Valoración del paciente polimedicado en atención primaria. Artículo monográfico

AUTORES

1. Amparo Fandos Vázquez: EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
2. Rocío Gallego Maestre. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
3. Ana Belén Sierra Fraile. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
4. Pilar Tomey Escolano. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
5. Lucía Abanto Ferrando. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
6. Inés Álvarez Álvarez. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.

RESUMEN

La educación sanitaria, el seguimiento continuo, la participación activa del paciente y la coordinación entre los profesionales de salud son aspectos fundamentales en el manejo del paciente polimedicado. Con un enfoque integral y multidisciplinar, es posible mejorar la calidad de vida de estos pacientes y reducir el riesgo de complicaciones asociadas a la polimedicación. El personal de enfermería desempeña un papel crucial en este proceso, brindando atención personalizada y apoyo continuo para garantizar un tratamiento efectivo y seguro.

PALABRAS CLAVE

Polifarmacia, enfermería de atención primaria, evaluación en enfermería

ABSTRACT

Health education, continuous follow-up, active patient participation and coordination between health professionals are fundamental aspects in the management of the polymedicated patient. With a comprehensive and multidisciplinary approach, it is possible to improve the quality of life of these patients and reduce the risk of complications associated with polymedication. Nursing plays a crucial role in this process, providing personalized care and continuous support to ensure effective and safe treatment.

KEY WORDS

Polypharmacy, primary care nursing, nursing assessment.

DESARROLLO DEL TEMA

Se define como polimedicación o polifarmacia a aquella situación en la que una persona con una o varias enfermedades, consume 5 o más medicamentos por cualquier vía (oral, inhalada, parenteral, etc.) de manera continuada durante un mínimo de tres meses; siendo estos prescritos por un profesional sanitario o adquiridos de venta libre en farmacias. Si bien estos medicamentos pueden estar correctamente prescritos, la polimedicación evitable debe tratar de suprimirse^1,2.

La polimedicación puede ser adecuada, cuando la persona toma una cantidad elevada de fármacos, pero tienen indicación clínica, en cuyo caso el objetivo sería mejorar la adecuación terapéutica; o inadecuada, cuando se toman más medicamentos de los clínicamente necesarios. También se conoce con el término de pseudopolimedicación aquel caso en el que aparecen registrados en la receta del paciente más medicamentos de los que está realmente tomando, siendo necesaria una coordinación entre prescriptores involucrados y el paciente^1-3.

Se distinguen dos perfiles del paciente polimedicado: aquel que tiene una enfermedad que requiere múltiples fármacos, como sería el ejemplo de un paciente VIH positivo; y aquel que presenta varias enfermedades que requieren tratamiento, siendo este el más probable y afectando sobre todo a personas de edad avanzada^1,3.

Envejecimiento y polimedicación:

A medida que envejecemos, el número de enfermedades crónicas aumenta, lo que se traduce en un mayor consumo de fármacos necesarios para su control, por ello las cifras de polimedicados son más susceptibles de ser estudiadas en edades avanzadas^3,4.

Los pacientes mayores de 65 años suponen una proporción elevada de la población española y consumen hasta el 75% de los fármacos prescritos. Los problemas más importantes relacionados con la medicación en los mayores son la polifarmacia, el consumo de medicación inapropiada, el incumplimiento terapéutico, la automedicación, las interacciones farmacológicas y las reacciones adversas a medicamentos².

La prevalencia de pacientes polimedicados mayores de 65 años, medida en el periodo 2011-2020 en España fue de 23,2%, siendo esta mayor en mujeres (28,1%), que en hombres (17,2%)⁴.

Según los datos del SNS, en el periodo 2017-2022, la tendencia de la polifarmacia fue creciente, si bien en el último año tendió a estabilizarse⁵.

El establecimiento de una terapia farmacológica segura y efectiva en los ancianos resulta compleja, pues consumen más fármacos que cualquier otro grupo de edad, además de presentar enfermedades crónicas que pueden alterar su efecto. Las modificaciones propias del envejecimiento pueden afectar tanto a los procesos farmacocinéticos como a los farmacodinámicos⁶.

Uno de los cambios farmacocinéticos más importantes asociados con el envejecimiento es la disminución de la eliminación renal, disminuye la excreción de los fármacos, lo que aumenta el riesgo de toxicidad^6,7.

Respecto a la distribución, con los años, la grasa corporal tiende a aumentar y el contenido de agua disminuye, alterando el volumen de distribución de los fármacos, entendiendo este como la capacidad de un fármaco para alcanzar los tejidos. Entonces, los fármacos hidrosolubles tendrán un menor volumen de distribución tisular y por tanto, mayores concentraciones plasmáticas. Asimismo, los fármacos liposolubles, se depositarán en el tejido adiposo y alcanzarán niveles plasmáticos menores. Las proteínas plasmáticas (p.Ej.:albúmina) encargadas del transporte y reserva de los fármacos, disminuyen con la edad, dando lugar a una mayor concentración de la fracción libre o activa de los fármacos^6,7.

La absorción se ve poco afectada; a nivel digestivo puede verse limitada por la disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal, alteraciones en el pH o disminución de la motilidad. Los cambios pulmonares inducidos por el envejecimiento pueden retrasar la absorción de fármacos administrados por vía inhalatoria. Y la absorción intramuscular, subcutánea o intradérmica se verían limitadas por una menor irrigación sanguínea^6,7.

La reducción del tamaño del hígado, de su flujo sanguíneo, y la disminución de la actividad enzimática microsomal (citocromo P450) disminuyen la capacidad de metabolización de los fármacos, con el consiguiente aumento de las concentraciones en sangre^6,7.

En resumen, las concentraciones plasmáticas de los fármacos tienden a ser más elevadas en los mayores, así como la vida media de su eliminación⁶.

En cuanto a la farmacodinamia, la sensibilidad de los receptores a determinados fármacos puede verse alterada. Los mayores son más sensibles a los efectos extrapiramidales debido a una disminución de las neuronas y receptores dopaminérgicos⁶.

Además de las características anatomo-fisiológicas, existen otros factores que pueden determinar una polimedicación inadecuada como factores biológicos (>65 años, mujeres, padecer varias enfermedades crónicas), factores psicológicos (tener una pobre autopercepción de la salud), factores sociales (soledad, dependencia para las ABVD, una mala situación económica). El incremento del precio de los fármacos, así como el del copago de los medicamentos financiados, ocasiona un aumento de gastos en el paciente que puede suponer una barrera para el cumplimiento del régimen terapéutico⁸.

Otros factores relacionados con el sistema sanitario como la tendencia medicalizadora de los profesionales sanitarios y la sociedad en general, la atención por diferentes prescriptores, el contacto con los servicios sanitarios en los últimos meses o el número de ingresos hospitalarios pueden favorecen la polifarmacia^1,3,9.

Consecuencias:

La probabilidad de encontrar fármacos innecesarios y problemas relacionados con la medicación aumenta significativamente con el número de fármacos prescritos⁹.

En la mayoría de los casos, la polimedicación vuelve más complejo el régimen terapéutico, dando lugar a una inadecuada utilización de los medicamentos y hace decaer la adherencia. Con esto, las interacciones farmacológicas y las reacciones adversas se hacen más frecuentes. En el estudio APEAS sobre la seguridad del paciente en atención primaria, se estimó que el 48’2% de los efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria fueron causados por la medicación y de estos, casi el 60% eran prevenibles^1,3.

Las reacciones adversas presentadas en los mayores se expresan con una sintomatología poco clara, lo que genera mayor dificultad para su detección. Actualmente este tipo de manifestaciones son bien conocidas, y constituyen algunos de los síndromes geriátricos más comunes: agitación, depresión, deterioro cognitivo, síndromes extrapiramidales, incontinencia urinaria y fecal, las caídas y la hipotensión postural⁶.

Los efectos adversos promueven la interrupción del tratamiento y es una de las causas más comunes de incumplimiento. Éstos pueden ser la causa del abandono de la pauta terapéutica o pueden aparecer también como consecuencia de la falta de seguimiento del tratamiento⁸.

Para mejorar la prescripción existen unas herramientas que siguen métodos implícitos (centrados en el paciente) o explícitos (centrados en la medicación) y sirven de guía, pero no sustituyen el criterio médico, las preferencias y las necesidades de cada paciente individual. Los más utilizados son los criterios de Beers y los criterios de STOPP/START¹⁰.

Los criterios STOPP/START son criterios explícitos basados en sistemas fisiológicos que resumen la evidencia sobre problemas de prescripción relevantes clínicamente, relacionados con el uso de medicamentos potencialmente inapropiados (criterios STOPP) y con potenciales omisiones de prescripción (criterios START)¹¹.

Los criterios Beers se actualizan periódicamente, están validados para mayores de 65 años y tienen 3 listados de fármacos: 30 a evitar siempre, 40 a evitar en determinadas situaciones y 6 a usar con precaución en mayores de 75 años. Son los criterios más usados en España¹⁰.

Las repercusiones de la polimedicación pueden ser responsables de un deterioro de la calidad de vida del paciente, con un mayor riesgo de caídas por las interacciones, desarrollo de fragilidad, aumento de la morbimortalidad y del riesgo de ser hospitalizado^1-3.

Valoración de enfermería

Valoración integral:

Ante la detección de un paciente polimedicado, se debe realizar una valoración integral del paciente y detectar problemas de salud susceptibles de solucionar.

Para llevar a cabo una valoración completa del paciente, se utilizan índices y escalas validadas que permitan establecer una idea general del paciente y programar las intervenciones más adecuadas. Algunas de ellas son: el índice de Barthel para las ABVD junto con la escala Downton para el riesgo de caídas, que evalúan la situación funcional del paciente; el test de Pfeiffer, que valora el deterioro cognitivo y el cuestionario de Barber, para el riesgo de dependencia, entre otras. La situación sociofamiliar también puede incidir en los resultados del tratamiento, pudiendo conocerse a través de la escala de valoración sociofamiliar de Gijón^1,3.

La valoración geriátrica permite detectar barreras que pueden dificultar el adecuado manejo de la medicación y así adaptar al máximo el tratamiento al paciente y establecer medidas que faciliten el cumplimiento del mismo. Una visión global e integral del paciente, así como una efectiva comunicación entre los diferentes agentes sanitarios (personal de enfermería, médico y farmacéutico), es clave para evitar la polimedicación inadecuada y reducir los efectos negativos derivados de esta en el paciente^1,9.

Valorar la concordancia y el grado de conocimiento:

En los pacientes polimedicados, la premisa más importante será evaluar la adherencia terapéutica, valorar las faltas de conocimiento sobre su tratamiento y educar sobre el mismo (técnicas de administración, información básica sobre su mecanismo de acción), además de detectar interacciones y reacciones medicamentosas no deseadas³.

Los sistemas informáticos de detección con alertas resultan útiles tanto para identificar la polifarmacia inadecuada como para detectar interacciones, duplicidades o RAM².

Realizar una revisión de la medicación en presencia del paciente, aportando éste los fármacos que consume, incluyendo la automedicación, permite comprobar o descartar posibles problemas del tratamiento (errores de prescripción, incumplimiento), llevar a cabo medidas para corregirlos y reforzar conocimientos sobre los medicamentos que toman. Suele estar indicada tras un alta hospitalaria o una consulta médica garantizando así la adecuación de la medicación, y siendo aconsejable realizarla de manera periódica hasta haberse asegurado una adecuada conciliación del tratamiento. Esta comprobación, realizada en el domicilio, puede ser útil para aprovechar la visita y educar sobre la gestión del botiquín; se deberá recomendar su conservación en lugares frescos y secos y comprobar la caducidad al menos 4 veces al año. También es importante conocer los fármacos o plantas medicinales que consumen sin supervisión médica porque aumentan el riesgo de interacciones y de generar efectos adversos no deseados^1,3,9.

La revisión del tratamiento comprende una reflexión profunda sobre la idoneidad de cada uno de los fármacos prescritos con el fin de seleccionar el principio activo más adecuado para cada paciente. Es un proceso interdisciplinar que implica que todos los profesionales responsables del paciente (médico, enfermera y farmacéuticos), trabajen con él y la familia o cuidador que deben participar activamente y corresponsabilizarse del tratamiento.

Valorar la adherencia:

La adherencia terapéutica disminuye cuando los regímenes terapéuticos son complejos, estimándose el cumplimiento en patologías crónicas en torno al 50%¹².

Para conocer la adherencia al tratamiento se utiliza la escala de Morisky-Green-Levine, un cuestionario de 4 preguntas dicotómicas (Sí/No) que permite realizar una valoración del correcto seguimiento del tratamiento por parte del paciente. Será adecuada si las respuestas son No-Sí-No-No³.

Medidas que se pueden introducir para facilitar la adherencia una vez hayamos evaluado la situación funcional del paciente, podrían ser: modificar la forma de presentación del fármaco prescrito o apoyarnos en herramientas que faciliten su correcta administración (hoja de tratamiento, pastillero, SPD). El uso de ayudas técnicas como el pastillero, es útil en pacientes con pautas complejas o en situaciones que dificultan la posología, siendo necesario en ocasiones, que sea el cuidador el encargado de la preparación del mismo. Similares al pastillero, están los sistemas de dosificación personalizada (SPD), un sistema que, en colaboración con los farmacéuticos permite mejorar la adherencia a través de una organización de la medicación en blísters individuales o pastilleros ordenados según la posología y los días de la semana. Por su parte, las hojas de tratamiento son una herramienta de apoyo en la educación sobre la medicación. Además, entregárselas a los pacientes reduce errores en las tomas; y en la consulta de enfermería, permiten revisar las modificaciones del tratamiento mejorando la adherencia^1,3,9,13.

Se ha visto que una red de apoyo estable supone desarrollar una actitud más receptiva hacia el tratamiento, además de poder compensar las limitaciones funcionales del paciente que pudieran arriesgar la adherencia. En ocasiones se hace necesario identificar e involucrar a otra persona de su entorno para que colabore con él, o le sustituya en el control del tratamiento. En los casos en los que la red sociofamiliar es inadecuada pueden incluirse intervenciones como programas de ayuda a domicilio, ayudas para el pago de la medicación, prescripción de medicamentos con mejor coste-beneficio^1,3,8,9.

En definitiva, la valoración del paciente polimedicado en Atención Primaria es fundamental para identificar posibles problemas relacionados con la medicación, mejorar la adecuación terapéutica y prevenir complicaciones derivadas de la polimedicación. La intervención de enfermería juega un papel clave en la educación, seguimiento y apoyo al paciente polimedicado, con el objetivo de mejorar su calidad de vida y reducir el riesgo de efectos adversos relacionados con la medicación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barroso V. Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario. [Internet]. Gob.es. [citado 13 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/PolimedicadosVol35n4.pdf
2. de Hoyos Alonso M del C, Gorroñogoitia Iturbe A, Martín Lesende I, Baena Díez JM, López-Torres Hidalgo J, Magán Tapia P, et al. Actividades preventivas en los mayores. Actualización PAPPS 2018. Aten Primaria. 1 de mayo de 2018 [citado 13 de marzo de 2024];50:109-24. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29866352/
3. El Polimedicado 2.0. Guía de apoyo y consulta para el paciente polimedicado y su cuidador.pdf [Internet]. [citado 13 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.enfermeriacomunitaria.org/web/attachments/article/1256/El%20Polimedicado%202.0.%20Gu%C3%ADa%20de%20apoyo%20y%20consulta%20para%20el%20paciente%20polimedicado%20y%20su%20cuidador.pdf
4. Cebrino J, Portero de la Cruz S. Polypharmacy and associated factors: a gender perspective in the elderly Spanish population (2011–2020). Front Pharmacol. 21 de abril de 2023 [citado 14 de marzo de 2024];14:1189644. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10160439/
5. Consulta Interactiva del SNS [Internet]. [citado 13 de marzo de 2024]. Disponible en: https://pestadistico.inteligenciadegestion.sanidad.gob.es/publicoSNS/C/base-de-datos-de-clinicos-de-atencion-primaria-bdcap/medicamentos
6. Álamo González C, Aranguren Oyarzábal A, Calvo Alcántara MJ, Gil Gregorio, P, López Trigo JA, Lozano Montoya, I, Ramos Cordero P, Vélez Díaz-Pallarés M. Farmacología y envejecimiento. Los medicamentos en las personas mayores. SEEG [Internet]. [citado 13 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/GBPCG_Farmacologia.pdf
7. Revisión de la farmacoterapia en los adultos mayores – Geriatría – Manual Merck versión para profesionales [Internet]. [citado 13 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/geriatr%C3%ADa/farmacoterapia-en-los-ancianos/revisi%C3%B3n-de-la-farmacoterapia-en-los-adultos-mayores
8. Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora | Atención Primaria [Internet]. [citado 23 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-adherencia-persistencia-terapeutica-causas-consecuencias-S0212656709001504
9. Galán BG, Burgos EG, García NH, Cerezo AH, Lunar EL, Herrera CM. PACIENTE POLIMEDICADO.Editdiazdesantos.com [Internet]. [citado 23 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.editdiazdesantos.com/wwwdat/pdf/9788490520857.pdf
10. Acosta Benito MÁ, García Pliego RA, Baena Díez JM, Gorroñogoitia Iturbe A, Herreros Herreros Y, De Hoyos Alonso M del C, et al. Actividades preventivas en el mayor. Actualización PAPPS 2022. Aten Primaria. 1 de octubre de 2022 [citado 23 de marzo 2024];54:102438. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29866352/
11. Delgado-Silveira E, Molina Mendoza MD, Montero-Errasquín B, Muñoz García M, Rodríguez Espeso EA, Vélez-Díaz-Pallarés M, et al. Versión en español de los criterios STOPP/START 3. Avances en la detección de la prescripción inapropiada de medicamentos en personas mayores. Rev Esp Geriatría Gerontol. 1 de septiembre de 2023 [citado 23 de marzo 2024];58(5):101407. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0211139X23001282?dgcid=rss_sd_all
12. Dilla T, Valladares A, Lizán L, Sacristán JA. Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora. Aten Primaria. 1 de junio de 2009 [citado 23 marzo 2024];41(6):342-8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7022018/
13. Sistema Personalizado de Dosificación (SPD) [Internet]. Colegio Oficial Farmacéuticos de Zaragoza. 2017 [citado 5 de abril de 2024]. Disponible en: https://cofzaragoza.org/sistema-personalizado-de-dosificacion-spd/