Utilidad de la procalcitonina como marcador infeccioso en los servicios de urgencia hospitalarios

AUTORES

1. Alberto Villota Bello. Médico de Urgencia Hospitalaria, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Calderón Calvente. Facultativa Especialista de Área Medicina Nuclear, Unidad Clínica Multihospitalaria de Medicina Nuclear de Aragón, Zaragoza.
3. Sofía Martín-Consuegra Ramos. Facultativa Especialista de Área en Hematología, Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.
4. Raquel Condón Martínez. Médico Interno Residente Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
5. Helena Vicente Pastor. Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. María Cuello Sanz. Médico Interno Residente Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La procalcitonina se ha mostrado como un biomarcador fiable de cara a ayudar al clínico a establecer un diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los distintos procesos infecciosos. Su uso adecuado y racional se evidencia como de vital importancia para no perder la utilidad y aplicabilidad de esta. A continuación, se desarrolla un breve resumen sobre el conocimiento actual de las indicaciones de uso y algunos rangos de este biomarcador.

PALABRAS CLAVE

Procalcitonina, biomarcador, sepsis, infección.

ABSTRACT

Procalcitonin has been shown to be a reliable biomarker in order to help the clinician to establish a diagnosis, follow-up and treatment of the different infectious processes. Its proper and rational use is evident as of vital importance in order not to lose its usefulness and applicability. Below is a brief summary of the current knowledge of the indications for use and some ranges of this biomarker.

KEY WORDS

Procalcitonin, biomarker, sepsis, infection.

DESARROLLO DEL TEMA

Alrededor de uno de cada diez motivos de asistencia en los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH) son debidos a patología o enfermedades infecciosas¹. Existe un amplio abanico de diversidad de procesos infecciosos, desde banales, la mayoría de ellos, a procesos graves con riesgo vital como la sepsis y el shock séptico. Algunos de los motivos de asistencia de etiología infecciosa son tiempo-dependientes, siendo vital en ellos la administración precoz de antibioterapia, pudiendo ésta influir directamente sobre la supervivencia del paciente^2,3.

Hoy en día existen diversos biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección que se han ubicado como herramientas vitales para el profesional clínico de cara a ayudar a mejorar el diagnóstico y tratamiento de los procesos infecciosos, facilitando y adelantando la toma de decisiones en los SUH.

Los biomarcadores se tratan de moléculas medibles en una muestra biológica de forma objetiva, repetible, sistemática y precisa, que permite diferenciar entre un proceso normal y uno patológico, así como para la monitorización de respuestas a tratamientos, identificando aquellos pacientes con una infección grave o sin respuesta al tratamiento antibiótico⁴. Son un elemento de ayuda para la toma de decisiones urgentes en los SUH, siempre acompañados por la clínica del paciente⁵.

La naturaleza de los biomarcadores es variable. Entre ellos encontramos citoquinas, proteínas de fase aguda, factores de coagulación, de daño endotelial, de disfunción orgánica, entre otros. A pesar estudiado más de 170 en los últimos años, sólo algunos han conseguido ser validados y son actualmente accesibles desde los SUH⁶.

Debido a la dificultad de establecer una causa de un proceso infeccioso grave y, dada la gran importancia que tiene el diagnóstico precoz en la sepsis, se han realizado estudios que han pretendido relacionar los distintos cuadros clínicos con los mediadores de la inflamación, como son las toxinas bacterianas, las distintas proteínas de la cascada de la coagulación, la trombocitosis, las citoquinas, etc. El desarrollo y estudio de novedosos marcadores bioquímicos de la inflamación, como son la proteína C reactiva (PCR), la interleuquina 6 (IL-6) y la procalcitonina (PCT) ha permitido valorar mejor los distintos procesos infecciosos consiguiendo poder establecer distintos grados de gravedad. Esto desembocó en que la Conferencia Internacional de Definición de Sepsis (2001), se abordase la redefinición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y de sepsis, con el objetivo de estratificar a los pacientes no exclusivamente por clínica, si no también en función de marcadores bioquímicos como PCR, IL-6 y PCT, con independencia de los hallazgos microbiológicos⁷.

PROCALCITONINA EN LOS SUH:

La PCT es el precursor polipepetídico de la calcitonina, proteína sintetizada principalmente en la glándula tiroides y las células neuroendocrinas del pulmón o células de Kultschitzky. En condiciones de salud ésta es procesada casi en su totalidad, por lo que su concentración habitual es apenas detectable (0,043 ng/mL en varones y 0,038 ng/mL en mujeres), considerándose valores dentro de la normalidad aquellas concentraciones por debajo de 0,05 ng/mL^8,9.

En condiciones de infección bacteriana y sepsis se ha observado que muchos otros tejidos tienen la capacidad de producir PCT, incluso en pacientes tiroidectomizados, y se ha hallado una relación de los niveles con la carga bacteriana (concentración de endotoxina). Se ha postulado que las endotoxinas liberadas en los procesos bacterianos, así como las citoquinas endógenas inhiben el paso final de la conversión de PCT a calcitonina, por lo que ésta aumenta específicamente^8,10.

La síntesis de PCT puede ser inducida por una amplia variedad de estímulos como son las endotoxinas bacterianas, las citoquinas proinflamatorias y diversas patologías no infecciosas. A pesar de ello, son los lipopolisacáridos de bacterias Gram negativas las que representan el mayor estímulo para su producción. De forma general:

• Concentraciones de PCT <0,25 µg/L en contexto de sospecha de infección respiratoria aguda y exacerbaciones de EPOC, posee un alto valor predictivo negativo de exclusión de encontrarse ante una sepsis.
• Concentraciones de PCT <0,5 µg/L suponen que la probabilidad de que el paciente esté padeciendo una bacteriemia es bajo.
• Dentro del rango entre 0,5 y 2 µg/L encontramos la denominada zona gris para el diagnóstico de procesos infecciosos que puedan suponer un riesgo por la posibilidad de tener consecuencias sistémicas.
• Aquellas concentraciones >2 µg/L nos permite identificar a pacientes con alta probabilidad de sepsis grave o shock séptico.
• Finalmente, situaciones de fallo multiorgánico debido a procesos infecciosos, suelen desarrollarse con concentraciones plasmáticas de PCT >10 µg/L.

Aunque la PCT se ha evidenciado como un indicador útil en los procesos infecciosos de gravedad, también puede estar elevada en situaciones clínicas de origen no infeccioso incluso pudiendo permanecer baja en algunos procesos de estirpe infecciosa. Por ello, no puede considerarse un indicador específico de infección¹¹. Entre las situaciones que pueden elevar las concentraciones de PCT sin haber infección encontramos a los neonatos <48h, shock hemorrágico, politraumatismo, pancreatitis, quemaduras graves, cirugía mayor, determinadas enfermedades autoinmunes, tratamiento con anticuerpos antiOKT3, cirrosis hepática grave, cáncer de pulmón microcítico o en el caso de carcinoma medular de células C de tiroides.

La cinética de elevación de la PCT es muy rápida, detectándose en suero ya en las primeras 2-3 horas tras el estímulo infeccioso. El ápex se presenta entre las 6-12 horas y se mantiene en una fase de meseta después de 24 horas. En caso de no volver a haber estímulo infeccioso, los valores séricos de PCT vuelven a la normalidad en torno a las 72 horas. En caso de que persista el proceso infeccioso, permanecerán elevados hasta su resolución. La PCT tiene una alta estabilidad sérica, con una semivida de 24-30 horas, lo que supone su principal característica para su monitorización.

Aunque no se conoce con exactitud la vía de eliminación de la PCT se ha observado que la insuficiencia renal, con independencia del grado de ésta, no afecta de forma significativa a la concentración sérica de ésta¹².

Con todo ello, la evidencia actual defiende el uso de la PCT en:

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis y shock séptico.
• Meningitis y meningoencefalitis para monitorización de la respuesta al tratamiento antibiótico previa punción lumbar que confirme el diagnóstico.
• Neumonía adquirida en la comunidad, empiema y EPOC con mala evolución en las primeras 24 horas.
• Colangitis desde la primera asistencia y en la gastroenteritis aguda enteroinvasiva y en los abscesos abdominales a las 24 horas para control evolutivo.
• Ante la sospecha de paludismo.
• En caso de gangrena de Fournier.
• Pacientes trasplantados, VIH(+), en tratamiento crónico con corticoides y en pacientes oncológicos.

Para poder evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico, la tendencia de las determinaciones repetidas, bien ascendentes bien descendente, presenta mayor relevancia clínica que un único valor aislado. Es por ello, que tanto para la PCT como para la PCR se recomienda una determinación basal, a las 8 horas, a las 24 horas y a las 48 horas de la sospecha o confirmación de una infección.

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