a predominantly iatrogenic origin. Forces exerted by biomedical devices—such as non-invasive mechanical ventilation systems (nCPAP, NIV) and immobilization splints—represent the critical risk factor. In the facial region (columella and nostrils), the use of hydrocolloid dressings has shown a significant reduction in the incidence and severity of injuries.

Conclusions: PUs in the pediatric population are, in their vast majority, preventable events. It is essential to protocolize care through the application of validated risk assessment scales and the unification of therapeutic criteria based on the Nursing Care Process (NCP) and the TIME clinical strategy.

KEY WORDS

Pressure ulcers, pediatric patients, neonate, nursing methodology, prevention.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) se definen de forma clásica como lesiones localizadas en la piel y/o el tejido subyacente que aparecen como consecuencia del mantenimiento prolongado de una misma postura corporal. Estas lesiones, clasificadas según su profundidad y gravedad en cuatro estadios clínicos diferenciados, impactan drásticamente en la morbimortalidad del paciente hospitalizado^1,2.

En España, la magnitud epidemiológica de este problema se evidencia en una media de 100.000 personas diarias afectadas en los distintos niveles asistenciales. Mientras que la atención domiciliaria registra prevalencias de entre el 0,44% y el 8,51% en mayores de 65 años, los entornos de cuidados críticos elevan esta cifra drásticamente hasta un 18%. De forma global, el 65,6% de las UPP notificadas se clasifican como nosocomiales, desarrolladas en el contexto de la hospitalización³.

Aunque la literatura científica ha volcado de forma tradicional sus esfuerzos en el paciente anciano, la población pediátrica y neonatal emerge en la actualidad como un colectivo de altísima vulnerabilidad. El aumento en la complejidad de los cuidados intensivos y la supervivencia de niños prematuros de extremo bajo peso ha traído consigo una exposición prolongada a factores de riesgo tisular^4,5.

La inmovilización terapéutica forzada y, por encima de todo, los usos masivos de dispositivos médicos de soporte vital son variables de alta fricción que condicionan la integridad cutánea infantil. La presente revisión surge ante la necesidad de compendiar la evidencia científica disponible para dotar al personal de enfermería de herramientas metodológicas de prevención frente a este grupo de edad⁶.

METODOLOGÍA

Para dar respuesta a los objetivos planteados, se diseñó una revisión bibliográfica sistemática de la literatura médica siguiendo los estándares de la declaración PRISMA.

Estrategia de búsqueda y fuentes de información:

La recopilación de la producción científica se llevó a cabo utilizando búsquedas avanzadas en las bases de datos de ciencias de la salud de mayor impacto: PubMed, Scielo, Dialnet y Scopus. Para la construcción de las ecuaciones de búsqueda se emplearon términos clave indexados en los descriptores de ciencias de la salud (DeCS/MeSH), combinados mediante el operador booleano AND. Las estrategias de búsqueda definitivas fueron:

• En español: «úlceras por presión» AND «pacientes pediátricos» AND «neonato».
• En inglés: «pressure ulcers» AND «pediatric patients» AND «neonate».

Criterios de selección:

Con el fin de acotar la muestra analítica a estudios con un nivel de evidencia óptimo, se aplicaron de forma rigurosa los siguientes criterios:

Criterios de Inclusión:

• Intervalo cronológico: Artículos originales publicados en los últimos 15 años (período comprendido entre 2008 y 2023).
• Tipos de diseño: Estudios primarios de carácter empírico, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales descriptivos, estudios transversales y proyectos prospectivos analíticos.
• Variables lingüísticas: Manuscritos redactados y publicados íntegramente en idioma español o inglés.
• Límites de edad: Estudios centrados exclusivamente en pacientes en edad pediátrica y neonatal, delimitando el rango etario de 0 a 14 años (ampliado hasta los 18 años en estudios institucionales específicos).
• Disponibilidad: Artículos que dispusieran de acceso al texto completo (Full Text).

Criterios de Exclusión:

• Duplicidad metodológica: Revisiones sistemáticas o metaanálisis previos, con el fin de evitar el sesgo de duplicación de datos secundarios.
• Desviación etaria: Investigaciones cuyas muestras incluyeran de forma mayoritaria o exclusiva a pacientes de la población adulta o geriátrica.
• Incongruencia temática: Trabajos que no abordaran de forma explícita el riesgo, la epidemiología, la localización, la prevención o el tratamiento de las UPP.

Proceso de cribado y muestra final:

La estrategia de búsqueda inicial identificó un total de 42 registros en las bases de datos combinadas. Tras la eliminación de registros duplicados en el cribado inicial y la exclusión de artículos por otros motivos formales, se recuperaron 29 publicaciones para su evaluación por texto completo. Tras una lectura crítica exhaustiva de la elegibilidad, la muestra analítica se acotó a un conjunto seleccionado de 5 artículos científicos de alto valor metodológico, los cuales fueron analizados de forma cruzada para la obtención de los resultados. (figura 1)

RESULTADOS

Etiopatogenia Fisiológica y Factores Multifactoriales:

El desarrollo de una UPP responde a un principio mecánico: el aplastamiento tisular prolongado entre una estructura interna (prominencia ósea o cartílago) y una superficie externa rígida o dispositivo de fijación. Desde el punto de vista fisiopatológico, la presión capilar máxima fisiológica es de 20 mm Hg, situándose la presión tisular media basal entre los 16 y los 33 mm Hg. Cuando se ejerce una fuerza perpendicular que supera de forma continua estos umbrales, se obstruye la microcirculación local. Esta interrupción del flujo sanguíneo desencadena un proceso isquémico agudo que origina la muerte celular y su necrosis si la presión no se revierte a tiempo. La literatura subraya que la continuidad de la presión en el tiempo es un factor etiológico mucho más determinante que la intensidad absoluta de la fuerza ejercida.

Junto a la presión, actúa de forma complementaria la fricción, definida como una fuerza tangencial que actúa en paralelo a la piel, provocando roces y microtraumatismos por el movimiento o arrastre del paciente. Sin embargo, la aparición de estas lesiones en la infancia responde a un origen multifactorial, interactuando factores intrínsecos como el estado nutricional, la inmadurez de la dermis neonatal (tolerancia de los tejidos a la humedad y la temperatura), la hipotensión arterial, enfermedades crónicas, trastornos neurológicos y el uso de fármacos sedantes o analgésicos que inhiben el reflejo natural del dolor y del movimiento autonómico¹.

Epidemiología e Impacto de los Dispositivos Médicos en Pediatría:

El análisis cruzado de los datos revela que la prevalencia de UPP en neonatos ingresados alcanza un 10%, elevándose el riesgo potencializado de aparición hasta el 50%². Además, estudios multinacionales realizados en redes de instituciones pediátricas reportan prevalencias puntuales consolidadas del 27,7%, de las cuales la inmensa mayoría (84%) se corresponden con lesiones en Estadio I cruzadas y provocadas de forma directa por dispositivos médicos externos³.

La variabilidad en la localización anatómica marca la gran diferencia diferencial con respecto al adulto. En la posición de decúbito supino tradicional, los daños suelen localizarse en talones, sacro, codos, omóplatos y región occipital (por el mayor peso proporcional de la cabeza en niños)⁴.

No obstante, en lactantes sometidos a Presión Positiva Continua en las Vías Respiratorias (nCPAP) o Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI), las lesiones de origen iatrogénico migran hacia la región facial, concentrándose de forma atípica en las fosas nasales, la columela y el ala nasal⁶.

Los estudios prospectivos demuestran un intervalo medio documentado entre el inicio de la terapia ventilatoria y la manifestación de la primera lesión cutánea de tan solo 3,2 días, lo que exige una pauta de inspección clínica de altísima frecuencia por parte de enfermería.⁵ Por su parte, en niños bajo inmovilización traumatológica por férulas de yeso, las zonas de afectación crítica se localizan principalmente en la zona del calcáneo (79,2%) y el talón superior (8,3%)⁷.

Análisis de Efectividad de las Medidas Protectoras Locales:

La investigación clínica ha contrastado la viabilidad y eficacia de los materiales poliméricos y apósitos avanzados en la prevención del daño tisular. Al comparar el uso de apósitos de espuma de poliuretano frente a los apósitos hidrocoloides transparentes en recién nacidos prematuros sometidos a ventilación asistida, la evidencia demuestra que los apósitos hidrocoloides aplicados en la superficie de las fosas nasales antes de insertar las cánulas logran disminuir de forma significativa la incidencia y gravedad de la necrosis del espesor total de la piel y de la columela^5,6.

Por el contrario, en el contexto de niños que precisan inmovilización rígida de miembros inferiores, los ensayos clínicos aleatorizados demuestran que la aplicación profiláctica de un parche-talonera polimérico bajo el yeso no ofrece significación estadística como factor protector aislado. Este hallazgo subraya que la tecnología de materiales nunca sustituye los cuidados básicos de enfermería, consistentes en una estricta educación sanitaria a los cuidadores y la monitorización de la perfusión distal⁷.

Para el abordaje local de las lesiones activas, el consenso científico valida la aplicación de la estrategia clínica TIME^8,9:

• T (Control del tejido no viable): El tejido desvitalizado supone un obstáculo en el avance de la cicatrización. Su remoción se realiza mediante desbridamiento quirúrgico/cortante selectivo o desbridamiento enzimático (utilizando colagenasa).
• I (Control de la inflamación e infección): Evaluación continua de la carga bacteriana (contaminación, colonización, colonización crítica e infección) para frenar la invasión tisular por patógenos como Staphylococcus aureus, causantes de sepsis o celulitis.
• M (Control del exudado): Selección de apósitos de cura en ambiente húmedo. Uso de alginatos en heridas con alta exudación y apósitos con plata activa para reducir la carga bacteriana.
• E (Control de los bordes epiteliales): Mantener los bordes de la lesión libres de restos de productos y protegidos para evitar la maceración de la piel perilesional.

METODOLOGÍA ENFERMERA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE):

La sistematización del cuidado se articula mediante las taxonomías estandarizadas NANDA, NOC y NIC, fundamentadas en una valoración integral al ingreso que englobe anamnesis, exploración física rigurosa y aplicación de escalas de cribado (Escala de Braden o Norton)^10,11.

Plan de Cuidados Estandarizado:

Diagnóstico Enfermero Real: Deterioro de la integridad cutánea (Código: 00046)¹⁰.

• Dominio 11: Seguridad/Protección – Clase 2: Lesión física.
• Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
• Factores Relacionados (r/c): Presión prolongada sobre prominencias óseas, fuerzas tangenciales de fricción, factores mecánicos iatrogénicos derivados de dispositivos médicos.
• Características Definitorias (m/p): Alteración de la superficie cutánea, destrucción de las capas de la piel.

Criterios de Resultado (NOC):

• (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas:
  • Indicadores: (110113) Integridad de la piel (Puntuación diana: 2-4) / (110104) Hidratación (Puntuación diana: 2-5).
• (0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas:
  • Indicadores: (20401) Úlceras por presión (Puntuación diana: 1-3) / (20412) Tono muscular (Puntuación diana: 1-3).

Intervenciones de Enfermería (NIC) y Actividades:

• (740) Cuidados del paciente encamado:
  • Mantener la ropa de la cuna o cama permanentemente limpia, seca y libre de arrugas.
  • Enseñar o realizar ejercicios en la cama y movilizaciones pasivas de las articulaciones según corresponda.
• (840) Cambios de posición:
  • Colocar al paciente sobre colchones o superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) terapéuticas adecuadas.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico establecido.

Diagnóstico Enfermero de Riesgo: Riesgo de infección (Código: 00004):

• Dominio 11: Seguridad/Protección – Clase 1: Infección.
• Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
• Factores de Riesgo: Alteración de la integridad de la piel.

Criterios de Resultado (NOC):

• (1102) Curación de la herida: por primera intención:
  • Indicadores: (110209) Edema perilesional (Puntuación diana: 2-4) / (110211) Olor de la herida (Puntuación diana: 1-4).
• (1103) Curación de la herida: por segunda intención:
  • Indicadores: (110311) Piel macerada (Puntuación diana: 1-4) / (110321) Disminución del tamaño de la herida (Puntuación diana: 1-5).

Intervenciones de Enfermería (NIC) y Actividades:

• (3540) Prevención de las úlceras por presión:
  • Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos si es preciso
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
• (3590) Vigilancia de la piel:
  • Observar de forma sistemática si hay zonas de presión y fricción.
  • Monitorizar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas

Complicaciones Potenciales y Problemas de Colaboración

El equipo de enfermería debe vigilar de forma coordinada con el facultativo médico la aparición de complicaciones sistémicas graves derivadas del fracaso en la integridad cutánea:

1. Sepsis: Invasión y multiplicación bacteriana (comúnmente Staphylococcus aureus) en el torrente sanguíneo a partir del lecho lesional expuesto.
2. Celulitis: Inflamación aguda bacteriana del tejido conectivo subcutáneo que provoca enrojecimiento, dolor e hinchazón, con consecuencias potencialmente mortales.
3. Úlcera por presión secundaria a deterioro de la movilidad física o incontinencia urinaria: Situaciones clínicas de alta dependencia que requieren un abordaje colaborativo interdisciplinar.

CONCLUSIONES

Las úlceras por presión en el paciente pediátrico y neonatal constituyen una complicación nosocomial grave estrechamente vinculada a la duración de la estancia hospitalaria y a la complejidad de las intervenciones terapéuticas³. El cambio de paradigma actual obliga a reconocer que el factor iatrogénico —derivado de la presión continua de dispositivos biomédicos como tubos, cánulas nasales de nCPAP y férulas de yeso— supera a las prominencias óseas clásicas como principal vector causante de estas lesiones en la infancia.³

Resulta perentorio erradicar la aplicación empírica de escalas de riesgo diseñadas para adultos en unidades infantiles, promoviendo la implantación sistemática de herramientas validadas y específicas para este grupo etario (como la Escala de Braden para menores de 5 años o la escala de Norton con su respectivo punto de corte adaptado^4,12. La aplicación rigurosa de la metodología enfermera a través del PAE y la protocolización de la cura húmeda bajo el concepto TIME han demostrado ser las estrategias científicas más coste-efectivas para salvaguardar la seguridad clínica, disminuir el sufrimiento físico y optimizar la calidad de los cuidados holísticos brindados a los pacientes pediátricos críticos^4,11.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

FIGURA 1. DIAGRAMA DE FLUJO.