Manejo de las lesiones quísticas pancreáticas. Revisión bibliográfica

AUTORES

1. Jorge Hernández Bernad. Médico Adjunto Aparato Digestivo, Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Celia Artal Marteles. Médica Adjunta de Atención Primaria, Centro de Salud San Pablo, Zaragoza, España.
3. Alma Teresa Antoñanzas Serrano. Médica Adjunta de Atención Primaria. Centro de Salud Castejón de Sos, Consultorio Las Paules, Huesca, España.
4. Isabel Lahoz Bernad. Médica Adjunta de Atención Primaria. Centro de Salud Sástago, Zaragoza, España.
5. Miguel Arquillos Domínguez. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud Épila, Zaragoza, España.
6. Yedra Usón Rodríguez. Médica Adjunta Reumatología. Hospital de Barbastro, Huesca, España.

RESUMEN

Las lesiones quísticas pancreáticas (LQP) constituyen un grupo heterogéneo de entidades inflamatorias y neoplásicas, detectadas en su mayoría de forma incidental. Aunque gran parte presenta un comportamiento benigno o indolente, las lesiones mucinosas poseen potencial de transformación maligna y requieren una adecuada estratificación del riesgo. El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia disponible sobre su diagnóstico diferencial, la estimación del riesgo de malignización y su manejo.

Se realizó una revisión narrativa basada en guías europeas e internacionales, recomendaciones de sociedades científicas, revisiones, metaanálisis y estudios de cohortes. El diagnóstico debe integrar la historia clínica, las características del paciente y la morfología de la lesión. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) constituye la técnica de elección para la evaluación inicial y el seguimiento, mientras que la ecoendoscopia (USE), con o sin punción, debe reservarse para lesiones indeterminadas, signos de alarma o situaciones en las que pueda modificar la conducta.

Las neoplasias serosas correctamente caracterizadas presentan un riesgo maligno prácticamente nulo, mientras que las lesiones mucinosas deben estratificarse según la presencia de estigmas de alto riesgo y características preocupantes. La indicación quirúrgica debe individualizarse y discutirse en un comité multidisciplinar. Las lesiones de bajo riesgo deben vigilarse mientras el seguimiento pueda modificar la conducta, pudiendo considerarse su suspensión en pacientes seleccionados con quistes pequeños y estables durante al menos cinco años.

El manejo de las lesiones quísticas pancreáticas debe evitar tanto el retraso diagnóstico de lesiones malignas como la vigilancia o la cirugía innecesarias en lesiones benignas o indolentes.

PALABRAS CLAVE

Quiste pancreático, neoplasias pancreáticas intraductales, colangiopancreatografía por resonancia magnética, ultrasonografía endoscópica, vigilancia, toma de decisiones clínicas.

ABSTRACT

Pancreatic cystic lesions comprise a heterogeneous group of inflammatory and neoplastic entities, most of which are detected incidentally. Although many have a benign or indolent course, mucinous lesions carry a risk of malignant transformation and require appropriate risk stratification. This review aimed to synthesize the available evidence on their differential diagnosis, malignancy risk assessment, and management.

A narrative review was conducted based on European and international clinical practice guidelines, scientific society recommendations, reviews, meta-analyses, and cohort studies. Diagnosis should integrate clinical history, patient characteristics, and lesion morphology. Magnetic resonance cholangiopancreatography is the preferred technique for initial assessment and surveillance, whereas endosonography, with or without fine-needle aspiration, should be reserved for indeterminate lesions, warning features, or situations in which the findings may change management.

Properly characterized serous cystic neoplasms have an almost negligible malignant potential, whereas mucinous lesions should be stratified according to high-risk stigmata and worrisome features. Surgical indications should be individualized and discussed by a multidisciplinary team. Low-risk lesions should be followed while surveillance may influence management, although discontinuation may be considered in selected patients with small cysts that remain stable for at least five years.

Management of pancreatic cystic lesions should prevent both delayed diagnosis of malignant lesions and unnecessary surveillance or surgery in patients with benign or indolent lesions.

KEY WORDS

Pancreatic cyst, pancreatic intraductal neoplasms, magnetic resonance cholangiopancreatography, endosonography, surveillance, clinical decision-making.

INTRODUCCIÓN

Las LQP se definen como aquellas lesiones del páncreas que presentan una cavidad o un componente predominantemente líquido identificable mediante técnicas de imagen, y cuyo origen puede ser inflamatorio, congénito o neoplásico. Este término no designa una enfermedad concreta, sino más bien un hallazgo morfológico que engloba un grupo heterogéneo de entidades con comportamientos biológicos muy diferentes, desde lesiones completamente benignas hasta neoplasias premalignas o malignas. La mayoría son hallazgos incidentales, puesto que se detectan en pacientes asintomáticos a los que se les realizan estudios de imagen por otros motivos^1,2.

Su detección ha aumentado de forma considerable en los últimos años como consecuencia, por un lado, del envejecimiento de la población y, por otro lado, del uso creciente y mayor resolución de las técnicas de imagen transversal, especialmente de la resonancia magnética (RM) y CPRM^2,3. La prevalencia global estimada mediante RM se sitúa alrededor del 16%, aumentando marcadamente con la edad y pudiendo alcanzar cifras próximas al 38% en personas mayores de 80 años⁴. La mayoría son lesiones pequeñas, incidentales y con un riesgo muy bajo de transformación maligna^2,4.

Aunque se han descrito más de 20 tipos histológicos, la práctica clínica se centra fundamentalmente en seis entidades principales, por su relevancia en la práctica clínica habitual^1,2,5,6:

• El pseudoquiste pancreático es una colección inflamatoria asociada habitualmente a pancreatitis aguda o crónica. Suelen ser uniloculares, pudiendo ser únicos o múltiples, y a menudo presentando conexión con el conducto pancreático principal (CPP). Al tratarse de procesos inflamatorios carecen de potencial maligno, resolviéndose de manera espontánea.
• La neoplasia quística serosa o cistoadenoma seroso es una lesión benigna de crecimiento lento, más frecuente en mujeres de edad media o avanzada, y mayoritariamente asintomática. Su imagen característica es microquística en panal de abeja, en ocasiones con cicatriz central en estrella, y no comunica con el CPP. Su riesgo de malignización es prácticamente nulo.
• La neoplasia quística mucinosa o cistoadenoma mucinoso aparece casi exclusivamente en mujeres de mediana edad asintomáticas. Se localizan habitualmente en el cuerpo o la cola del páncreas, presentándose como una lesión única, macroquística y de pared gruesa, con conexión con el CPP y pudiendo presentar calcificaciones periféricas en “cáscara de huevo”. Posee potencial maligno.
• La neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) es la neoplasia quística mucinosa más frecuente y se caracteriza por su relación con el sistema ductal pancreático y su riesgo de malignización. Se localiza normalmente en la cabeza o cuerpo proximal del páncreas. Se clasifican en tres tipos: los de rama principal, que tienen una dilatación segmentaria o irregular del CPP; los de rama secundaria, que suelen ser multifocales, presentándose como una comunicación entre una formación quística en racimo de uvas y el CPP; y los mixtos, con características de ambos. Las formas de rama secundaria suelen presentar menor riesgo de malignización, mientras que las de rama principal y mixtas se asocian con una probabilidad superior de displasia de alto grado o carcinoma.
• La neoplasia pseudopapilar sólida es infrecuente y afecta predominantemente a mujeres jóvenes, manifestándose como una masa bien delimitada y palpable. Suelen presentar un aspecto heterogéneo con componentes sólidos y quísticos, cápsula fibrosa y calcificaciones en “cáscara de huevo”, y frecuentemente con áreas hemorrágicas o necróticas, sin conexión con CPP. Aunque suele presentar un comportamiento relativamente indolente, posee potencial maligno.
• El tumor neuroendocrino pancreático quístico suele corresponder a la degeneración quística de un tumor neuroendocrino, siendo el 90% no funcionantes y asintomáticos. En las pruebas de imagen puede mostrar una pared engrosada con captación de contraste y sin conexión con el CPP. Su comportamiento es variable y depende principalmente del tamaño, el grado histológico, el índice proliferativo Ki-67 y la presencia de afectación ganglionar.

La identificación correcta de estas entidades es esencial, ya que permite diferenciar las lesiones benignas que no precisan seguimiento de aquellas que requieren vigilancia o tratamiento quirúrgico. La conducta no debe basarse únicamente en el tamaño, sino en la integración de las características del paciente, la historia clínica, la morfología de la lesión, su relación con el sistema ductal y la presencia de signos asociados a un mayor riesgo de malignización^1,2.

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión sistemática es sintetizar de forma actualizada y clínicamente aplicable la evaluación y el manejo de las LQP. Como objetivos específicos se plantean: describir el diagnóstico diferencial basado en la historia clínica y en las características de las LQP mediante la RM y la ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica (USE); identificar los principales determinantes del riesgo de malignización; y definir qué lesiones requieren tratamiento quirúrgico, cuáles deben vigilarse, cómo debe organizarse el seguimiento y en qué circunstancias puede plantearse su finalización.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática narrativa basada en las guías de práctica clínica, tanto europeas como internacionales, así como la revisión de las recomendaciones de sociedades científicas, revisiones de alta calidad, metaanálisis relevantes y estudios de cohortes. La síntesis se organizó siguiendo un itinerario clínico: diagnóstico diferencial, estimación del riesgo de malignidad y decisión entre tratamiento quirúrgico, vigilancia o ausencia de seguimiento.

RESULTADOS

El manejo de las LQP debe plantearse de forma secuencial, integrando el diagnóstico diferencial, la estimación del riesgo de malignización y la decisión entre tratamiento quirúrgico, vigilancia o ausencia de seguimiento. El objetivo es identificar las lesiones con mayor probabilidad de displasia de alto grado o carcinoma invasivo, evitando al mismo tiempo procedimientos innecesarios en lesiones benignas o de comportamiento indolente^1-3.

Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial debe comenzar con una historia clínica dirigida. La edad, el sexo, la localización de la lesión, la presencia de antecedentes familiares y la existencia de síndromes hereditarios pueden orientar hacia determinados tipos de LQP. El antecedente de pancreatitis aguda o crónica favorece el diagnóstico de pseudoquiste, aunque no lo confirma por sí solo, ya que una neoplasia mucinosa, especialmente una NMPI, puede provocar pancreatitis por obstrucción ductal secundaria a mucina. Por ello, una LQP identificada durante un primer episodio de pancreatitis no debe considerarse automáticamente una colección inflamatoria^1,2,5.

La mayoría de las LQP son asintomáticas, pero la presencia de pancreatitis recurrente, dolor abdominal persistente, pérdida ponderal, ictericia, síntomas compresivos o diabetes de nueva aparición obliga a realizar una evaluación más detallada. La ictericia obstructiva asociada a una lesión situada en la cabeza pancreática resulta especialmente relevante, por su relación con neoplasia avanzada. También deben valorarse la aparición reciente o el empeoramiento brusco de diabetes y la pancreatitis atribuible a la lesión, aunque estos hallazgos no son específicos de malignidad^1,2.

La CPRM constituye la técnica de elección tanto para la caracterización inicial como para el seguimiento de las LQP, ya que ofrece una elevada sensibilidad para su detección y localización, permite definir con precisión su morfología y facilita la valoración de su relación con el CPP. El estudio debe incluir el tamaño máximo, la localización, el número de lesiones, la multifocalidad, el patrón microquístico o macroquístico, el grosor y realce de la pared, la presencia de septos, nódulos murales o componentes sólidos, la comunicación con el sistema ductal, el calibre del CPP, la atrofia distal y las adenopatías^1,7. La comunicación ductal y la multifocalidad orientan hacia una neoplasia papilar mucinosa intraductal, mientras que una lesión única localizada en cuerpo o cola, de pared gruesa y sin comunicación con el CPP, sugiere una neoplasia quística mucinosa. El patrón microquístico en panal de abeja, con o sin cicatriz central, favorece una neoplasia quística serosa, y la presencia de detritos, cambios inflamatorios o signos de pancreatitis crónica apoya una colección inflamatoria cuando existe concordancia con la historia clínica. Además, la CPRM es especialmente adecuada para la vigilancia de las LQP sin signos de alarma porque es una técnica no invasiva, no utiliza radiación ionizante y permite evaluar de forma reproducible todo el páncreas y el sistema ductal en estudios seriados.

La USE se reserva para las LPQ de naturaleza indeterminada, para aquellas que presentan signos de alarma o para los casos en los que una mejor estratificación del riesgo pueda modificar la conducta clínica. Su principal utilidad consiste en valorar con mayor precisión los nódulos murales pequeños (< 5 mm), el componente sólido, los engrosamientos irregulares de la pared y los septos internos. Asimismo, la USE con contraste puede diferenciar mucina o detritos de un verdadero nódulo mural vascularizado. Por lo tanto, la USE no debe utilizarse como técnica rutinaria en todas las LPQ, sino como prueba de segundo nivel complementaria a la CPRM en pacientes seleccionados^1,7.

Además, la USE permite la punción del quiste y el análisis del líquido, que debe realizarse únicamente cuando sus resultados puedan modificar el diagnóstico o la actitud terapéutica. Una concentración elevada de amilasa sugiere comunicación con el sistema ductal y puede observarse en pseudoquistes y NMPI. Un CEA elevado y una glucosa baja apoyan la naturaleza mucinosa de la LQP, aunque no permiten distinguir con seguridad entre neoplasia quística mucinosa y NMPI ni determinar el grado de displasia. Por su parte, la citología presenta una sensibilidad limitada, pero una elevada especificidad; por ello, un resultado sospechoso o positivo tiene gran valor clínico, mientras que un resultado negativo no excluye neoplasia avanzada^2,7.

Riesgo de malignización:

Las neoplasias quísticas serosas son esencialmente benignas y su riesgo de transformación maligna es prácticamente nulo. Cuando el diagnóstico es seguro y la lesión es asintomática, no requiere vigilancia ni tratamiento quirúrgico. La resección debe limitarse a los casos con síntomas por efecto de masa, complicaciones locales, crecimiento que produzca repercusión clínica o incertidumbre diagnóstica que impida excluir una lesión mucinosa o maligna^5,6.

Las lesiones mucinosas, principalmente la neoplasia quística mucinosa y la NMPI, sí poseen potencial de transformación maligna. En la neoplasia quística mucinosa, el riesgo aumenta con el tamaño, la presencia de síntomas, nódulos murales, componente sólido, elevación de CA 19-9 o signos radiológicos de invasión. Las lesiones menores de 4 cm, asintomáticas y sin características de riesgo pueden mantenerse en vigilancia, mientras que aquellas de mayor tamaño o con factores de riesgo deben considerarse para resección^6,7.

En la NMPl, los tipos rama principal y mixta presentan un riesgo superior al de las formas de rama secundaria. Para su estratificación, las guías de Kioto 2024 diferencian los estigmas de alto riesgo de los estigmas preocupantes¹. Se consideran estigmas de alto riesgo la ictericia obstructiva asociada a una lesión de la cabeza pancreática, la presencia de un nódulo mural realzado ≥ 5 mm o componente sólido, la dilatación del CPP ≥ 10 mm y una citología sospechosa o positiva para displasia de alto grado o carcinoma^1,2. La presencia de cualquiera de estos hallazgos debe conducir a una valoración quirúrgica en pacientes con un riesgo operatorio aceptable.

Las estigmas preocupantes incluyen pancreatitis aguda atribuible a la lesión, elevación sérica del CA 19-9, diabetes de nueva aparición o un empeoramiento reciente, diámetro quístico ≥ 30 mm, nódulo mural realzado < 5 mm, tabiques o septos realzados, dilatación del CPP 5 – 10 mm, cambio abrupto de calibre del CPP con atrofia distal, adenopatías y crecimiento del quiste ≥ 2,5 mm al año^1,2. Su presencia aislada no implica necesariamente cirugía, sino que obliga a completar la evaluación mediante USE y a valorar el conjunto de factores clínicos, analíticos, radiológicos y citológicos. El riesgo de malignización aumenta cuando se acumulan varios hallazgos o se documenta progresión durante el seguimiento.

Actitud a seguir:

La conducta debe individualizarse según el tipo de LQP, el riesgo de malignización, la edad, la comorbilidad, la esperanza de vida y el riesgo quirúrgico. La resección quirúrgica debe considerarse en las NMPI con estigmas de alto riesgo, en las formas de rama principal o mixtas con dilatación significativa y factores asociados, y en las formas de rama secundaria que presentan múltiples estigmas preocupantes, progresión, citología sospechosa o síntomas recurrentes. También deben valorarse para cirugía las neoplasias quísticas mucinosas ≥ 4 cm, las sintomáticas o aquellas con nódulo mural, componente sólido o signos de invasión. Las neoplasias pseudopapilares sólidas suelen resecarse por su potencial maligno, mientras que los tumores neuroendocrinos quísticos deben considerarse para cirugía cuando presentan tamaño relevante, crecimiento, síntomas, grado elevado o signos de afectación ganglionar^1,2,5.

Las neoplasias serosas no deben operarse de forma rutinaria y los pseudoquistes solo requieren tratamiento cuando ocasionan síntomas o complicaciones. Tampoco precisan vigilancia los pseudoquistes resueltos, las colecciones inflamatorias con diagnóstico seguro y las neoplasias serosas asintomáticas correctamente caracterizadas. El seguimiento deja de ser útil cuando el paciente no es candidato a cirugía por comorbilidad grave, esperanza de vida limitada o decisión informada de no someterse a una intervención.

El seguimiento y vigilancia se reserva principalmente para las NMPI de rama secundaria sin estigmas de alto riesgo y para las neoplasias quísticas mucinosas < 4 cm, asintomáticas y sin signos de alarma, utilizando la CPRM como técnica de elección y reservando la USE cuando aparecen cambios morfológicos, dudas diagnósticas o características preocupantes. El seguimiento debe valorar no solo el tamaño, sino también la aparición de nódulos, cambios en la pared, componente sólido, dilatación del CPP, atrofia distal, adenopatías, elevación de CA 19-9 y diabetes de nueva aparición^1,7.

Para las NMPI de rama secundaria, las guías de Kioto recomiendan un control inicial a los 6 meses. Si la lesión mide < 20 mm y permanece estable, puede continuarse cada 18 meses; cuando mide ≥ 20 y < 30 mm, se aconsejan dos controles semestrales y posteriormente seguimiento anual; y cuando mide ≥ 30 mm, el seguimiento debe realizarse cada 6 meses¹. Estos intervalos deben acortarse si aparece crecimiento, nódulo mural, dilatación ductal, pancreatitis, elevación de CA 19-9 o diabetes reciente.

La duración de la vigilancia de las LQP continúa siendo controvertida. Las guías europeas recomiendan mantenerla mientras el paciente continúe siendo candidato a cirugía, teniendo en cuenta el Índice de Charlson ajustado a la edad⁷. Las guías de Kioto actualizadas en 2024 permiten considerar su suspensión en NMPI de rama secundaria < 20 mm que permanezcan estables durante 5 años y no desarrollen estigmas preocupantes¹. Esta decisión se basa en los estudios de Marchegiani et al. en los que se desarrolla el concepto de “trivial cysts”, que hacen referencia a aquellas LQP pequeñas, estables y sin signos de alarma tras un periodo de seguimiento mínimo de 5 años. Dicho estudios sugieren que puede plantearse el cese del seguimiento en pacientes ≥ 75 años con quistes < 30 mm y en paciente ≥ 65 años con lesiones ≤ 15 mm, siempre tras cinco años de estabilidad^8,9. En la misma línea, Lariño-Noia et al. analizaron pacientes diagnosticados de NMPI de rama secundaria a partir de los 75 años y observaron una progresión excepcional a cáncer pancreático, sin diferencias de supervivencia entre quienes fueron sometidos a vigilancia y quienes no recibieron seguimiento. Estos resultados sugieren que, en pacientes de este grupo de edad con lesiones menores de 20 mm y sin características de alto riesgo, la vigilancia podría no aportar un beneficio clínico relevante¹⁰.

La suspensión no debe aplicarse automáticamente en pacientes jóvenes, con antecedentes familiares de cáncer pancreático, mutaciones germinales predisponentes, síndromes hereditarios o cambios clínicos o radiológicos durante el seguimiento. En estos casos debe mantenerse una vigilancia prolongada, ya que el riesgo es acumulativo y persiste la posibilidad de desarrollar un adenocarcinoma pancreático concomitante en otra zona de la glándula^1,8.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

El manejo inicial de las LQP debe fundamentarse en un diagnóstico diferencial adecuado, basado en la integración de la historia clínica y las características del paciente con una correcta caracterización morfológica y ductal de la lesión. A partir de esta evaluación inicial, el principal reto consiste en diferenciar las lesiones mucinosas, que presentan potencial maligno, de aquellas que no requieren vigilancia oncológica. La CPRM constituye la técnica de elección tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento, mientras que la USE, con o sin punción, debe reservarse para lesiones indeterminadas, presencia de signos de alarma o situaciones en las que una mejor estratificación del riesgo pueda modificar la conducta.

En términos generales, toda LQP debe caracterizarse adecuadamente antes de decidir entre vigilancia, cirugía o ausencia de seguimiento. El tratamiento quirúrgico debe considerarse en las lesiones con estigmas de alto riesgo, progresión o elevada sospecha de neoplasia avanzada, tras discusión en un comité multidisciplinar que tenga en cuenta la edad, la comorbilidad, el riesgo operatorio y las preferencias del paciente. Por el contrario, las lesiones serosas correctamente diagnosticadas, los pseudoquistes resueltos y las colecciones inflamatorias sin dudas diagnósticas no precisan seguimiento oncológico.

En las LQP sin signos de alarma deben establecerse intervalos de vigilancia razonables, adaptados al tipo y tamaño de la lesión, pero también a la situación clínica del paciente. La aplicación de las guías internacionales debe complementarse con una valoración individual, evitando controles prolongados cuando no exista una posibilidad real de intervención o beneficio clínico.

Finalmente, en pacientes con lesiones pequeñas y estables durante al menos cinco años, las denominadas “trivial cysts”, puede plantearse la interrupción del seguimiento. Esta decisión debe individualizarse y compartirse con el paciente, considerando la edad, la esperanza de vida, la comorbilidad, la predisposición hereditaria y la evolución de la lesión.

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