Utilización de la vía subcutánea en cuidados paliativos

AUTORES

1. Raquel Refusta Ainaga. Enfermera en ESAD Sector III, Zaragoza.
2. Ana Cristina Lou Moreno. Terapeuta ocupacional en IASS. TCAE. Centro Base Zaragoza.
3. Laura Basarte Gaspar. Enfermera especialista enfermería familiar y comunitaria. Cs Oliver.
4. Ioana Andreea Brezuleanu, enfermera Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
5. Raquel Pardos Romano. Enfermera en Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
6. Natalia Luque Giménez. Enfermera consultorio Cuarte de Huerva, Sector III, Zaragoza.

RESUMEN

La vía subcutánea es una vía de administración altamente utilizada en algunos servicios específicos como el de cuidados paliativos, sin embargo, su uso es poco frecuente en hospitalización y Atención Primaria.

La vía subcutánea ofrece una alternativa a las otras vías, fácil de manejar y útil en situaciones complejas.

El servicio de cuidados paliativos centra su atención en el domicilio y se apoya en las familias para el tratamiento de síntomas en el final de la vida. Es por ello que el recurso de la vía subcutánea es frecuente, y ha demostrado ser más aceptado por las familias, siendo ellas mismas las que la aprenden a utilizarla.

Es necesario realizar una revisión sobre su manejo, fármacos administrables y combinaciones más frecuentes y seguras a través de esta vía.

PALABRAS CLAVE

Paliativos, infusor, vía subcutánea, sedación paliativa.

ABSTRACT

The subcutaneous route is a highly used route of administration in some specific services such as palliative care; however, its use is infrequent in hospitalization and primary care.

The subcutaneous route offers an alternative to the other routes, easy to handle and useful in complex situations.

The palliative care service focuses its care at home and relies on families for the treatment of symptoms at the end of life. That is why the use of the subcutaneous route is common, and has proven to be more accepted by families, being the ones who learn to use it themselves.

It is necessary to carry out a review on its management, administrable drugs and more frequent and safe combinations through this route.

KEY WORDS

Palliative, infuser, subcutaneous route, palliative sedation.

INTRODUCCIÓN

La vía subcutánea es la vía de administración de fármacos o líquidos, directamente al espacio subcutáneo¹.

Es una vía poco dolorosa, y su biodisponibilidad es de un 90% debido a que el tejido subcutáneo goza de abundante irrigación, por tanto, admite una elevada cantidad de líquidos².

Entre sus indicaciones encontramos la pérdida de la vía oral, el acceso rápido para administración y absorción, la agonía (el 60% de los pacientes terminales son candidatos), el dolor resistente a la morfina oral y la hidratación³.

Las ventajas que ofrece frente a la vía intravenosa son: su fácil manejo, poca agresividad, mayor confort, misma efectividad que la vía IV, seguridad (menos invasiva), menor coste, mejor aceptación por parte de la familia y paciente, disponibilidad tanto en Atención Primaria como especializada ⁽⁴⁾.

Como posibles inconvenientes pueden darse: irritación local, infección del punto de acceso, rechazo por parte del paciente o familia, errores de dosificación (sobre todo al permitir el manejo por parte de la familia y paciente en domicilio)^4,5.

Debemos tener presentes sus contraindicaciones absolutas: herida quirúrgica, superficies radiadas, piel infectada, inflamada, ulcerada, edema importante, proximidad articulación, prominencias óseas, fallo circulatorio, coagulopatía, fluidoterapia rápida o gran cantidad (>3 l/24h) ⁽⁶⁾.

Por otro lado, se consideran contraindicaciones relativas: la mala adaptación, claudicación familiar o situación social^6,7.

El material necesario incluye: un catéter/palomillaSCnº23-25G, clorhexidina 2%, gasas, guantes, apósito transparente, suero fisiológico⁸.

Para la técnica de punción, comenzamos realizando un pellizco subcutáneo de unos 2-2,5 cm de espesor. Debemos desinfectar la zona con clorhexidina e introducir la aguja en 35-45º. Después extraemos la guía y fijamos la vía con un apósito transparente por el que poder ver el punto de inserción. La duración recomendada es de 7 días y el lugar de punción es cualquier tejido subcutáneo, evitando abdomen, ombligo, prominencias óseas y articulaciones (las zonas más utilizadas son la zona subclavicular y el brazo) ^(8,9).

La forma de administración de fármacos a través de la vía subcutánea es a bolos o a través de una infusión continua (ver tabla 1)^8-10.

La infusión continua se administrará a través de unas bombas elastoméricas que siempre tienen un flujo constante y que pueden durar de 2 días hasta 8 días. Estas bombas son muy utilizadas en situaciones de agonía en las que la familia ha claudicado o para ayudar al descanso familiar, pero también pueden ser destinadas a otros usos (por ejemplo para administrar importante volumen de furosemida en insuficiencia cardiaca descompensada)¹⁰.

Lo recomendable en una infusión continua es no mezclar más de 5 fármacos¹¹.

Los fármacos que pueden mezclarse y administrarse juntos tanto en bolos como en infusión continua son: haloperidol, buscapina, metoclopramida, midazolam, cloruro mórfico.

El tramadol no puede mezclarse con el cloruro mórfico, pero sí con el resto de los fármacos mencionados anteriormente.

Nunca se podrá mezclar la dexametasona, ketorolaco, diclofenaco y rohipnol.

El sinogán aunque ha generado discusión entre los autores, ha demostrado en nuestra práctica clínica que puede mezclarse, siendo un potente sedante y antiemético^8-11.

Se ha realizado un recuento en el servicio de cuidados paliativos del sector III, Zaragoza, encontrando que la mezcla de fármacos más utilizada es la de buscapina, cloruro mórfico y midazolam, seguida de la mezcla anterior + sinogán.

Se ha de mencionar la dexametasona como fármaco cuyo uso está muy extendido en pacientes en la etapa final de la vida, tanto por su indicación natural (síndrome de vena cava superior, disfagia producida por obstrucción tumoral, disnea por infiltración tumoral, hipertensión craneal, fiebre o sudoración terminales) como por sus efectos secundarios (incremento del apetito, vigorosidad). Hemos de recordar siempre que este fármaco se administrará en una vía subcutánea a parte o espaciando del resto de fármacos en un tiempo prudencial^8-12.

A través de esta vía también podremos administrar algunos antibióticos, siempre en un tiempo no inferior a 20 min y diluidos (tabla 2)^8-13.

Una labor importante por parte de enfermería en cuidados paliativos es el adiestramiento a las familias y al propio paciente en el manejo de la vía subcutánea. Esto nos permitirá el tratamiento de síntomas (disnea, dolor, agitación) de manera rápida y eficaz permaneciendo en el domicilio. De esta manera, se ha demostrado un aumento del confort y sensación de seguridad percibido por los pacientes incluidos en el programa¹⁴.

OBJETIVOS

• Dar a conocer la utilización de la vía subcutánea, especialmente en pacientes en situación terminal, para favorecer el manejo a todos los profesionales sanitarios dentro de cada servicio.
• Clarificar la diferencia entre administración de bolos o infusión continua y el uso adecuado de los fármacos más utilizados para facilitar la toma de decisiones.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre el manejo de la vía subcutánea y la forma más adecuada de utilizarla dentro de nuestro servicio.

RESULTADOS

La vía subcutánea todavía es una vía desconocida para muchos profesionales sanitarios y dar a conocer su uso en todos los servicios y en diferentes situaciones mejorará la percepción de seguridad y aumentará su manejo.

CONCLUSIONES

La vía subcutánea no sólo está destinada a los cuidados paliativos, sino que puede ser de gran utilidad en otras situaciones complejas.

Su fácil manejo y disponibilidad hace que su uso está extendido en el domicilio y sea bien aceptada por las familias y pacientes, por ello, hemos de tenerla en cuenta ante la necesidad de administración de fármacos viables.

La vía subcutánea puede ser también útil en atención especializada debido a su rapidez de colocación y biodisponibilidad.

En definitiva, la vía subcutánea es nuestra aliada perfecta para aumentar la autonomía del paciente, evitar posibles complicaciones e incrementar su confort.

BIBLIOGRAFÍA

1. Adam J. ABC of palliative care. The last 48 hours BMJ. 1997;315(7122):1600-3.
2. Silva M, Lamelo F. Utilización de la vía subcutánea en cuidados paliativos. Atención Primaria en la Red. Disponible en: http://www.fisterra.com/
3. Justad M. Continuous subcutaneous infusion: an efficacious, cost-effective analgesia alternative at the end of life Home Healthc Nurse. 2009;27(3):140-7.
4. Dugas R. Conseils pratiques. La voie souscutanée. Une alternative utile en soins palliatifs Can Fam Physician. 2001;47: 266-7.
5. Lybarger EH. Hypodermoclysis in the home and long-term care settings J Infus Nurs. 2009;32(1):40-4.
6. Gorski LA Standard 64: continuous subcutaneous access devices. J Infus Nurs. 2009;32(4):185-6.
7. Acedo Claro C Rodríguez Martín B. Sedación paliativa. Rev Clin Med Fam. 2021;  14(2): 93-97. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2021000200009&lng=es.
8. Cowan JD, Palmer T, Clemens L. Sedación paliativa. En: Walsh D, coord. Medicina paliativa. Barcelona: Elsevier España; 2010; p. 353-67.
9. 2. Sánchez Correas MA, Cuervo Pinna MA (coords.). Guía clínica de sedación paliativa del PRCPEX (Programa Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura) [Internet]. Mérida: Junta de Extremadura. Disponible en: http://www.secpal.com/%5CDocumentos%5CBlog%5Cguia-de-sedacion.pdf
10. Rial Carrillo I, Martínez-Santos A, Rodríguez-González R. Características del empleo de la vía subcutánea para la administración de medicamentos en pacientes en cuidados paliativos. Index Enferm. 2020; 29 (1-2): 37-41. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962020000100009&lng=es.
11. 3. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, Derni S, Fabbri L, Martini F, et al. Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review. J Clin Oncol. 2012;30(12):137
12. Hernández Pérez B., López López C., García Rodríguez M. A. Vía subcutánea: Utilidad en el control de síntomas del paciente terminal. Medifam  [Internet]. 2002  Feb [citado  2023  Jun  24] ;  12( 2 ): 44-54. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-57682002000200003&lng=es.
13. Soriano Fernández H, Rodenas García L, Moreno Escribano D, Roldán Castillo B, Castaño Moreno E, Palazón García E. Utilización de la Vía Subcutánea en Atención Primaria. Rev Clin Med Fam. 2009; 2 (8): 426-433. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2009000300008&lng=es.
14. Soler Mieras A; Santaeugenia González S; Montané Esteva E. Antibióticos por vía subcutánea en pacientes que precisan cuidados paliativos Med Clin. 2007;129(6):236-7.

ANEXOS

TABLA 1: Bolos vs Infusión continua

TABLA 2: Antibióticos disponibles para vía SC: