Uso clínico de los fármacos vasopresores en quirófano y unidad de cuidados intensivos: historia, fisiopatología y perspectivas terapéuticas

AUTORES

1. Alejandra Ruiz Colodrero. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
2. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Aragón, España.
3. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
4. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
5. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
6. Mario Martínez Fleta. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.

RESUMEN

Los fármacos vasopresores son fundamentales en el manejo del paciente crítico, tanto en el entorno quirúrgico como en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Su aplicación clínica tiene como principal objetivo mantener la perfusión tisular adecuada ante estados de shock, sepsis o anestesia profunda. El presente trabajo realiza una revisión detallada sobre la evolución histórica, definición, mecanismos fisiopatológicos, clasificación, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del uso de estos agentes farmacológicos. Se abordan también las controversias actuales sobre su uso en escenarios como la hipotensión perioperatoria, el shock séptico y el shock distributivo. La evidencia clínica más reciente sugiere un abordaje individualizado en función de la farmacodinamia de cada vasopresor, el contexto clínico y la respuesta hemodinámica del paciente. Fármacos como la noradrenalina, la adrenalina, la vasopresina y la dopamina mantienen un rol fundamental, aunque la tendencia moderna se enfoca en limitar sus efectos adversos mediante guías precisas de titulación. El documento analiza resultados clínicos derivados de estudios multicéntricos, destacando la importancia del uso juicioso, la monitorización avanzada y la valoración continua del estado circulatorio. Además, se discute el pronóstico asociado a la administración prolongada y la aparición de fenómenos de desensibilización o refractariedad. La integración de estrategias multimodales que incluyen soporte inotrópico, control del volumen intravascular y terapias adyuvantes resulta clave para optimizar la sobrevida. Este ensayo ofrece una visión integral para el profesional en anestesiología y medicina crítica, basada en la mejor evidencia disponible.

PALABRAS CLAVE

Vasopresores, cuidados críticos, anestesia general.

ABSTRACT

Vasopressor drugs are essential in the management of critically ill patients, both in the surgical setting and in intensive care units (ICU). Their clinical application aims to ensure adequate tissue perfusion in states of shock, sepsis, or deep anesthesia. This paper presents a comprehensive review of the historical evolution, definition, pathophysiological mechanisms, classification, risk factors, diagnosis, treatment, and prognosis of vasopressor drug use. It also addresses current controversies regarding their use in perioperative hypotension, septic shock, and distributive shock. Recent clinical evidence supports a personalized approach based on each vasopressor’s pharmacodynamics, clinical context, and the patient’s hemodynamic response. Drugs such as norepinephrine, epinephrine, vasopressin, and dopamine remain central; however, modern trends focus on minimizing adverse effects through precise titration protocols. The paper analyzes clinical outcomes from multicenter studies, highlighting the importance of judicious use, advanced monitoring, and continuous assessment of circulatory status. Furthermore, it discusses prognosis associated with prolonged administration and the emergence of desensitization or refractory phenomena. The integration of multimodal strategies—including inotropic support, intravascular volume control, and adjunctive therapies—is crucial to optimize survival. This essay provides an in-depth perspective for anesthesiology and critical care professionals, grounded in the best available evidence.

KEY WORDS

Vasoconstrictor agents, critical care, general anesthesia.

INTRODUCCIÓN

Los fármacos vasopresores constituyen una herramienta terapéutica esencial en el manejo hemodinámico de pacientes críticos, especialmente aquellos que cursan con hipotensión severa o shock refractario a fluidoterapia. Su uso se extiende tanto al quirófano, donde se enfrentan desequilibrios derivados de la anestesia general profunda, como a las unidades de cuidados intensivos (UCI), donde las condiciones patológicas subyacentes como el shock séptico o el shock cardiogénico requieren soporte vasopresor sostenido. Estos fármacos actúan principalmente sobre los receptores adrenérgicos y vasopresores para inducir vasoconstricción, incrementar la presión arterial media (PAM) y mejorar la perfusión tisular. El conocimiento profundo de su fisiología, farmacodinámica, efectos adversos y consideraciones clínicas permite una titulación precisa, segura y adaptada a cada contexto clínico. Este documento tiene como objetivo revisar exhaustivamente la historia, definición, fisiopatología, clasificación, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y pronóstico asociados al uso de vasopresores, integrando evidencia científica actual y destacando su aplicación específica en anestesiología y medicina crítica.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de la literatura utilizando bases de datos biomédicas indexadas como PubMed, Scopus y Embase, seleccionando artículos relevantes publicados entre 2000 y 2024. Se incluyeron revisiones sistemáticas, estudios observacionales, ensayos clínicos aleatorizados y guías de práctica clínica que abordaran el uso de vasopresores en quirófano o en unidades de cuidados críticos. Los términos MeSH utilizados incluyeron “vasoconstrictor agents”, “critical care”, “general anesthesia”, “septic shock”, “perioperative care” y “hemodynamic support”. Se priorizó la evidencia con mayor nivel jerárquico y se excluyeron estudios en animales y publicaciones duplicadas. La información fue organizada en los apartados clínicos propuestos con redacción académica y estructura científica.

RESULTADOS

Historia y definición:

El uso clínico de agentes vasopresores se remonta al siglo XIX, cuando se identificó el efecto hipertensor de extractos adrenérgicos. La introducción de la adrenalina por Takamine en 1901 marcó un hito en el tratamiento del colapso circulatorio. Posteriormente, se sintetizaron fármacos como la noradrenalina y la dopamina, que permitieron un control más específico del tono vascular. Los vasopresores se definen como sustancias farmacológicas que aumentan la resistencia vascular sistémica mediante la estimulación de receptores α-adrenérgicos, vasopresina o sistemas similares, restaurando así la presión arterial media y la perfusión de órganos vitales¹.

Fisiopatología:

La hipotensión arterial en el paciente crítico o anestesiado suele deberse a una disminución del tono vasomotor, hipovolemia o disfunción miocárdica. En condiciones como el shock séptico, ocurre una vasodilatación patológica mediada por óxido nítrico, citoquinas y disfunción endotelial, lo que conduce a hipoperfusión e hipoxia tisular². El uso de vasopresores tiene como objetivo contrarrestar estos mecanismos patológicos activando receptores α1, β1 o V1, según el perfil farmacológico del agente.

Clasificación:

Los vasopresores se agrupan en:

• Catecolaminas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina. Actúan sobre receptores adrenérgicos α y β.
• Agonistas vasopresínicos: vasopresina y terlipresina, que actúan sobre receptores V1.
• Agonistas selectivos α1: como la fenilefrina.
• Nuevos agentes: angiotensina II y metaraminol, en investigación o uso limitado³.

Cada uno presenta un perfil diferente de selectividad, inicio de acción, vida media y efectos adversos, lo que determina su elección en contextos específicos.

Factores de riesgo:

El uso de vasopresores no está exento de riesgos. Entre los factores que predisponen a efectos adversos se incluyen: edad avanzada, comorbilidades cardiovasculares, sepsis grave, hipovolemia no corregida, acidosis metabólica, uso concomitante de otros inotrópicos, e hipoxemia persistente. También existen riesgos mecánicos, como necrosis tisular por extravasación o isquemia mesentérica en pacientes con disfunción microvascular⁴.

Diagnóstico:

La indicación de vasopresores surge del diagnóstico clínico de hipotensión significativa que no responde a fluidoterapia. El monitoreo continuo de la PAM, el gasto cardíaco, la saturación venosa central (ScvO₂) y los niveles de lactato son parámetros fundamentales para establecer la necesidad de soporte vasopresor. La evaluación hemodinámica avanzada mediante ecocardiografía o catéter de arteria pulmonar es especialmente útil en casos complejos o refractarios⁵.

Tratamiento:

El tratamiento con vasopresores debe seguir un algoritmo individualizado basado en objetivos hemodinámicos. La noradrenalina es el agente de primera línea en el shock séptico, iniciándose a dosis de 0,01–0,1 µg/kg/min y titulándose según respuesta clínica⁶. La adrenalina se reserva para casos refractarios o con compromiso inotrópico significativo. La vasopresina puede añadirse en dosis de 0,03 U/min en pacientes con hipotensión persistente a pesar del uso de noradrenalina, reduciendo su requerimiento y limitando efectos adversos⁷.

En el quirófano, los vasopresores se utilizan frecuentemente para contrarrestar la hipotensión inducida por anestesia regional o general. La fenilefrina y la efedrina son las más utilizadas en contextos obstétricos y cirugías bajo anestesia raquídea⁸. Su aplicación debe basarse en monitoreo continuo, teniendo en cuenta la etiología de la hipotensión, el estado del volumen intravascular y la reserva miocárdica.

El manejo seguro de estos fármacos exige el uso de bombas de infusión precisas, acceso venoso central para agentes potentes y una vigilancia constante de parámetros clínicos y bioquímicos. Las guías actuales recomiendan evitar la administración en bolo (salvo en contextos específicos como el shock anafiláctico) y favorecer el uso de protocolos estandarizados con objetivos dinámicos y reevaluación frecuente⁹.

Pronóstico:

El pronóstico del paciente tratado con vasopresores está estrechamente ligado al momento de inicio, la dosis requerida y la duración del tratamiento. Un requerimiento elevado y sostenido de vasopresores se asocia con mayor mortalidad, especialmente en pacientes con sepsis o disfunción multiorgánica¹⁰. No obstante, un inicio precoz y bien titulado puede mejorar la perfusión y reducir el daño orgánico. La monitorización dinámica y el uso combinado de estrategias como el control del volumen, la perfusión capilar y la perfusión renal resultan clave para optimizar el resultado clínico. El fenómeno de refractariedad o taquifilaxia implica la necesidad de múltiples agentes y representa un marcador de severidad.

CONCLUSIONES

El uso de fármacos vasopresores es una herramienta indispensable en anestesiología y medicina crítica, que requiere un conocimiento profundo de su farmacología, indicaciones y riesgos asociados. Su aplicación adecuada mejora la perfusión tisular y reduce la mortalidad en contextos como el shock séptico, el colapso intraoperatorio o el shock postquirúrgico. La elección del vasopresor adecuado, la titulación guiada por objetivos hemodinámicos, y la integración de estrategias multimodales constituyen pilares fundamentales para su uso racional y seguro. La evidencia actual respalda un enfoque individualizado y dinámico, priorizando la evaluación clínica y el monitoreo continuo para maximizar beneficios y minimizar complicaciones.

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