Exantema inducido por amoxicilina en paciente con infección por virus de Epstein-Barr

AUTORES

1. Blanca Ascaso Adiego. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, del CS Torrero – La Paz, Zaragoza.
2. Isabel María Funes Julián. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
3. Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
4. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Torrero – La Paz, Zaragoza.
5. Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
6. Marta Morera Harto. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del CS Fuentes Norte, Zaragoza.

RESUMEN

La mononucleosis infecciosa es una causa frecuente de faringitis en adolescentes y adultos jóvenes. Está relacionada con la infección por el virus de Epstein-Barr. Su clínica consiste en la triada de odinofagia, adenopatías laterocervicales, y fiebre, pudiendo aparecer mialgias, hepatomegalia y esplenomegalia. En la analítica de sangre destaca habitualmente la leucocitosis con predominio de linfocitosis.₃ Su diagnóstico se confirma con la detección de anticuerpos heterófilos o mediante serología. Se conoce que, en contexto de infección aguda, algunos antibióticos como la amoxicilina o la ampicilina pueden desencadenar un rash pruriginoso distribuido por toda la superficie corporal, incluyendo cara, tronco, extremidades, palmas y plantas_1, que se resuelve por completo sin necesidad de tratamiento específico transcurridas aproximadamente dos o tres semanas.

PALABRAS CLAVE

Mononucleosis infecciosa, rash cutáneo, amoxicilina.

ABSTRACT

Infectious mononucleosis is a common cause of pharyngitis in adolescents and young adults. It is related to Epstein-Barr virus infection. Its symptoms consist of the triad of odynophagia, laterocervical lymphadenopathy, and fever, and myalgia, hepatomegaly, and splenomegaly may appear. The blood test usually highlights leukocytosis with a predominance of lymphocytosis.₃ Its diagnosis is confirmed with the detection of heterophilic antibodies or by serology. It is known that in the context of acute infection, some antibiotics such as amoxicillin or ampicillin can trigger a pruritic rash distributed over the entire body surface, including the face, trunk, extremities, palms and soles₁, which resolves completely without the need of specific treatment after approximately two or three weeks.

KEY WORDS

Infectious mononucleosis, rash, amoxicillin.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 19 años, sin alergias conocidas y sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias por exantema maculopapular pruriginoso distribuido por toda la superficie corporal incluyendo cara, palmas y plantas, de 24 horas de evolución. No presenta disnea ni disfagia. Afebril. El paciente niega relaciones sexuales de riesgo, cambio en productos de higiene personal o ingesta de alimentos nuevos. En la anamnesis dirigida, el paciente refiere toma de amoxicilina por cuadro de fiebre y odinofagia unas 72 horas antes del inicio del exantema.

A la exploración física, el paciente se encuentra consciente y orientado, normohidratado, normocoloreado y eupneico. Presenta frecuencia cardiaca de 83 latidos por minutos, saturación de oxígeno 99%, y temperatura 36.6ºC. A la auscultación cardiaca se escuchan ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni extratonos y a la auscultación pulmonar predomina la normoventilación en todos los campos.

Se palpa abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni visceromegalias. No hay signos de irritación peritoneal. El peristaltismo está conservado. Se aprecia una orofaringe ligeramente hiperémica, con escaso exudado amigdalar blanquecino. La úvula se encuentra centrada y sin edema. A la exploración cervical se palpan adenopatías laterocervicales bilaterales subcentimétricas, móviles, rodaderas, no adheridas a planos profundos. Respecto a la piel, se objetiva un exantema maculopapular distribuido en cara, tronco, brazos y piernas, palmas y plantas, que no blanquea a la vitropresión.

En cuanto a las pruebas complementarias, se solicita analítica de sangre en la que destaca leucocitosis de predominio linfocitario. Se extraen también serologías para virus de Epstein-Barr, VIH, lúes, citomegalovirus y virus hepatotropos, que resultan positivas para el Virus de Epstein-Barr.

Dado el diagnóstico compatible con exantema inducido por amoxicilina en paciente con mononucleosis infecciosa, se suspende antibioterapia y se resuelve el cuadro completamente en dos semanas.

En cuanto al diagnóstico diferencial, se incluyen patologías que cursan frecuentemente con exantema cutáneo, tales como la fase secundaria de la lúes, la primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana o la infección por citomegalovirus.

DISCUSIÓN

La mononucleosis infecciosa es una causa frecuente de faringitis en adolescentes y adultos jóvenes. Está relacionada con la infección por el virus de Epstein-Barr¹. Su transmisión se produce principalmente por la saliva.

Su clínica consiste en la triada de odinofagia, adenopatías laterocervicales, y fiebre, pudiendo aparecer mialgias, hepatomegalia y esplenomegalia. En la analítica de sangre destaca habitualmente la leucocitosis con predominio linfocitario^2,3.

Su diagnóstico se confirma con la detección de anticuerpos heterófilos (IgM) mediante Serología⁴. Dado que la odinofagia es un síntoma común en varias patologías, la mononucleosis infecciosa en ocasiones se confunde con otras entidades, tales como la amigdalitis estreptocócica, siendo esta la causa más frecuente de odinofagia de causa bacteriana. Por ello, en ocasiones los pacientes son tratados con antibióticos como la amoxicilina, ampicilina o azitromicina. Este tipo de fármacos en ocasiones desencadena un rash cutáneo maculopapular generalizado muy pruriginoso las 48-72 horas posteriores a su administración. Este rash suele afectar a cara, cuello, tronco y extremidades. En ocasiones puede afectar también a palmas y plantas.

Su fisiopatología no está claramente definida. Aún no está bien explicado si la causa de los síntomas es una verdadera reacción alérgica al medicamento, una erupción cutánea dependiente del virus o una pérdida transitoria de la tolerancia al medicamento debido al virus. La erupción puede deberse a la propia infección viral, la incidencia de desarrollo de erupción cutánea en la mononucleosis infecciosa aguda es del 4,2-13% sin ingesta de fármacos, pero a menudo estos pacientes reciben antibióticos, frecuentemente amoxicilina, y la erupción aparece a los pocos días después del inicio de la terapia con antibióticos⁶.

Debido a la alta incidencia en pacientes con mononucleosis infecciosa tratados con antibiótico, este rash se considera patognomónico de la enfermedad. La decisión clínica de utilizar antibióticos en la faringitis aguda se complica por la presentación idéntica de enfermedades virales y bacterianas. Si se opta por el tratamiento empírico, la incidencia de reacciones de hipersensibilidad es menos común con la penicilina o la tetraciclina en comparación con la ampicilina o la amoxicilina^6,7. En cuanto al tratamiento de este rash, lo más importante la retirada del antibiótico, reposo, analgésicos si se precisan e hidratación.

CONCLUSIONES

1. La mononucleosis es una infección frecuente en adolescentes y adultos jóvenes relacionada con el virus de Epstein-Barr, cuya clínica consiste en la triada de odinofagia, adenopatías laterocervicales, y fiebre.
2. El diagnóstico de mononucleosis infecciosas por virus de Epstein-Barr se confirma con la detección de anticuerpos heterófilos (IgM) o mediante estudio serológico.
3. En contexto de infección aguda, algunos antibióticos como la amoxicilina o la ampicilina pueden desencadenar un rash pruriginoso generalizado por toda la superficie corporal que se resuelve en dos o tres semanas sin tratamiento específico.
4. La decisión clínica de utilizar antibióticos en la faringitis aguda se complica por la presentación idéntica de enfermedades virales y bacterianas. Si se opta por el tratamiento empírico, la incidencia de reacciones de hipersensibilidad es menos común con la penicilina o la tetraciclina en comparación con la ampicilina o la amoxicilina.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fox R, Ghedia R, Nash, R. Amoxicillin-associated rash in glandular fever. BMJ Case Reports. 2005, bcr2015211622.doi:10.1136/bcr-2015-211622
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