Úlceras por presión

AUTORES

1. Carmen Bilbao Porta. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
2. Jorge Andrés Navarro. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
3. María Carmen Carrasquer Senar. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
4. Carlos Gracia Planas. Óptico Optometrista, Zaragoza.
5. Laura Polaino Martínez. TCAE, Zaragoza.
6. Álvaro Fanlo Zarazaga. Óptico Optometrista. Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).

 

RESUMEN

Las úlceras por presión son un gran problema sociosanitario que empeora notablemente la calidad de vida del paciente, empeora su pronóstico, su estancia en el hospital aumenta y conlleva elevados costes en el sistema de salud, tanto a nivel de personal como de recursos materiales.

Actualmente se utiliza el término presión y no decúbito, puesto que este último solo se da en pacientes encamados y el término presión engloba más causas. No solo puede producirse por estar encamado en posición decúbito supino, sino que también se puede dar por sentarse en un sillón o las que están asociadas al empleo de cualquier dispositivo de asistencia como sondajes, elementos de sujeción, férulas, etc.

Las úlceras son lesiones de la piel. Se producen sobre todo en los tejidos que cubren zonas óseas o zonas de apoyo prolongado. Pueden afectar desde la epidermis hasta los tejidos más profundos. Cuando se rompe la piel, aparece la úlcera. Ésta puede llegar a ser muy dolorosa y tener una cicatrización muy lenta. Esto es debido a que la úlcera se infecta y puede llegar a afectar al músculo y al hueso.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, piel, úlcera cutánea.

ABSTRACT

Pressure ulcers are a major social and health problem that significantly worsens the patient’s quality of life, worsens their prognosis, increases their hospital stay and entails high costs for the health system, both in terms of healthcare personal and material resources.

Currently, the term pressure is used and not decubitus, since the latter only occurs in bedridden patients and the term pressure encompasses more causes. It can not only be caused by being bedridden in a supine position, but can also occur from sitting in an armchair or those associated with the use of any assistance device such as catheters, support elements, splints, etc.

Ulcers are skin lesions. They occur mainly in the tissues that cover bony areas or areas of prolonged support. They can affect from the epidermis to the deeper tissues. When the skin is broken, the ulcer appears. It can be very painful and have a very slow healing. This is because the ulcer becomes infected and can affect the muscle and bone.

PALABRAS CLAVE

Pressure ulcer, skin, skin ulcer.

DESARROLLO DEL TEMA

Los factores que pueden influir en la aparición de las úlceras por presión pueden ser extrínsecos e intrínsecos, bien por la propia salud del paciente o por circunstancias en las que él no interfiere¹.

Los factores extrínsecos son los que actúan sobre el organismo del paciente y que provienen del exterior. Estos factores pueden provocar la aparición de úlceras si se mantienen en el tiempo.

• Presión directa: fuerza de compresión de los tejidos que se da cuando los cambios posturales o de posición no son frecuentes. El cuerpo está apoyado sobre una zona dura, con una presión que se mantiene en la zona y que altera la circulación local que puede conllevar la aparición de una úlcera por presión.
• Fricción: roce entre la piel y la zona donde se apoya. Por un roce con arrugas de la cama o cualquier cosa extraña en ella. También pueden aparecer por el uso de sondas, férulas, etc.
• Cizallamiento: combina efectos de presión y cizallamiento en determinadas circunstancias.
• Humedad: junto con el calor corporal hacen que los tejidos se maceren. Se pueden producir por el sudor, la orina o heces o un secado inapropiado en el aseo del paciente.
• Tiempo: todos los factores anteriormente expuestos y que se prolongan en el tiempo pueden dar lugar a este tipo de lesiones.

 

Factores intrínsecos son los propios del paciente, derivados de la enfermedad que padece y difíciles de evitar.

• Pérdida de la función sensitiva y motora: en pacientes con parálisis por lesiones cerebrales o medulares o por alteraciones neurológicas, no tienen sensación de dolor y presión cuando llevan en una misma posición un tiempo prolongado. No pueden cambiar de postura por ellos mismos.
• Disminución de la percepción: al ser pacientes inconscientes o seminconscientes, no tienen la necesidad de cambiar la postura.
• Riesgo de la destrucción de la integridad de la piel: estamos ante pacientes con deficiencias nutricionales, hipoproteicos, con déficit vitamínico. Todo esto conlleva una vascularización deficiente, disminución del transporte de oxígeno y otras alteraciones circulatorias.

 

La presión capilar normal está entre los 16 y 32 mm Hg. Si ejercemos una presión superior en una zona del cuerpo durante un corto periodo de tiempo, se produce una vasodilatación reactiva reversible. Si esa presión se produce entre 2 y 6 horas la lesión que produzca puede ser irreversible.

Cuando la piel se destruye, la úlcera se puede complicar, con una infección local o derivar en una septicemia, que conllevaría el agravamiento del estado de salud del paciente que puede llegar a concluir en el fallecimiento de éste.

Estadios de evolución²:

• Estadio I, Úlcera de 1^er grado: presenta eritema que no palidece, decoloración y calor local.
• Estadio II, Úlcera de 2º grado: úlcera superficial con aspecto de ampolla. Afecta a la epidermis y dermis.
• Estadio III, Úlcera de 3^er grado: pérdida total del grosor de la piel, con necrosis del tejido subcutáneo que puede profundizar aún más.
• Estadio IV, Úlcera de 4º grado: pérdida total del grosor de la piel, con destrucción extensa, necrosis. Puede producir lesiones en el músculo y en el hueso.

 

Las zonas de aparición de las úlceras por presión normalmente tienen relación con la posición que el paciente tenga durante un periodo prolongado de tiempo (cama, silla de ruedas, al usar algún tipo de dispositivo sanitario, etc.). Aparece en cualquier zona de la piel donde exista prominencia ósea.

Valoración del riesgo de aparición de úlceras por presión.

Es la facilidad que tiene el paciente de padecer este tipo de lesiones. Se realiza junto con una valoración integral del paciente (estado de la persona, de la lesión y el entorno de cuidados). Tenemos diferentes escalas para valorar el riesgo de úlceras por presión. Es un instrumento que permite de forma precoz detectar el riesgo de padecer úlceras. Es sencillo y útil. Se aplica cuando un paciente ingresa y debe revisarse de forma periódica.

Prevención

El mejor tratamiento para las úlceras por presión es la prevención. Para ello se aplican unos cuidados en pacientes en riesgo de padecerlas o que ya las padecen.

Cuidados de la piel. El objetivo es mantener y proteger la piel y evitar la aparición de la úlcera. Para ello:²

• Inspeccionar el estado de la piel al menos una vez al día, para poder descubrir alguna lesión. Da especial importancia a las zonas de especial riesgo.
• Realizar el aseo de la piel con agua tibia y jabón neutro, para minimizar la irritación de la piel.
• Mantener la ropa del paciente y la de la cama limpia, seca y sin arrugas.
• Utilizar cremas hidratantes en las zonas donde no haya lesión y realizar un ligero masaje.
• Evitar la maceración de la piel que se produce por la humedad (orina, heces, drenajes, sudoración, etc.) en contacto con la piel.
• Fomentar la movilización activa o pasiva del paciente.
• Evitar colocar al paciente sobre la zona afectada por la úlcera.
• Reducir la fricción y rozamiento utilizando las técnicas adecuadas de transferencia y cambios posturales.

 

Cargas mecánicas²

• Colocar la cama en posición horizontal, siempre que las complicaciones médicas del paciente lo permitan.
• El uso de ropa de cama para movilizar al paciente produce menos fricción y rozamiento.
• Realizar cambios posturales cada 2/3 horas durante el día y 4 horas durante la noche. Evitar colocar al paciente sobre la superficie afectada por la úlcera. Ayudarnos con almohadas o cualquier dispositivo blando.

 

Superficie de apoyo²

• Estáticas: son los menos costosos y los más adecuados para prevenir las úlceras por presión. Hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación.
• Dinámicas: aire alternante, aire fluidificado.

 

Tratamiento de las úlceras¹:

La evolución de las úlceras está en ocasiones más influenciada por el estado general del paciente que por la propia úlcera. Por este motivo un buen estado nutricional del paciente es muy importante en la cura y cicatrización de las heridas. También es fundamental una buena hidratación. Si el paciente presenta otra serie de enfermedades, dificulta la cura de la úlcera. Por este motivo si controlamos estas enfermedades nos ayuda a la curación de la úlcera.

Curas:

Las curas van a depender del estadio en el que se encuentra la úlcera, de si existe infección o de si hay cavitación.

Estadio I:

• Limpiar la lesión con suero fisiológico.
• Apósito hidrocoloide protector.
• Evitar la presión.

 

Estadio II:

• Si existe ampolla perforar con seda.
• Limpiar con suero.
• Apósito hidrocoloide extrafino.
• Evitar la presión.

 

Estadio III y IV: cuando aparece tejido necrótico en la úlcera es fundamental retirarlo. Desbridamiento:

• Cortante o quirúrgico: se realiza con técnica estéril, por planos y en diferentes sesiones (salvo que se realice en el quirófano). Se empieza desde la zona central y si hay sospecha de infección utilizaremos antiséptico antes y después del desbridamiento.
• Químico: se lleva a cabo en pacientes que no toleran el desbridamiento quirúrgico. Debemos proteger la zona perilesional y realizar cura húmeda.
• Autolítico: se utiliza cualquier apósito de cura húmeda, en especial hidrogeles. Es el desbridamiento más lento, pero el menos molesto para el paciente y no debe realizarse por personal especializado.

 

Limpieza de la herida:

Siempre con suero salino. No usar antisépticos tópicos. Evitar la fricción en la limpieza y secado de la herida.

Prevención y abordaje de la infección

En principio todas las úlceras presentan infección, pero la mayoría con una buena limpieza y un buen desbridamiento se puede evitar dicha infección. Si pasadas tres o cuatro semanas persiste la infección se debe comenzar tratamiento antibiótico por vía tópica. Para ello se recomienda realizar un cultivo bacteriano y valorar así el mejor tratamiento para el paciente según el estado de la lesión.

Cura húmeda³:

Existen evidencias científicas que demuestran la mayor efectividad de una cura realizada en ambiente húmedo. Este tipo de cura previene la deshidratación de la piel y la muerte celular.

Para utilizar este tipo de cura y apósitos hay que tener en cuenta el paciente, la úlcera, si existe infección, si hay cavitación y la cantidad de exudado. La frecuencia del cambio de apósito dependerá de las características de este y de la cantidad de exudado de la ulcera. Se pueden combinar varios productos entre sí. No existe un producto ideal. Existe gran variedad de apósitos para realizar cura húmeda: alginatos, poliuretanos, hidrocoloides, hidrogeles, silicona, carbón activado, plata, apósitos adherentes no impregnados, apósitos de colágeno, combinados.

Situaciones especiales

Existen otro tipo de tratamiento, cámara hiperbárica, infrarrojos, ultravioletas, etc. que no han demostrado su eficiencia.

Paciente terminal:

Debemos valorar el dolor que causamos al paciente durante la cura y la curación definitiva de la úlcera. Se recomienda desbridamiento enzimático, apósito de larga duración, carbón activado, etc.

Dolor en las úlceras por presión

No todos los pacientes que padecen úlceras por presión sufren dolor. Es difícil su valoración, sobre todo porque estamos ante pacientes con deterioro cognitivo. El dolor se produce sobre todo cuando se produce el cambio de apósito.

 

CONCLUSIONES

La aparición de úlceras por presión que son lesiones cutáneas graves causadas por presión prolongada en la piel se puede producir tanto por factores extrínsecos como intrínsecos. Los factores extrínsecos incluyen presión directa, fricción, cizallamiento, humedad y tiempo, mientras que los intrínsecos están relacionados con la condición del paciente, como la pérdida de función sensitiva y motora, disminución de la percepción, y problemas de integridad cutánea.

Las úlceras por presión pasan por cuatro estadios de evolución, que van desde eritemas hasta lesiones profundas que afectan músculos y huesos. Para prevenir su aparición, es fundamental una evaluación integral del riesgo y la aplicación de medidas preventivas, como la movilización regular del paciente, cuidado adecuado de la piel, y el uso de superficies de apoyo.

El tratamiento de las úlceras varía según su estadio y puede incluir limpiezas, apósitos específicos y técnicas de desbridamiento para eliminar tejido necrótico. La prevención y el manejo de infecciones es esencial, con curas en un ambiente húmedo siendo particularmente efectivas. Además, en pacientes terminales, el enfoque se centra en minimizar el dolor y usar métodos menos invasivos.

La clave para abordar las úlceras por presión radica en el abordaje multidisciplinar teniendo en cuenta la prevención, evaluación continua del riesgo y un tratamiento adecuado y personalizado para cada etapa de la úlcera.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. De La Plaza EP, Espinosa AMF. Técnicas básicas de enfermería. McGraw-Hill España; 2011.
2. Salazar CA, Duque OF, Moreno B. Ulceras por presión. Tratado de Geriatría Para Residentes Coordinación editorial: International Marketing & Communication, SA (IM&C) Vol. 2017;1:217-26.
3. Blázquez RP, Rubio RMG, Ivars MLM, Alarcón MA, Martínez CC, Díaz MJP, et al. Prevención y tratamiento de las Úlceras por Presión. Revista Clínica de Medicina de Familia. 2007;1(6):284-90.