Valoración de enfermería a un paciente con diabetes mellitus tipo 2. Estudio de caso.

AUTORES

1. Silvia Millán Valero. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Alagón.
2. Nuria Espeleta Cabrejas. Graduada en Enfermería Universidad de Valladolid. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Gallur.
3. Beatriz Garayoa Irigoyen. Graduada en Enfermería Universidad de Navarra. Especialidad en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alagón.
4. Gloria María Ezquerra Izaguerri. Diplomada de Enfermería Universidad San Jorge de Huesca. Experto en Patologías Agudas en Atención Primaria Universidad Cardenal Cisneros. Hospital Royo Villanova.
5. Sandra Valero Barrios. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería Universidad Católica de Ávila, UCAV: Máster Universidad de Ávila Hospital Royo Villanova.

 

RESUMEN

La diabetes mellitus de tipo 2 (DM Tipo 2) afecta aproximadamente a 135 millones de personas en el mundo. Se ha estimado que en el año 2025 habrá 300 millones de personas con esta enfermedad, y el riesgo de padecerla aumenta con la edad.

Cambios en el estilo de vida, basados en una dieta saludable y actividad física regular, con una reducción de peso y dentro de un programa bien estructurado constituyen las medidas más exitosas para prevenir el desarrollo de diabetes en individuos pre-diabéticos, y para mejorar el control de su enfermedad en individuos diabéticos.

Para conseguir que los enfermos diabéticos presenten un adecuado control metabólico de su enfermedad, tanto de la hiperglucemia como del resto de factores de riesgo cardiovascular, hipertensión, dislipemia, obesidad, hace que se evite o retrase la aparición de complicaciones agudas y crónicas, ya sean macro o microvasculares y que mejoren tanto las expectativas como la calidad de vida de los mismos.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes Mellitus tipo 2, nutrición, prevención, estilo de vida, educación para la salud, factores de riesgo.

 

ABSTRACT

Diabetes mellitus type 2 (DM type 2) affects approximately 135 million people worldwide. It has been estimated that by 2025 there will be 300 million people with this disease, and the risk of getting it increases with age.

Changes in lifestyle based on a healthy diet and regular physical activity, weight reduction and within a well-structured program are the most successful measures to prevent the development of diabetes in pre – diabetic individuals, and to improve control of the disease in diabetic individuals.

To achieve that diabetic patients, present an adequate metabolic control of the disease, both of hyperglycemia and the other cardiovascular risk factors, hypertension, dyslipidemia, obesity, do to avoid or delay the onset of acute and chronic complications, either macro or microvascular and improve both the expectations and the quality of life for themselves.

 

KEY WORDS

Type 2 diabetes mellitus, nutrition, prevention, Lifestyle, health education, risk factors.

 

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus de tipo 2 (DM Tipo 2) afecta aproximadamente a 135 millones de personas en el mundo. Se ha estimado que en el año 2025 habrá 300 millones de personas con esta enfermedad, y el riesgo de padecerla aumenta con la edad^1,2.

La DM tipo 2 es un síndrome que aumenta exponencialmente su prevalencia a nivel mundial. Es causa de una elevada morbilidad por sus complicaciones, y también de altos costos para el individuo y para la sociedad^2,3.

Los criterios actuales para diagnosticar la diabetes mellitus (DM) son: un nivel de glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl en dos determinaciones (el ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas), y en la prueba de la tolerancia oral a la glucosa unos niveles iguales o superiores a 200 mg/dl tras dos horas (la prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de glucosa equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua). En el nivel de glucemia al azar se sospecha la existencia de diabetes si los niveles son iguales o superiores a 200 mg/dl y están acompañados por los síntomas clásicos de aumento de poliuria, polidipsia y polifagia. Esto se produce por una resistencia a la insulina⁴.

También es un método diagnóstico la prueba de la hemoglobina glucosilada (A1C). A1C >6.5%. La prueba se debe realizar en un laboratorio que utilice un método estandarizado según el National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP), certificado y estandarizado para el Diabetes Control and Complications Trial⁴.

 

Para conseguir que los enfermos diabéticos presenten un adecuado control metabólico de su enfermedad, tanto de la hiperglucemia como del resto de factores de riesgo cardiovascular, hipertensión, dislipemia, obesidad, hace que se evite o retrase la aparición de complicaciones agudas y crónicas, ya sean macro o microvasculares y que mejoren tanto las expectativas como la calidad de vida de los mismos^2,5.

El aumento de la incidencia de la DM tipo 2 está relacionado con un incremento de peso, poca actividad física y una dieta inadecuada, lo cual en individuos prediabéticos puede dar lugar al desarrollo de DM de tipo 2^6,7.

El control estricto y permanente de los niveles de glucemia son imprescindibles para disminuir el riesgo de complicaciones asociadas⁸.

Para ello es necesario que los propios enfermos sean educados en el conocimiento del problema y en su tratamiento. Establecer sistemas de control de las variables de riesgo constituye una prevención en sí misma. Así, el 50,0% de los casos de DM tipo 2 pueden ser prevenidos controlando el exceso de peso y hasta un 30,0% evitando el sedentarismo. La prevención o reducción de la evolución de las complicaciones tales como neuropatía, nefropatía o retinopatía, es posible mediante el control glucémico⁸.

El control de la presión arterial en el paciente diabético puede prevenir un 80,0% de los accidentes cerebrovasculares, un 60,0% de las amputaciones, un 50,0% de las insuficiencias renales crónicas y un 40,0% de los problemas coronarios. El control adecuado de este factor de riesgo puede llegar a reducir hasta la mitad el número de hospitalizaciones por diabetes^8,9.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años que llega a urgencias traslado en UVI móvil por disminución del nivel de conciencia en contexto de hiperglucemia. Su mujer alertó esta mañana al 061 por encontrarlo con disminución del nivel de consciencia. Glucemia capilar Hi.

Su mujer refiere que en los dos últimos días previos presentaba glucemias elevadas, no controladas a pesar de ajustes en la dosis de insulina. Hoy no recuerda si se administró la insulina rápida por la hiperglucemia, presentó vómitos y disminución del nivel de conciencia.

Es encontrado por los bomberos en el suelo del pasillo. Al llegar a urgencias presenta una glucemia de 1271. Refiere en los 3-4 últimos días molestias faríngeas y tos con aumento de expectoración blanquecina, afebril. En los dos últimos meses refiere tener más estrés en el trabajo, mal control glucémico, con pérdida de 6-8 kg de peso.

UVI Móvil inicia Tratamiento con sueroterapia + Insulina 7 ui EV.

Alergia: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes:

• Antecedentes familiares:
• Madre y 1 hermana: hipotiroidismo primario.
• Antecedentes personales:
• Fumador de 20 cigarros al día.
• No hábitos enólico.
• Casado. No hijos.
• Trabaja de carretillero.
• Antecedentes patológicos:
• DM tipo 2 de 4 años de evolución, mal control habitual (HbA1c > 8%) Revisado en consulta externa de endocrinología, las dos últimas revisiones no acudieron. Refiere llevar dieta con contaje de raciones, portador del sensor flash de glucosa. Control muy variable, realiza ajustes de la dosis de insulina.
  • Complicaciones crónicas microvasculares: Retinopatía diabética. Trombosis venosa central con multitud de hemorragias desde papila, edema papilar. En tratamiento actual con Eylea intravítrea. No hay evidencia de complicaciones macrovasculares, ni neuropáticas.
• Úlceras vasculares en 2020 en ambas piernas, según refiere tras traumatismo.
• Gangrena de Fournier.
• Herniorrafia inguinal derecha.
• Intervenido del ligamento externo de tobillo izquierdo.

Medicación actual: Atorvastatina 20 mg, Tresiba: 40 U en la cena, Humalog: 10-14-14.

Exploración física:

• A su llegada a urgencias:

Tensión Arterial: 138/67, Frecuencia Cardiaca: 138 p.m., Temperatura: 36,00 ºC, Timpánica, Saturación de Oxígeno: 98 (gafas nasales), glucemia 1271.

Disminución del nivel de conciencia, responde con sonidos, Glasgow 9-10.

Respiración Kussmaull. Afebril. Sequedad marcada cutáneo-mucosa.

AC: Tonos taquicárdicos.

AP: normoventilación.

Abdomen blando, depresible, no doloroso.

• A su ingreso en planta:

TA: 126/74 mmHg, Fr cardiaco: 91x´, Saturación O2; 95%.

Consciente, orientado, normocoloreado, normohidratado.

Cuello. no bocio, ni nódulos tiroideos. Mala higiene bucal, mala higiene de manos y pies.

Faringe enrojecida, no pultácea.

AC tonos cardíacos rítmicos a 82 x´, sin soplos ni extratonos. AP: normoventilación.

Abdomen blando depresible, no doloroso, ni visceromegalias, masas/zonas de lipodistrofia importantes en región abdominal.

EEII. zonas de hiperpigmentación en ambas piernas, pulsos distales positivos.

Exploración neurológica normal.

Pruebas diagnósticas:

• Analítica de urgencias:
• Glucemia 1271, Ph: 6,9, CO3H: 3, lactato 7, potasio 7,6, creatinina: 2,9.
• Analítica en planta a las 24h del ingreso
  • Glucemia basal 35 (en glucemia capilar 77 mg/dl, asintomático), Pendiente HbA1c, colesterol total: 173, TG: 234, albúmina: 2,48, proteínas totales: 5,2, calcio corregido: 8,74, fósforo: 2,09, potasio 3,1, vitamina D: 9,53, VSG: 8, Hbna: 11,4, Hto: 32,6%.

Diagnóstico: Cetoacidosis diabética grave.

Destino: Ingreso en planta de Medicina interna.

Tratamiento:

• A su llegada a urgencias:
  • Se inicia tratamiento con sueroterapia intensiva + Bomba insulina+ Bicarbonato 1M.
• Ingreso en planta:
  • Se inicia insulina en pauta bolo-basal.
  • Amoxicilina 875/125 mg ácido clavulánico cada 8 horas.
• Se realizará reciclaje en educación diabetológica.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON.

Valoración de enfermería según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. Necesidad de respirar normalmente: El paciente mantiene buena SaO2 basal y una frecuencia respiratoria normal a su ingreso en planta. Fumador de 20 cigarros al día.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: a su llegada a urgencias tiene disminuido el nivel de conciencia (Glasgow 9-10) no es capaz de alimentarse. Pero una vez ingresado en planta el paciente es autónomo para alimentarse.
3. Necesidad de eliminar: Continencia urinaria y fecal. Sin dificultades en la eliminación.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: el paciente es autónomo para la movilización.
5. Necesidad de dormir y descansar: no presenta dificultad para conciliar el sueño.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: no precisa ayuda para vestirse y desvestirse.
7. Necesidad de Mantener la Temperatura corporal: Temperatura normal.
8. Necesidad de mantener la higiene: Mantiene aspecto sucio y descuidado. No precisa ayuda para la higiene diaria.
9. Necesidad de evitar peligros: El paciente a su llegada no es consciente de los peligros de su entorno y necesita ayuda para mantenerse seguro. Una vez ingresado en planta es consciente de los peligros de su entorno y no necesita ayuda para mantenerse seguro.
10. Necesidad de comunicación con los demás: a su llegada debido al nivel de consciencia disminuido se comunica con sonidos. Una vez ingresado en planta se comunica con normalidad.
11. Necesidad de actuar conforme a sus creencias: Sin alusiones a este punto.
12. Necesidad de aprendizaje: Función cognitiva adecuada para poder aprender nuevas cosas.
13. Necesidad de actividades recreativas y de ocio: Actividades de recreativas y de ocio adecuadas.
14. Necesidad de autorrealización: Realiza actividades de ocio con su grupo de amigos.

Escala Norton a su ingreso en planta: 20 puntos. Riesgo bajo.

• Estado físico general: bueno.
• movilidad: total.
• incontinencia: ninguna.
• estado mental: alerta.
• actividad: ambulante.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC^10,11,12

• Incumplimiento del tratamiento (00079): Conducta de una persona o de un cuidador que no coincide con un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona (o la familia, o la comunidad) y un profesional del cuidado de la salud.

Cuando se ha acordado un plan, ya sea terapéutico o de promoción de la salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados clínicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos.

Factores relacionados: conocimiento y habilidades relevantes para el régimen propuesto. Fuerzas motivacionales.

NOC: conducta de obediencia (1600).

NIC:

• Ayuda en la modificación de sí mismo (4470).
• Apoyo en la toma de decisiones (5250).

NOC: conducta de cumplimiento (1601).

NIC:

• Establecimiento de objetivos comunes (4410).
• Acuerdo con el paciente (4420).
• Ayuda en la modificación de sí mismo (4470).
• Aumentar el afrontamiento (5230).

Actividades: Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.

Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados. Ayudar al paciente a identificar las metas, evitar centrarse en el diagnóstico o proceso de enfermedad únicamente. Instruir al paciente en los diversos métodos de seguimiento y registro de las conductas.

 

• Manejo inespecífico del tratamiento terapéutico (00078): Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.

Factores relacionados: Percepción subjetiva de gravedad.

Indicadores:

• 160101: Confianza en el profesional sanitario sobre la información obtenida.
• 160102: Solicita la pauta prescrita.
• 160103: Comunica seguir la pauta prescrita.
• 160109: Busca ayuda externa para ejecutar la conducta sanitaria.
• 1813: Conocimiento: régimen terapéutico: Grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico específico.

NOC: conducta de cumplimiento (1601).

NIC:

• Acuerdo con el paciente (4420).
• Ayuda en la modificación de sí mismo (4470).
• Reestructuración cognitiva (4700).
• Asesoramiento (5240).
• Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).

Actividades: proporcionar al paciente información objetiva. Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el punto de vista del profesional acerca de la situación. Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades. Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. Evaluar los cambios de conducta mediante la comparación de los sucesos guías con sucesos de conducta posteriores a la intervención.

 

• Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179): Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa en sangre.

Factores relacionados: Falta de adhesión al plan terapéutico de la diabetes, Aporte dietético.

NOC: Nivel de glucemia (2300).

Indicadores: 230001 Concentración sanguínea de glucosa.

NIC: Manejo de la hiperglucemia (2120).

Actividades: Administrar insulina según prescripción, Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, monitorizar signos y síntomas de hiperglucemia, Vigilar los niveles de glucosa en sangre.

 

BIBLIOGRAFÍA

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