Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.97.39.001
AUTORES
- Julián Gómez Arneri. Posgrado de Cardiología de la Universidad Nacional de Córdoba. (Córdoba, Argentina).
- María Alejandra Chicaiza Luna. Hospital General Marco Vinicio Iza. Universidad Central del Ecuador.
- Sebastián Patricio Vásquez Barzallo. Hospital Pablo Arturo Suárez. Universidad de las Américas.
- Nicole Isabella Viteri Herrera. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Médica Residente en Escuela Superior Militar “Eloy Alfaro”.
- Giovanny Marcelo Recalde Zurita. Hospital Marco Vinicio Iza. Universidad Central del Ecuador.
- Nathalie Belén Pérez Villarreal. Médico Residente Clínica San Rafael. Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
- Thalía Alejandra Durán Urdiales. Universidad de Cuenca.
RESUMEN
La trombosis intraventricular es una complicación producida por la alteración de la Triada de Virchow compuesta por los siguientes tres componentes: estasis atribuible a la disfunción ventricular, injuria miocárdica e inflamación/hipercoagulabilidad.
Los principales factores de riesgo en pacientes con infarto agudo de miocardio son: la disquinesia apical del ventrículo izquierdo (VI), la reducción de la fracción de eyección (Fey) y la fibrosis del miocardio.
En el presente texto se reporta un caso clínico, desarrollando un paciente de 38 años con antecedentes de cirugía bariátrica sin controles posteriores y obesidad con ingreso a la unidad crítica con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
PALABRAS CLAVE
Anticoagulantes, trombosis, infarto agudo de miocardio.
ABSTRACT
Intraventricular thrombosis is a complication caused by Virchow’s Triad disorders composed of the following three components: stasis attributable to ventricular dysfunction, myocardial injury, and inflammation/hypercoagulability.
The main risk factors in patients with acute myocardial infarction are left ventricular (LV) apical dyskinesia, reduced ejection fraction (EF) and myocardial fibrosis.
In the next text a clinical case is reported, developing a 38-year-old patient with a history of bariatric surgery without subsequent controls and obesity with admission to the critical unit with a diagnosis of ST-segment elevation acute myocardial infarction.
KEY WORDS
Anticoagulants, thrombosis, acute myocardial infarction.
INTRODUCCIÓN
La trombosis intraventricular temprana como complicación de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST es una de las complicaciones más frecuentes de estos cuadros. Esto se debe principalmente a la alteración de la Triada de Virchow que extrapolada al corazón se presenta como injuria miocárdica y estado inflamatorio (disquinesia apical del ventrículo izquierdo y fibrosis del miocardio) y estasis (reducción de la fracción de eyección)1.
La existencia de grandes lesiones (pico elevado de troponinas), retrasos en la reperfusión coronaria y flujo coronario anterógrado débil o nulo posterior a la reperfusión constituyen más de los riesgos para el desarrollo del cuadro. El número de plaquetas aumentado, proteína C reactiva elevada al igual que los niveles de fibrinógeno también predisponen a la trombosis del ventrículo izquierdo1,2.
Tradicionalmente, el infarto de miocardio de pared anterior provoca una reducción de la fracción de eyección y se encuentra en mayor relación a la complicaciones trombóticas, lo cual aumentó en caso de afectación apical ya sea como acinesia, hipocinesia o disquinesia (aneurisma)2.
Su incidencia varía entre el 4 al 39% en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y a pesar de ser un cuadro relativamente frecuente actualmente se trabaja en el consenso de un tratamiento preventivo y en su defecto resolutivo de estos cuadros1,3.
La detección precisa de la trombosis intraventricular afecta directamente el tratamiento y los resultados clínicos, por lo que el ecocardiograma transtorácico es el estudio estándar y el primero en realizarse para el diagnóstico de trombosis. La resonancia magnética con realce tardío de gadolinio también es utilizada para la detección de trombosis, permitiendo establecer su relación con eventos tromboembólicos a corto y largo plazo y valorando otras afecciones al corazón (disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, escaras, aneurismas y movimientos parietales anormales)3.
Tanto la prevención como el tratamiento actualmente se realizan con nuevos anticoagulantes orales, preferentemente Rivaroxabán, a bajas dosis por 1 a 3 meses y una vez establecido el cuadro a dosis plenas por 3 meses con un posterior control imagenológico3.
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 38 años con antecedentes personales patológicos de obesidad y tabaquismo severo.
Consulta por guardia central por dolor precordial con irradiación a brazo derecho, 10/10 en intensidad, asociado a disnea clase funcional IV, de aproximadamente 4 hs de evolución que no cede espontáneamente ni ante los cambios de posición, sin otros síntomas acompañantes.
Se realiza ECG donde se constata supradesnivel del segmento ST en cara anteroseptal, tendencia a la hipertensión.
La analítica al ingreso presentó como única alteración los valores de troponinas I ultrasensibles de 1986.1. En su radiografía de tórax se objetiva una relación cardiotorácica dentro de parámetros normales y un refuerzo en la trama broncovascular como dato positivo.
Se decide su ingreso a sala de hemodinamia donde se realiza CCG de urgencia acceso radial derecho, sin complicaciones, donde se constata lesión suboclusiva en arteria descendente anterior proximal y medio y arteria circunfleja ocluida al 100%, se decide angioplastia con colocación de dos stents fármaco activos a descendente anterior (vaso culpable) quedando pendiente para un segundo tiempo lesión en arteria circunfleja. (Figura 1).
Realizamos ecocardiograma doppler hipertrofia excéntrica ventricular izquierda. Fey 25%. Se objetivan trastornos segmentarios de la motilidad con hipocinesia global y acinesia del casquete apical con aneurisma de dicho segmento, en su interior se visualiza imagen con aumento de ecogenicidad, escasa motilidad, que acompaña los movimientos del ventrículo izquierdo de 30 mm x 27 mm, compatible con trombo. (Figura 2).
El paciente es dado de alta con ácido acetilsalicílico 100 mg/día (suspendido luego de 5 días, clopidogrel 75 mg/día, rivaroxaban 20 mg/día, rosuvastatina 40 mg/día, espironolactona 25 mg/día, enalapril 10 mg/día y bisoprolol 2.5 mg/día.
Realizamos control ecográfico a los 30 días, cuyo informe indica hipertrofia excéntrica ventricular izquierda. Fey 30%. Con persistencia de imagen sugestiva de trombo en aneurisma de 29 mm x 27mm.
Actualmente el paciente continúa con el mismo tratamiento indicado al alta.
DISCUSIÓN
La trombosis interventricular post infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST es una complicación ocasionada por la disquinesia apical del ventrículo izquierdo, la reducción de la fracción de eyección y la fibrosis del miocardio1.
Su incidencia varía entre el 4 al 39% en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y entre el 2 al 36% en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica1-4.
El diagnóstico precoz y su prevención es clave en la prevención de complicaciones embólicas. A su vez, una vez que se sospecha el cuadro debe confirmarse con un método imagenológico, de los cuales los más utilizados son el ecocardiograma transtorácico y la resonancia magnética con realce tardío de gadolinio3.
Confirmado el diagnóstico se debe iniciar tratamiento por al menos 1-3 meses con control imagenológico posterior para valorar conducta a seguir5-7. (Cuadro 1).
En el caso clínico presentado el paciente se adhirió de manera adecuada al tratamiento, en su control al mes persistía la misma imagen por lo que debió continuar con tratamiento previamente establecido.
CONCLUSIÓN
La trombosis intraventricular posterior a infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST es una de las complicaciones más frecuentes presentadas, la cual sin tratamiento oportuno puede traer múltiples complicaciones cardioembólicas.
La presencia de este tipo de cuadro se correlaciona con la afección en la motilidad parietal dada por el infarto.
Como se puede determinar de acuerdo con las últimas guías presentadas el pilar fundamental se encuentra en la prevención, estudio imagenológico ya sea para diagnóstico o control y en el tratamiento a llevar adelante.
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ANEXOS
Cuadro 1. Prevención y tratamiento de trombosis en el VI post IAMCEST.
