Un hallazgo incidental en paciente inmunodeprimido: neumonía por mycobacterium avium (MAC)

22 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Jorge Romero Martínez. Médico Interno Residente en Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Rocío García Fernández. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Ana María Gasós Lafuente. Médico Adjunto en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Andrea Escribano Peñalva. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Patricia Íñiguez De Heredia Monforte. Médico Interno Residente en Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las neumonías por el complejo Mycobacterium Avium (MAC) son un tipo de infección oportunista por micobacterias no tuberculosas que presentan predisposición a ser padecidas por pacientes con enfermedades respiratorias de base (EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, déficit de alfa 1 antitripsina) y pacientes inmunodeprimidos (SIDA), aunque sin embargo también se pueden observar en pacientes inmunocompetentes.

El aislamiento del MAC en el pulmón de un paciente con neumonía no es patognomónico de infección por dicho complejo de bacterias, por lo que debe correlacionarse con la clínica del paciente y los hallazgos radiológicos (radiografía de tórax (RX) o tomografía computarizada (TC)).

Las características radiológicas en la TC más frecuentes son: bronquiectasias con engrosamiento parietal, opacidades parcheadas en vidrio deslustrado, micronódulos centrolobulillares con patrón en «árbol en brote», así como opacidades parcheadas con predominio en el lóbulo medio y la língula y posible cavitación en los lóbulos superiores.

El tratamiento de las neumonías por MAC se basa en combinación de varios antibióticos y medicamentos combinados en función de la micobacteria aislada, pudiendo requerir en ciertas ocasiones la cirugía para eliminar el foco de infección, además de tratamiento concomitante para sus afecciones de base (patología pulmonar o infección por VIH entre otros) en el caso de que las tuviera.

 

PALABRAS CLAVE

Complejo mycobacterium avium, neumonía, SIDA, infecciones oportunistas.

 

ABSTRACT

Pneumonia due to the Mycobacterium Avium complex (MAC) is a type of opportunistic infection caused by nontuberculous mycobacteria that is predisposed to be suffered by patients with underlying respiratory diseases (COPD, bronchiectasis, cystic fibrosis, alpha 1 antitrypsin deficiency) and immunosuppressed patients. (AIDS), although they can also be observed in immunocompetent patients.

The isolation of MAC in the lung of a patient with pneumonia is not pathognomonic of infection by said complex of bacteria, so it must be correlated with the patient’s symptoms and radiological findings (chest x-ray (XR) or computed tomography (CT)).

The most common radiological features on CT are bronchiectasis with parietal thickening, patchy ground-glass opacities, centrilobular micronodules with a «tree-in-bud» pattern, as well as patchy opacities predominantly in the middle lobe and lingula and possible cavitation in the upper lobes.

The treatment of MAC pneumonia is based on a combination of several antibiotics and combined medications depending on the isolated mycobacteria and may sometimes require surgery to eliminate the source of infection, in addition to concomitant treatment for its underlying conditions (pulmonary pathology). or HIV infection among others) if you have them.

 

KEY WORDS

Mycobacterium avium complex, pneumonia, AIDS, opportunistic infections.

 

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con neumonía por MAC presentan en la mayoría de los casos patologías respiratorias o inmunodepresión como factor predisponente, aunque puede observarse en pacientes inmunocompetentes.

La presentación clínica se caracteriza por síntomas de neumonía infecciosa (fiebre, disnea, sudoración) de larga evolución y con presentación insidiosa, pudiéndose acompañar de otros síntomas inespecíficos como pérdida de peso o clínica abdominal (dolor abdominal, diarreas).

Su tratamiento es complejo utilizando combinación de varios fármacos antituberculosos, así como tratando la enfermedad de base predisponente si es que existe.

A continuación, presentamos el caso de un varón de 58 años, que en una analítica preoperatoria de cirugía lumbar se observó marcada linfopenia, ampliando el estudio por hematología fue diagnosticado de infección por VIH. El paciente se negó a iniciar terapia antirretroviral por lo que a los 4 meses acude a Urgencias por clínica respiratoria infecciosa con fiebre y marcada disnea.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 58 años, casado sin hijos, fumador de 10 cigarrillos / día, con lumbalgia de larga evolución con empeoramiento en el último mes, estudiada mediante RM en la que se observó una hernia que comprimía la médula espinal a nivel L2, por lo que se programó para cirugía preferente.

En el estudio prequirúrgico la RX de tórax no mostraba alteraciones, mientras que en la analítica se constató una ligera leucopenia con linfopenia (linfocitos CD4 de 179/mm3), ampliando el estudio por parte del servicio de hematología. El paciente negaba drogadicción por vía parenteral ni contactos sexuales de riesgo. Sin enfermedades sistémicas destacables hasta la fecha.

La serología de enfermedades de transmisión sexual resultó positiva para sífilis y VIH, esta última con una carga viral muy elevada.

El paciente posteriormente negó los resultados analíticos, sin creerse las infecciones de transmisión sexual, por lo que decidió no recibir la terapia antirretroviral contra el VIH (TARV).

Posteriormente, a los 4 meses de dichos resultados, el paciente acudió a Urgencias por clínica infecciosa respiratoria de tres semanas de evolución e inicio insidioso, con fiebre elevada, disnea en reposo y pérdida de peso no deseada de 8 Kg en los últimos 40 días.

Se solicitó radiografía de tórax urgente donde se evidenciaban focos de condensación parcheados bilaterales y ensanchamiento hiliar bilateral de probable origen adenopático, además de mayor linfopenia CD4 (57/mm3), por lo que se decide ingreso en enfermedades infecciosas del hospital, el cual el paciente aceptó.

Se amplió el estudio con TC torácica donde se objetivaron adenopatías mediastínicas bilaterales, áreas parcheadas parenquimatosas con densidad en vidrio deslustrado con tendencia a la consolidación, alguna de estas cavitadas, con distribución subpleural y predominio en língula, hallazgos sugestivos en su contexto clínico (marcada inmunodepresión por infección por VIH no tratada) de neumonía por MAC como primera opción diagnóstica.

Se completó el estudio mediante biopsia de las lesiones pulmonares para descartar el origen neoplásico de las mismas (ante la presencia de algunas consolidaciones cavitadas), confirmando la anatomía patológica de la infección pulmonar por MAC en su contexto.

Finalmente se inició tratamiento de la neumonía con combinación de antibióticos y se inició TARV contra el VIH aceptada en este momento por el paciente. El paciente mostró mejoría de la neumonía y actualmente se encuentra estable del SIDA (estadio C3).

 

CONCLUSIÓN

La neumonía por MAC frecuentemente se trata de una infección oportunista en pacientes con enfermedades respiratorias de base (bronquiectasias, EPOC, fibrosis quística) y pacientes inmunocomprometidos (destacando el SIDA) 1,2,3. Pudiéndose encontrar también en pacientes inmunocompetentes4.

La clínica es insidiosa e inespecífica caracterizada por fiebre, disnea, sudoración, pérdida de peso y pudiéndose acompañar de síntomas digestivos3.

Para su diagnóstico es necesario además de aislar el MAC en los focos neumónicos, correlacionarlo con la clínica del paciente y sus antecedentes, así como con los hallazgos de imagen (RX y TC).

Los hallazgos más frecuentes en la TC son las áreas en vidrio deslustrado parenquimatosas con condensaciones parcheadas bilaterales, con distribución predominante en el lóbulo medio y la língula, pudiendo cavitarse en los lóbulos superiores pulmonares.

El tratamiento se basa en la combinación de varios antibióticos y fármacos según la micobacteria aislada (pudiendo requerir la cirugía para eliminar el foco infeccioso en algunas ocasiones), así como de su enfermedad de base (si es que padece alguna que predisponga a dicha infección). El pronóstico es variable según las enfermedades concomitantes y el control de las mismas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Imagen 1:

TC torácico sin contraste IV, en corte axial a nivel del lóbulo medio (LM) superior con ventana de pulmón: Se visualiza una condensación en el segmento medial del LM subpleural (flecha amarilla), con tenue opacidad en vidrio deslustrado periférica (flechas rojas), en contexto de neumonía por MAC en paciente con SIDA.

 

Imagen 2:

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TC torácico sin contraste IV, en corte axial a nivel del LM inferior con ventana de pulmón: Se visualizan varias áreas parcheadas con densidad en vidrio deslustrado (flechas rojas) bilaterales, con tendencia a la consolidación (flechas amarillas), más marcado en la língula y el segmento anterior y lateral del lóbulo inferior derecho, en contexto de neumonía por MAC en paciente con SIDA.

 

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