Urgencias respiratorias. El asma. Revisión bibliográfica

20 agosto 2023

AUTORES

Pilar Garicano Guerrero. Hospital clínico Lozano Blesa.
Sara Carrillo Díaz. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Sonia Santiago Rafael. Hospital Clínico Lozano Blesa.
María Teresa Blanco Usón. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Celia Jodra Delso. Hospital Clínico Lozano Blesa.
Rebeca Capapé Embid. Hospital Clínico Lozano Blesa.

RESUMEN

Introducción: Hoy en día la insuficiencia respiratoria constituye un grave problema de salud. El asma se encuentra entre una de las patologías de la vía aérea más frecuentes y con una gran prevalencia a nivel mundial. La vía aérea está dividida en vía aérea superior que se compone de boca, nariz, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe y laringe y vía aérea inferior formada por la tráquea, los bronquios y bronquiolos y los alvéolos que forman los pulmones.

Objetivo: Localizar y recuperar la información actual existente y más novedosa sobre el paciente asmático.

Metodología: Para la realización del trabajo se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica retrospectiva en las siguientes bases de datos: PUBMED, SCIELO, DIALNET O IBECS, dicho periodo de búsqueda tuvo lugar en los meses de enero y febrero del año 2022. Para ello, se han utilizado los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) obteniendo como palabras clave más adecuadas: “vía aérea” “anatomía” “insuficiencia respiratoria agua” “crisis” y “asma” combinándolos con el operador booleano “AND” en los diversos recursos de búsqueda y se han seleccionado aquellos resultados que tratasen del tema interesado en el trabajo.

Desarrollo: Se ha realizado un análisis acerca del asma, su forma de actuación frente a una crisis y su tratamiento según la gravedad.

Conclusión: El asma se encuentra entre una de las enfermedades más frecuentes de nuestro sistema sanitario que cursa con insuficiencia respiratoria asociada a una elevada morbilidad y mortalidad. La detección precoz de la exacerbación asmática por parte del paciente y el seguimiento de un adecuado plan de acción serán fundamentales para evitar posibles complicaciones de riesgo vital.

PALABRAS CLAVE

Vía aérea, anatomía, insuficiencia respiratoria agua, crisis, asma.

ABSTRACT

Introduction: In the present day, respiratory failure is a serious health problem. Asthma, which is among the most frequent diseases of the respiratory tract, is highly prevalent worldwide. The respiratory tract is divided into the upper airway, which includes the mouth, nose, nasopharynx, oropharynx, larynx and larynx, whereas the lower airway includes the trachea, bronchi and bronchioles and the alveoli that form the lungs.

Aims: Locate and recover the existing and newest information about the asthmatic patient.

Research Methodology: A retrospective bibliographic research was carried out in the following databases: PUBMED, SCIELO, DIALNET and IBECS. Said research period took place in the months of January and February 2022. For this purpose, the Health Sciences Descriptors (DeCS) were used, obtaining the following as the most appropriate keywords: «airway» «anatomy» «respiratory failure water» «crisis» and «asthma». Said keywords were combined with the boolean operator «AND» in the aforementioned databases’ search engines, and we selected all articles that approached the topic of interest.

Development: We analyzed asthma, how an asthmatic crisis should be acted upon and treatment of asthma according to its severity.

Conclusion: Among the diseases that cause respiratory failure and are associated with high morbidity and mortality, Asthma is one of the most frequent in the Spanish health system. In order to diminish the risk of life-threatening complications, patient’s early detection of asthmatic exacerbation and following the case up with an appropriate action plan are essential.

KEY WORDS

Airway, anatomy, respiratory failure water, crisis, asthma.

INTRODUCCIÓN

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA:

La insuficiencia respiratoria aguda se relaciona con la incapacidad del sistema respiratorio para realizar un adecuado intercambio gaseoso que garantice las necesidades metabólicas del organismo. Es una de las enfermedades más frecuentes de nuestro sistema sanitario, y se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad. Entre las patologías que cursan más frecuentemente con insuficiencia respiratoria se encuentran la EPOC, el asma y la neumonía¹.

ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA:

Para poder entender dicha patología será fundamental hacer un repaso de la anatomía de la vía aérea.

Para su clasificación se pueden utilizar varios tipos de nomenclaturas reconocidas. La más común de ellas es la clasificación de Jackson-Huber, que describe y nómina las divisiones según la orientación espacial anatómica².

Vía aérea superior:

La vía aérea superior se compone de boca, nariz, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe y laringe. Todas son de suma importancia en el manejo de la vía aérea².

La boca se compone principalmente de la lengua y los dientes. La boca limita por la parte anterior con los labios, por la superior con el paladar duro y el paladar blando, por la inferior con el piso de la lengua y por la posterior con la orofaringe. La lengua es supremamente importante, ya que de ella depende una vía aérea permeable².

La nariz limita anteriormente por las narinas, posteriormente con la nasofaringe, y está separada de la cavidad oral por el paladar².

En la cavidad nasal se encuentran 3 cornetes que dividen el espacio en meatos por donde fluye el aire, permitiendo disminuir el flujo turbulento, humidificar y calentar el aire para causar la menor lesión a la vía aérea inferior³.

El cornete inferior, con su respectivo meato, es el de mayor importancia, ya que por este espacio es donde ocurre la permeabilización de la vía aérea. La irrigación está dada por la arteria esfenopalatina, rama de la arteria maxilar y facial, ambas formando el plexo de Kiesselbach, zona común de sangrado³.

La faringe se divide en 3 estructuras: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe⁴.

La laringe es la estructura comunicante entre los órganos de la vía aérea superior e inferior².

Vía aérea inferior:

La tráquea, o porción inicial de la vía aérea inferior, comienza a la altura de C6 y es un tubo de composición cartilaginosa cuya longitud abarca desde el cartílago cricoides hasta la carina.

En la adultez se compone de 16-20 cartílagos en forma de C, y las paredes anterolaterales se encuentran unidas posteriormente por una membrana traqueal que carece de cartílago y es sostenida por el músculo traqueal, el cual le brinda la posibilidad de extenderse a grandes flujos de aire (p. ej., asma, EPOC)².

La tráquea se bifurca a nivel de la carina en bronquio fuente derecho e izquierdo, y a medida que avanza el trayecto de la tráquea, la luz progresivamente disminuye; dicha bifurcación se encuentra situada a nivel de T5.².

A su vez, los bronquios principales derecho e izquierdo siguen por subdivisiones hasta los bronquiolos donde el cartílago es sustituido por músculo liso⁵.

OBJETIVOS

Objetivo general: Localizar y recuperar la información actual existente y más novedosa sobre el paciente asmático.

Objetivos específicos:

– Obtener información sobre la anatomía y fisiología respiratoria.

– Aumentar los conocimientos de actuación correcta ante el paciente asmático.

-Conocer las diferentes maniobras y materiales necesarios para el buen mantenimiento de la vía aérea.

METODOLOGÍA

Para la realización del trabajo se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica retrospectiva en las siguientes bases de datos: PUBMED, SCIELO, DIALNET O IBECS, dicho periodo de búsqueda tuvo lugar en los meses de enero y febrero del año 2022. Para ello, se han utilizado los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) obteniendo como palabras clave más adecuadas: “vía aérea” “anatomía” “insuficiencia respiratoria agua” “crisis” y “asma” combinándolos con el operador booleano “AND” en los diversos recursos de búsqueda y se han seleccionado aquellos resultados que tratasen del tema interesado en el trabajo.

La estrategia de búsqueda se limitó a artículos disponibles en texto completo en idioma español o inglés y con una antigüedad menor a diez años. (TABLA 1, véase en anexos).

Después de encontrarse un gran número de artículos, se delimitó la selección a través de una serie de criterios de inclusión (TABLA 2) desechando aquellos que no cumplían con estos.

Tras elegirse dichos criterios de selección, se realizó una exhaustiva búsqueda bibliográfica de la literatura científica publicada sobre el asma y la forma de actuar frente a este tipo de insuficiencia respiratoria, seleccionado aquellos artículos y resúmenes que cumplían con los criterios y se analizó y sintetizó la información obtenida. Tras dicha búsqueda se obtuvo un total de 273 artículos pero se descartaron aquellos que no hacían referencia a la temática de un modo específico o que estaban relacionados con otros factores no incluidos en el trabajo. También se desecharon artículos repetidos, tesis doctorales y otros documentos a los que no se podía acceder.

Finalmente se emplearon 15 artículos para la elaboración definitiva de la revisión. Dicho proceso de búsqueda queda representado en el siguiente diagrama de flujo:

DESARROLLO

ASMA:

El Asma bronquial es un problema de salud mundial. Se define según la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) como un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares. Se caracteriza por ser una inflamación crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente⁶.

El aumento en la prevalencia de casos de asma ha llevado a la búsqueda de una manera más amplia de los factores desencadenantes, así como de su control y condiciones asociadas. Aproximadamente 300 millones de personas a nivel mundial tienen diagnóstico de asma y se prevé que para 2025 esta prevalencia aumentará un 45 a 59% lo cual representa 100 millones de pacientes más que en la actualidad⁷.

La fisiopatología del asma aguda se caracteriza por obstrucción de las vías respiratorias causada por inflamación/edema, broncoespasmo de la musculatura lisa y por la presencia de tapones mucosos; siendo esto una condición reversible. Los pacientes presentan limitación del flujo aéreo y cierre prematuro de las vías respiratorias, aumentando de esta forma el trabajo respiratorio.

Los pacientes asmáticos tienen un aumento de la resistencia de las vías respiratorias y de la constante de tiempo espiratoria, resultando en una hiperinflación dinámica, que causa un aumento de presión positiva al final de la espiración en los alvéolos. Debido a que la presión alveolar debe reducirse a niveles sub-atmosféricos para iniciar la siguiente respiración, esta presión positiva al final de la espiración aumenta la carga inspiratoria, produciendo fatiga de los músculos respiratorios⁸.

La crisis se inicia en el paciente susceptible luego de la exposición a algún factor desencadenante. En la medida en que el proceso no se revierte tempranamente, genera una serie de efectos pulmonares, hemodinámicos y en los músculos respiratorios que ponen al paciente en riesgo de insuficiencia respiratoria y muerte⁷.

El asma se diagnostica a partir de los datos clínicos, sin embargo, ningún síntoma ni signo clínico es patognomónico y los más frecuentes, la tos y el pitido o silbido en el pecho, son muy poco sensibles. Aparecen habitualmente con un patrón recurrente característico, relacionado con la exposición a desencadenantes reconocibles, y mejoran o revierten con el tratamiento broncodilatador, aunque la falta de respuesta no excluye el diagnóstico. En otros pacientes los síntomas son continuos o persistentes⁹.

La identificación y el control de los factores desencadenantes que inducen la inflamación de las vías aéreas (inductores) y aquellos que precipitan la obstrucción aguda (iniciadores) o ambos, son pasos importantes en la asistencia del asma. El médico de atención primaria junto a la familia es quien mejor puede controlar los factores que inciden en la aparición de una crisis, al tener mayores posibilidades de modificarlos, así como propiciar un adecuado seguimiento de los enfermos y del cumplimiento de su tratamiento⁷.

El reconocimiento temprano y el manejo de un estado asmático son fundamentales en la prevención de la morbimortalidad. El tratamiento intensivo con broncodilatadores inhalados, corticoides sistémicos y sulfato de magnesio suele ser suficiente para reducir la obstrucción del flujo aéreo y mejorar la progresión de la insuficiencia respiratoria¹⁰.

TRATAMIENTO:

La intensidad del asma puede oscilar desde muy leve, con síntomas prácticamente indetectables, hasta muy grave, con compromiso vital inminente. Por eso, el objetivo inmediato del tratamiento es revertir la crisis lo antes posible. El manejo farmacológico no depende del lugar donde se atiende al paciente, sino de la gravedad de la situación. Habitualmente incluye broncodilatadores inhalados como agonistas-beta2-adrenérgicos (salbutamol o terbutalina) o anticolinérgicos (ipratropio) y glucocorticoides orales o inhalados^11,12.

Al establecer la gravedad del asma, hay que realizar una breve anamnesis (tiempo de evolución de la crisis, medicación administrada previamente y respuesta a la misma, crisis previas, factores desencadenantes, uso de corticoides orales, ingresos hospitalarios..) y exploración focalizada en los datos clínicos que nos ayuden a valorar la gravedad de la crisis de asma, al mismo tiempo que se inicia el tratamiento¹³.

Existen diferentes escalas que evalúan la gravedad de una crisis. Una de ellas es el Pulmonary Score. Esta escala de valoración clínica tiene como ventajas su sencillez y aplicabilidad a todas las edades. La saturación de oxihemoglobina (SatO2 ) determinada mediante pulsioximetría contribuye a completar la estimación de la gravedad del episodio. En la práctica, los síntomas y la SpO2 se valoran conjuntamente y permiten clasificar la gravedad de crisis asmática. La presencia de cualquiera de los factores de riesgo de una crisis grave constituye un indicador de la necesidad de tratamiento urgente y de traslado inmediato al hospital^13,15.

TIPOS DE GRAVEDAD EN EL ASMA:

Crisis asmática leve:

Las crisis más leves pueden tratarse en el domicilio del paciente, siempre que éste tenga un plan de acción por escrito y esté entrenado en el reconocimiento de los indicadores precoces de una exacerbación, sabiendo actuar de forma inmediata. El paciente debe saber interpretar las medidas del PEF y la respuesta al tratamiento en las dos primeras horas. Los fármacos indicados son:

-Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta administrados a altas dosis, de forma precoz y repetida constituyen la primera línea del tratamiento, sobre todo se utiliza el salbutamol (o terbutalina) a dosis de 200 a 400 µg con cámara de inhalación (de 2 a 4 pulsaciones) cada 20 minutos durante la primera hora.

–Glucocorticoides sistémicos excepto en crisis muy leves, deben administrarse siempre, ya que aceleran la resolución de las exacerbaciones.

En caso de una falta de respuesta en los primeros 30- 40 minutos de tratamiento o progresión a mayor gravedad, ya hay que plantear el traslado a Servicio de Urgencias hospitalario.

Crisis asmática moderada – grave:

Se deben atender en el Servicio de Urgencias. El tratamiento indicado para su administración urgente es:

Oxígeno: Se emplea cuando la SaO2 basal es < 95% en mujeres embarazadas o con patología cardiaca), con el fin de mantener una SaO2 entre 95-98%. En crisis de asma severa, que cursan con hipoxemia, se administra la terapia broncodilatadora con oxígeno mediante nebulizadores

Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta Se administran a altas dosis, de forma repetida a intervalos regulares, valorando la respuesta al tratamiento. En casos de crisis severas o con mala respuesta al tratamiento inicial, se puede utilizar la nebulización continua.

Agonistas β2 adrenérgicos de acción larga En pacientes con crisis moderada o grave, la administración de formoterol dispositivo de polvo seco, tiene una acción equivalente a salbutamol.

Anticolinérgicos de acción corta En caso de que la utilización de salbutamol no proporcione una respuesta satisfactoria, se puede añadir bromuro de ipratropio, ya que esta asociación proporciona un incremento de la broncodilatación

Glucocorticoides sistémicos Se recomienda su administración precozmente en las crisis moderadas o graves o sin respuesta al tratamiento inicial, ya que se ha demostrado que disminuyen el número de reingresos y hospitalizaciones, así como las recaídas a corto plazo.

Glucocorticoides inhalados También se pueden administrar junto con broncodilatadores, de forma repetida, en intervalos no superiores a 30 minutos y durante los primeros 90 minutos, ya que producen un incremento precoz (1-2 horas) de la función pulmonar.

La adrenalina, únicamente está indicada en el caso de que la crisis asmática esté englobada en un cuadro de anafilaxia.

Ventilación mecánica:

Ante insuficiencia respiratoria refractaria o indicadores de exacerbación grave a pesar del tratamiento, se valorará la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o remisión del paciente a la UCI para intubación y ventilación mecánica¹⁴.

El tipo de VMNI utilizado depende de las características fisiopatológicas de la insuficiencia respiratoria. La implementación de VMNI, tanto CPAP como BIPAP, puede ser un tratamiento eficiente en reducir el trabajo respiratorio, facilitando la apertura de las vías aéreas, mejorando la oxigenación y reduciendo la hiperinflación dinámica^.El mecanismo de acción de la VMNI en el estado asmático está basado en su efecto broncodilatador⁸.

-El CPAP proporciona una presión positiva constante en la vía aérea durante todo el ciclo respiratorio, así las presiones intraluminales más altas evitan el colapso de las vías aéreas superiores, promoviendo así el reclutamiento alveolar. Mejora la oxigenación y la fatiga de los músculos inspiratorios, y por lo tanto reduce el trabajo respiratorio^.

-Al aplicar presión positiva bi-nivelada en la vía aérea, por medio de BIPAP, la presión inspiratoria positiva ayuda a los músculos inspiratorios a superar la limitación al flujo de aire y la sobre distensión pulmonar⁸.

Mantener una buena oxigenación mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al enfermo. Una SatO2 menor del 92% tras tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados permite seleccionar a los pacientes más graves, que deben ser hospitalizados para iniciar un tratamiento intensivo. El oxígeno, habitualmente, se administra a través de gafas nasales o de una mascarilla. El flujo de oxígeno mediante estos dispositivos es limitado y no suele ser mayor de 15 l/min. Habitualmente, este oxígeno no está calentado y la humedad alcanzada no es la adecuada. La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) consiste en aportar un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire a través de una cánula nasal. El gas se humidifica (humedad relativa del 95-100%) y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal (34-40 ºC).

La OAF mejora el patrón ventilatorio al disminuir la frecuencia respiratoria (FR), la frecuencia cardíaca (FC) y las necesidades de oxígeno, pero generalmente no influye ni en la PaCO2 ni en el pH. Es una opción terapéutica útil en pacientes con exacerbación asmática, especialmente en crisis moderadas-graves. En los casos de crisis de mayor gravedad se debe individualizar las características de cada paciente para decidir si es candidato a este tipo de soporte respiratorio¹⁵.

Cuidados de enfermería ante el paciente asmático:

-Monitorización de las constantes vitales, según el grado de gravedad del paciente esta monitorización se hará de forma invasiva o no invasiva. Registro de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, saturación de oxígeno, temperatura, glucemia capilar, presión venosa central…

-Vigilancia del patrón respiratorio: la frecuencia, la profundidad, el ritmo y la calidad de las respiraciones. Valorar además los ruidos que aparecen con la respiración ya que pueden ayudar a diagnosticar diferentes problemas.

-Valorar la utilización de la musculatura accesoria y la distensión yugular. Esta musculatura no interviene en un proceso respiratorio normal.

-Valoración del estado de la piel, o realización de un control adecuado de la cianosis periférica. Registrar cambios en cuanto a palidez, cambios de temperatura con tendencia en este caso a la frialdad, cambios en la humedad, cianosis en los lechos ungueales y en los labios.

-Vigilancia y registro de la presencia de secreciones bronquiales, así como su aspecto. En caso de que fuese necesario se cultivaría una muestra de estas secreciones. Es importante además valorar si el paciente presenta reflejo tusígeno y/o si tiene fuerza para movilizar estas secreciones.

-Valoración del nivel de conciencia del paciente. Puede ocurrir que presente episodios de agitación psicomotriz o, por el contrario, que se encuentre con tendencia a la somnolencia.

-Debe favorecerse una adecuada expansión del tórax, a este efecto serán retirados objetos o ropa que dificulten este cometido.

-Colocar al paciente en una postura adecuada a su patología, en este caso se buscará una posición que favorezca la expansión torácica máxima, es decir, semi-Fowler o Fowler alta. O, dicho de otra forma, cabecero elevado a unos 30-45 grados.

-Evitar la sobrecarga de líquidos. Será necesario llevar a cabo un estricto balance hídrico. Se colocará una sonda vesical que permita llevar a cabo un control horario.

-Canalización de catéter arterial. Nos permite llevar un control más exacto de la tensión arterial, además será necesario realizar gasometrías arteriales de forma seriada para analizar los valores del pH, lactato, pO2, pCO2, etc. Esta medida aumentará el confort del paciente, pues disminuirá el número de punciones.

-Canalización de un acceso venoso periférico, o, según gravedad del paciente, un acceso central. Necesario para la administración intravenosa necesaria.

-Administración de oxigenoterapia en caso de que fuese necesario, el aporte de oxígeno deberá ser el mínimo que asegure una saturación de oxígeno por encima del 90% o una pO2 por encima del 60%. Dependiendo de la situación clínica del paciente se utilizarán sistemas de oxigenoterapia de alto o bajo flujo, ventilación mecánica no invasiva o ventilación mecánica invasiva. En cualquiera de estos casos, deberá mantenerse una humidificación adecuada y deberá prevenirse la aparición de úlceras por presión iatrogénicas que pueden producir estos dispositivos.

-Vigilancia del estado nutricional del paciente. Inicialmente el paciente debe mantenerse en dieta absoluta. Hasta el momento en el que la reintroducción de la dieta se consideré segura, debe mantenerse una adecuada hidratación y nutrición del paciente. Es importante tener en cuenta que en caso de que el paciente precise de algún preparado nutricional y su patología cursa con hipercapnia, esta debe ser pobre en hidratos de carbono.

-Administración del tratamiento farmacológico prescrito. En este tipo de patología los fármacos de mayor uso son: fluidoterapia, broncodilatadores, agonistas B2-adrenérgicos, anticolinérgicos, corticoides, mucolíticos, antibióticos…

-Realización de las pruebas complementarias solicitadas por el médico: gasometría arterial, radiografía de tórax, electrocardiograma, analítica de sangre completa, etc.

-Vigilancia de la permeabilidad de la vía aérea. Para ello se favorecerá el adecuado drenaje de las secreciones. Se valorará si el nivel de conciencia del paciente es el adecuado, en caso afirmativo se debe instruir al paciente en técnicas de respiración profunda, drenaje postural de secreciones, fisioterapia respiratoria, respiración diafragmática, etc.

-Valoración del estado psíquico del paciente. Debe favorecerse un ambiente tranquilo y relajado y evitar la sobreestimulación sensorial. Aliviar en la medida de lo posible la ansiedad del paciente y su acompañante, mostrarse abierto a la resolución de dudas o inquietudes que puedan presentar. Si es necesario puede instruir al paciente en técnicas de respiración¹.

CONCLUSIONES

Una de las enfermedades más frecuentes de nuestro sistema sanitario es la insuficiencia respiratoria la cual se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad. Entre las patologías que cursan más frecuentemente con insuficiencia respiratoria se encuentran la EPOC, el asma y la neumonía.
El asma se caracteriza por una obstrucción de las vías respiratorias que causará en el paciente una limitación del flujo aéreo debido a la inflamación y broncoespasmo de la musculatura lisa.
El reconocimiento temprano y el manejo de un estado asmático son fundamentales en la prevención de la morbimortalidad.
Para el tratamiento del asma será imprescindible clasificar el episodio según su gravedad para aplicar un tratamiento u otro, desde el uso de broncodilatadores hasta el uso de alto flujo (OAF).
Una vez que el paciente adquiera los conocimientos acerca del tratamiento, será imprescindible un compromiso de cumplimiento donde será fundamental el papel de enfermería a la hora de resolver dudas o temores acerca de posibles efectos secundarios o para la comprensión del tratamiento.

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ANEXOS

TABLA 1: Bases de datos/buscadores:

	DIALNET	IBECS	SCIELO	PUBMED
“VÍA AÉREA” AND “ANATOMÍA”	37	32	21	1
“INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA” AND “ASMA”	17	5	8	0
“CRISIS” AND “ASMA”	54	62	31	5
TOTAL	108	99	60	6