AUTORES
- María Díaz Ara. Especialista en Enfermería Pediátrica. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Irene María García Fernández. Especialista en Enfermería Pediátrica. Máster en Cuidados Paliativos Pediátricos. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María del Carmen García Pascual. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Cruz Lorén Aguilar. Especialista en Enfermería Pediátrica. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Alba Rubio Martínez. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Lara García Romero. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
El recién nacido prematuro o pretérmino (RNPT), especialmente el menor de 32 semanas de gestación, presenta mayor riesgo de sufrir enfermedades infecciosas y más graves que los recién nacidos a término. Esto se debe a su inmadurez de su sistema inmune entre otros factores. Algunas de estas infecciones son inmunoprevenibles por vacunas que tenemos a nuestra disposición. La recomendación actual en la mayoría de los casos es vacunar a los RNPT siguiendo las recomendaciones de vacunación según su edad cronológica igual que un RNT. No obstante no siempre ocurre de esta manera, existen múltiples retrasos en las inmunizaciones de estos recién nacidos debido a la aprehensión sobre la seguridad e inmunogenicidad en este grupo de RN. El objetivo es revisar la evidencia sobre la eficacia y seguridad de las vacunas habituales en los RNPT.
PALABRAS CLAVE
Vacuna, prematuro, inmunización, pretérmino.
ABSTRACT
The premature or preterm newborn (RNPT), especially those under 32 weeks of gestation, have a higher risk of suffering from infectious and more serious diseases than full-term newborns. This is due to their immature immune system among other factors. Some of these infections are preventable by vaccines that we have at our disposal. The current recommendation in most cases is to vaccinate RNPT following the vaccination recommendations according to their chronological age, the same as a RNT. However, it does not always happen this way, there are multiple delays in the immunizations of these newborns due to concerns about safety and immunogenicity in this group of newborns. The objective is to review the evidence on the efficacy and safety of the usual vaccines in RNPT.
KEY WORDS
Vaccine, premature, immunization, preterm.
DESARROLLO DEL TEMA
El recién nacido prematuro o pretérmino (RNP) es aquel que nace antes de la semana 37 de gestación. La tasa de nacimientos prematuros en España es del 7% según la Sociedad Española de Neonatología, y alrededor de 1.000 bebés al año nacen antes de la semana 281.
La respuesta inmune del RNP es inmadura, cuanto menor sea su edad gestacional más inmaduro es su sistema inmunitario. A grandes rasgos su sistema inmune está completo, presentan altas tasas de inmunoglobulinas desde las 14 semanas de gestación; sin embargo, la presentación de antígenos es defectuosa, de ahí su facilidad para contraer infecciones2.
La inmunidad inespecífica es ineficaz, ya que existe vulnerabilidad de la barrera cutánea, mucosa e intestinal; también presentan disminución de la reacción inflamatoria e incompleta fagocitosis y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos3.
La inmunidad específica, muestra una disminución de IgG, el RN de 32 semanas tiene la mitad de IgG que un niño a término y los menores de 28 semanas no tienen prácticamente IgG, lo cual puede facilitar la seroconversión vacunal. La incapacidad de limitar la infección a un territorio orgánico hace que la infección neonatal sea sinónimo de sepsis. Los prematuros tienen concentraciones séricas de anticuerpos inferiores al niño de término debido a que su transporte por vía placentaria, desde la madre al feto, ocurre principalmente en los últimos dos meses de gestación2, 3,4.
La vulnerabilidad que presentan los prematuros a las infecciones determina la prioridad de realizar sus inmunizaciones de la manera correcta4.
Los prematuros deben recibir el mismo esquema general de vacunación que los recién nacidos a término. La respuesta inmunológica en líneas generales es muy similar a la obtenida en niños a término4.
El RNP debe ser vacunado de acuerdo con su edad cronológica, sin importar su edad gestacional ni su peso al nacimiento; siempre y cuando esté clínicamente estable4.
Las vacunas deben administrarse de forma intramuscular en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo, ya que es la zona con mayor cantidad de masa muscular. Se debe evitar retrasar la vacunación, salvo en situaciones excepcionales4.
Se recomienda el uso de vacunas combinadas, puesto que demuestran una correcta seguridad y una buena respuesta inmune, conllevando un menor número de pinchazos4.
La dosis de cada vacuna y el intervalo entre las mismas debe ser iguales que la de un recién nacido a término4.
La protección que otorgan las vacunas en niños prematuros es adecuada, similar a la observada en recién nacidos a término4.
Muchos de los recién nacidos prematuros al cumplir los 2 meses de edad permanecen ingresados en las unidades de cuidados neonatales; edad en la cual comienza el calendario vacunal. En este supuesto el RNP debe ser vacunado teniendo en cuenta su estabilidad clínica. Tras la inmunización debe permanecer monitorizado y debe ser vacunado al menos, 48 o 72 horas antes del alta4.
Otro aspecto a tener en cuenta es la protección indirecta, todas las personas que conviven en el domicilio deben estar correctamente inmunizadas. Además, los padres, hermanos y cuidadores deberían recibir anualmente la vacuna antigripal4.
La seguridad de las vacunas en RNP es alta, en general, es similar a los recién nacidos a término. La reacciones adversas, tanto locales como sistémicas, es similar a las de los RNT. Sin embargo, los RNP menores de 28 semanas o con un peso inferior a 1500g presentan mayor riesgo de sufrir episodios de apneas y bradicardia durante las 24-48 horas tras la vacunación, no obstante, estos episodios son transitorios y suelen resolverse de manera espontánea4.
A continuación, se detallan las vacunas del calendario actual según la asociación española de pediatríaAnexo1:
Difteria, tétanos y tos ferina:
Respecto a la respuesta inmune frente a los toxoides diftérico y tetánico no se han encontrado diferencias significativas en los RNPT en comparación con los RNT. En cambio, la respuesta de la vacuna de tosferina de célula completa (DTPe) es adecuada, pero se le atribuye alta reactogenicidad, por lo tanto son de elección las vacunas de tosferina acelulares (DTPa), las cuales son mucho menos reactógenas. La respuesta inmune ante la difteria, tétanos y tos ferina es satisfactoria, tanto si se administran de manera aislada como combinada1,4,5,6.
Poliomielitis:
Diversos estudios han demostrado que los RNPT presentan una adecuada respuesta humoral, con generación de anticuerpos tras 3 dosis. La respuesta celular también es adecuada con generación de células T memoria, aunque presenta menor linforpoliferación específica que los RNT. En conjunto, la inmunogenicidad de la vacuna inactivada es satisfactoria y similar a los RNT.
Los niños ingresados en el hospital no deben recibir la vacuna de la polio oral atenuada, debido al riesgo de transmisión a otros pacientes1,4,5,6.
Hepatitis B:
La mayoría de los estudios sobre la respuesta serológica de la vacuna contra la hepatitis B demuestran que la respuesta depende de la edad gestacional, de tal manera que cuanta más inmadurez menor respuesta. En general, tras las tres dosis recomendadas, la mayoría de los prematuros alcanzan los títulos necesarios a los 9 a 12 meses de edad, por lo tanto, es una vacuna segura pudiéndose administrar a cualquier edad gestacional o peso al nacer1,4,5,6.
Al igual que sucede con los RNT, en la vacunación frente a la hepatitis B hay que tener en cuenta el estado materno:
- Si son hijos de madres HBsAg negativas se aplicará el calendario vigente (3 dosis, a los 2,4 y 11 meses).
- Si son hijos de madres HBsAg positivas deberán recibir 4 dosis, administrándose la primera dosis y la inmunoprofilaxis con gammaglobulina (IGHB) al nacimiento dentro de las primeras 12 horas de vida, y el resto de la dosis siguiendo el calendario vacunal.
En hijos de madres portadoras se realizará un control serológico posvacunal al finalizar todas las dosis1,4,5,6.
Haemophilus influenzae tipo B (Hib):
Los resultados sobre la eficacia de la vacuna contra Hib en RNPT han sido variables dependiendo sobre todo del esquema de vacunación, la edad gestacional y el transportador proteico utilizado. Varios estudios demuestran una menor producción de anticuerpos, siendo esta respuesta mejor con la pauta de vacunación 2, 4 y 6 meses y el uso de la proteína CRM como transportadora. Los niños <28 semanas de gestación pueden quedar mal protegidos, pudiendo necesitar una dosis de refuerzo entre la primovacunación y la dosis de recuerdo1,4,5,6.
Neumococo:
Los RNPT tienen 9 veces más posibilidades de presentar infección por Streptococcus pneumoniae (ENI) que los RNT. Para su prevención existen dos tipos de vacunas antineumocócicas: las que contienen polisacáridos, poco inmunógenas por debajo de los 2 años y no producen memoria inmunológica, y las conjugadas, que producen una mayor memoria inmunitaria e inducen memoria inmunológica. El estudio de Kaiser demostró eficacia, inmunogenicidad y seguridad con la vacuna conjugada frente a neumococo en niños prematuros y de bajo peso. En los RNPT, al igual que en el resto de los recién nacidos, se recomienda la vacunación antineumocócica con vacunas conjugadas1,4,5,6.
Meningococo C y ACWY:
En los últimos estudios realizados no se encontraron diferencias clínicamente significativas en la respuesta de la vacuna frente al meningococo C entre los RNPT y los RNT. Actualmente, se recomiendan igual que en los RNT una pauta (1+1+1) con una serie primaria de una dosis de MenC a los 4 meses y dos refuerzos, uno a los 12 meses (MenC o MenACWY) y otro a los 12 años, con MenACWY. Además, la vacunación sistemática de estas vacunas proporciona una protección comunitaria, la cual dificulta la propagación de meningococo1,4,5,6.
Rotavirus:
El rotavirus es la principal causa de diarreas en los primeros años de vida, los RNPT son especialmente vulnerables y presentan cuadros potencialmente más graves que el resto. El riesgo es inversamente proporcional al peso al nacer, presentan mayor riesgo de hospitalización durante estos cuadros y las complicaciones son más comunes en los prematuros. Por todo ello, es especialmente importante vacunar a los RNPT frente al rotavirus. Actualmente existen dos vacunas de rotavirus, ambas son de virus vivos atenuados y su administración es vía oral: la vacuna pentavalente reasortante humana-bovina RotaTeq®; con pauta de 3 dosis, para lactantes de EG >25 semanas, y la vacuna monovalente de origen humano Rotarix®; con pauta de 2 dosis, para lactantes de EG ≥27 semanas. Ambas vacunas han demostrado una adecuada inmunogenicidad, eficacia y seguridad en prematuros1,4,5,6.
Se recomienda la vacunación frente al rotavirus en RNPT entre la semana 25-27 y 32 de gestación, siempre y cuando estén clínicamente estables y sin contraindicaciones. La primera pauta se administrará a partir de las 6 semanas de vida y siguiendo las pautas de cada vacuna. Debido a que son vacunas de virus vivos atenuadas administradas vía oral, dichos virus puede excretarse por vía fecal, por lo tanto existe la posibilidad de diseminación a otros lactantes y personas. Se realizarán medidas de prevención primaria, como un adecuado lavado de manos tras el cambio de pañal, tras las 2 semanas posteriores a la vacunación. Dichas medidas se extremarán en el caso de que el RN se encuentre en un medio hospitalario1,4,5,6.
Gripe:
Los prematuros tienen mayor riesgo de complicaciones, hospitalización e incluso mortalidad por infecciones debidas al virus de la gripe, especialmente los niños con enfermedad pulmonar crónicas u otras complicaciones asociadas a la prematuridad. La vacuna antigripal ha demostrado tasas de seroprotección elevadas y una adecuada seguridad en los RNPT. Se recomienda la vacunación de la gripe a todos los prematuros ≥ 6 meses que hayan tenido o tengan enfermedad pulmonar crónica, cardiológica, neurológica o nutricional. Se debe administrar una dosis de vacuna antigripal inactivada al año al inicio de la temporada de gripe. La primera vez que se vacunen de la gripe se administrarán 2 dosis separadas entre ellas 4 semanas1,4,5,6.
CONCLUSIÓN
Los recién nacidos prematuros por sus características presentan una mayor vulnerabilidad a las infecciones, por lo tanto, es de vital importancia la vacunación en este grupo de niños. Todas las vacunas del calendario actual son seguras y eficaces. En general, la vacunación en estos niños sigue las mismas pautas que en el resto de niños, siguiendo su edad cronológica. Por lo tanto, es importante no retrasar la vacunación de estos niños, siempre y cuando su estado de salud en el momento de la vacunación lo permita.
BIBLIOGRAFÍA
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