Utilidad de la cápsula endoscópica urgente en hemorragias digestivas por varices ectópicas: a propósito de dos casos

AUTORES

1. Ainara Baines García. Médico adjunto de Digestivo en el Hospital Reina Sofía. Tudela. España.
2. Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
3. Paola Navarro Lago. Facultativo especialista en Hospital Reina Sofía, Tudela. España.
4. Julia García García. Médico adjunto de Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
5. Javier Moreira Calderón. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.

RESUMEN

Introducción: La hemorragia digestiva del intestino delgado (ID) supone un desafío diagnóstico y terapéutico, especialmente en pacientes con hipertensión portal. Las técnicas endoscópicas convencionales a menudo resultan insuficientes para identificar el origen del sangrado. La cápsula endoscópica urgente (CEu) ha emergido como una herramienta eficaz, menos invasiva y de alto rendimiento diagnóstico en estos contextos.

Casos clínicos: Se presentan dos casos de mujeres con antecedentes de enfermedad hepática avanzada que ingresaron por hemorragia digestiva grave. En el primer caso, una paciente con cirrosis e hipertensión portal había sido tratada previamente por angiodisplasias cecales sin éxito. La CEu permitió identificar un gran cordón varicoso ileal, que fue tratado eficazmente mediante embolización y colocación de TIPS. En el segundo caso, una paciente con VIH y enfermedad vascular portosinusoidal, portadora de TIPS, presentó sangrado no filiado en estudios endoscópicos convencionales. La CEu detectó una lesión yeyunal compatible con variz ectópica. La tomografía confirmó trombosis de la vena mesentérica superior y circulación colateral intestinal. Se realizó embolización selectiva con cese definitivo del sangrado.

Discusión: La CEu permitió un diagnóstico preciso y rápido en ambos casos, facilitando intervenciones terapéuticas dirigidas. Este método resulta especialmente valioso en pacientes con hipertensión portal, donde el sangrado puede deberse a lesiones vasculares de difícil diagnóstico. Su uso precoz permite evitar procedimientos más invasivos, reducir el tiempo diagnóstico y optimizar el manejo multidisciplinar. Estos casos refuerzan el papel de la CEu como herramienta fundamental en el abordaje inicial de la hemorragia grave de ID.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia gastrointestinal, cápsula endoscópica, hipertensión portal.

ABSTRACT

Introduction: Small bowel bleeding (SBB) poses a significant clinical challenge, especially for patients with portal hypertension. Conventional endoscopic techniques often fail to identify the source of the bleeding. Urgent capsule endoscopy (UCE) has emerged as an effective, minimally invasive and highly informative diagnostic tool in such cases.

Clinical cases: We present two cases of women with advanced liver disease who were admitted due to severe gastrointestinal bleeding. The first patient had cirrhosis and portal hypertension and had previously received ineffective treatment for cecal angiodysplasias; uCE revealed a large ileal varix which was successfully treated with embolisation and TIPS placement. The second patient had HIV and porto-sinusoidal vascular disease, as well as a pre-existing TIPS. They presented with overt bleeding that could not be localised using conventional endoscopy, and uCE detected a jejunal lesion consistent with an ectopic varix. A CT scan confirmed superior mesenteric vein thrombosis and collateral intestinal circulation. Selective embolisation achieved definitive bleeding control.

Discussion: uCE enabled accurate and timely diagnoses in both cases, leading to targeted therapeutic interventions. This technique is particularly valuable in patients with portal hypertension, where bleeding may stem from hard-to-access vascular lesions. The early use of uCE avoids the need for more invasive procedures, reduces diagnostic delays and facilitates multidisciplinary management. These cases demonstrate the value of uCE as a primary diagnostic tool for severe small bowel bleeding.

KEY WORDS

Gastrointestinal hemorrhage, capsule endoscopy, portal hypertension.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva de intestino delgado (ID) representa una de las causas más desafiantes de sangrado gastrointestinal, tanto por su diagnóstico como por su manejo terapéutico. A diferencia de la hemorragia de origen esofagogástrico o colónico, las lesiones ubicadas en el intestino delgado son más difíciles de localizar, y muchas veces pasan desapercibidas en los estudios endoscópicos convencionales. En los últimos años, la aparición de técnicas como la cápsula endoscópica ha ampliado las posibilidades diagnósticas en estos casos, especialmente cuando se utiliza en un contexto de urgencia (cápsula endoscópica urgente, CEu).

La CEu se ha convertido en una herramienta altamente eficaz para identificar la fuente del sangrado en pacientes con hemorragia digestiva de causa no filiada tras una gastroscopia y una colonoscopia negativas. En comparación con otras modalidades como la enteroscopia profunda, la CEu ofrece ventajas significativas, como su carácter no invasivo, la posibilidad de realizarse sin anestesia y su mayor accesibilidad. Su sensibilidad diagnóstica es particularmente elevada cuando se lleva a cabo en las primeras horas tras el episodio hemorrágico activo, con tasas de detección de lesiones que alcanzan hasta el 92% en algunos estudios¹.

El valor de la CEu es especialmente relevante en pacientes con hipertensión portal, en los que las causas del sangrado pueden ser múltiples y no siempre evidentes en las pruebas estándar. En estos casos, lesiones como varices ectópicas o colaterales pueden encontrarse en zonas del intestino delgado de difícil acceso, lo que refuerza la utilidad de técnicas diagnósticas no invasivas y de alto rendimiento. A continuación, se presentan dos casos clínicos en los que la CEu fue determinante para el diagnóstico y abordaje terapéutico de hemorragias graves de intestino delgado en pacientes con enfermedad hepática avanzada.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS

Caso 1: Mujer de 54 años con antecedentes de cirrosis hepática e hipertensión portal. Ingresa en dos ocasiones consecutivas por hemorragia digestiva grave en forma de melenas, anemización significativa e inestabilidad hemodinámica. En la primera hospitalización, la endoscopia digestiva alta fue negativa y la colonoscopia evidenció múltiples angiodisplasias en el ciego, que fueron consideradas como el posible origen del sangrado. Se realizó tratamiento endoscópico con coagulación con argón plasma y se inició tratamiento médico con octreótido, que se completó posteriormente con bevacizumab por anemización recurrente.

Sin embargo, a las pocas semanas, la paciente presentó un nuevo episodio de shock hemorrágico. Dada la recurrencia del cuadro y la falta de hallazgos concluyentes en las exploraciones previas, se decidió la realización de una CEu durante el episodio activo. El estudio reveló la presencia de un gran cordón varicoso a nivel ileal, no identificado en estudios anteriores, lo cual modificó completamente el enfoque terapéutico. Se realizó una arteriografía con embolización dirigida de la variz identificada, y posteriormente se procedió a colocar una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), con el objetivo de reducir la presión portal. La intervención fue exitosa y la paciente no presentó nuevos episodios de sangrado ni anemización.

Caso 2: Mujer de 60 años con diagnóstico de infección por VIH y enfermedad vascular hepática portosinusoidal secundaria a lo previo, portadora de TIPS. Presentaba antecedentes de hemorragia digestiva por angiodisplasias colónicas, tratadas años atrás con coagulación con argón y tratamiento farmacológico con octreótido, tras lo cual se había mantenido asintomática.

Ingresó por un episodio de hemorragia digestiva grave, con inestabilidad hemodinámica y descenso rápido de hemoglobina. En el contexto de sangrado activo, se realizaron de forma secuencial una gastroscopia, una colonoscopia y una CEu. Las dos primeras exploraciones no evidenciaron hallazgos significativos, mientras que la CEu identificó una lesión violácea localizada en yeyuno, sugestiva de variz ectópica.

Ante este hallazgo, se realizó una tomografía computarizada con contraste, que evidenció una trombosis crónica de la vena mesentérica superior con desarrollo de circulación colateral intestinal. La sospecha de sangrado por variz yeyunal fue confirmada. Se procedió a revisar el funcionamiento del TIPS, que era permeable, y se realizó una embolización selectiva de las colaterales identificadas. La paciente evolucionó favorablemente, sin nuevos episodios de hemorragia.

DISCUSIÓN

Los dos casos presentados ilustran la utilidad de la cápsula endoscópica urgente en el manejo de la hemorragia digestiva de intestino delgado, especialmente en pacientes con enfermedad hepática crónica e hipertensión portal. En ambos casos, las pruebas endoscópicas convencionales no lograron identificar el origen del sangrado, y fue la CEu la que permitió detectar lesiones vasculares que guiaron intervenciones terapéuticas exitosas.

La CEu se posiciona como una herramienta fundamental en el algoritmo diagnóstico del sangrado digestivo de origen oscuro, no solo por su rendimiento diagnóstico elevado, sino también por su accesibilidad, rapidez y perfil de seguridad². Su uso en las primeras 24 horas tras el inicio del sangrado activo incrementa significativamente la probabilidad de detectar la lesión causante, lo cual puede tener implicaciones directas en la elección del tratamiento.

En el contexto de la hipertensión portal, las varices ectópicas y colaterales venosas pueden aparecer en localizaciones inusuales como el yeyuno o íleon distal, fuera del alcance de una colonoscopia o gastroscopia. Estos pacientes se benefician particularmente de estudios como la CEu, que permiten una exploración completa del intestino delgado de manera no invasiva^3-6. Además, los hallazgos de la CEu pueden orientar la realización de estudios de imagen adicionales y facilitar un abordaje terapéutico multidisciplinar, como se evidenció en ambos casos, donde el tratamiento definitivo fue radiológico y no endoscópico.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la CEu representa una herramienta diagnóstica esencial en el abordaje de hemorragias digestivas graves de intestino delgado, particularmente en pacientes complejos donde los métodos tradicionales pueden resultar insuficientes.

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