Valoración inicial del paciente politraumatizado: aplicación del protocolo ABCDE y valoración secundaria

AUTORES

1. Marta Leza Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
2. Laura López Nolasco. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza (España).
3. Cristina Pérez Villalba. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
4. Inés Zarralanga Izaga. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
5. Inés Postigo Herrero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).

RESUMEN

El paciente politraumatizado presenta múltiples lesiones que pueden comprometer la vida y requieren una atención inmediata, organizada y multidisciplinar. La actuación de enfermería es esencial desde el entorno prehospitalario hasta el hospitalario, mediante la aplicación del protocolo ABCDE, la exploración física sistemática Chead-to-toe) y la anamnesis dirigida con el método SAMPLE. Estas herramientas permiten una valoración integral que favorece la detección precoz de lesiones ocultas, el control de complicaciones y la continuidad en los cuidados. Además, la enfermería garantiza apoyo emocional, control térmico y comunicación efectiva con el equipo médico, siendo clave en la evolución del paciente.

PALABRAS CLAVE

Paciente politraumatizado, valoración primaria ABCDE, exploración head-to-toe, método SAMPLE.

ABSTRACT

The polytrauma patient has multiple life-threatening injuries that require immediate, organized and multidisciplinary care. Nursing performance is essential from the pre-hospital to the hospital environment, through the application of the ABCDE protocol, systematic physical examination Chead-to-toe) and anamnesis conducted with the SAMPLE method. These tools allow a comprehensive assessment that favors the early detection of hidden lesions, the control of complications and continuity in care. In addition, nursing ensures emotional support, thermal control and effective communication with the medical team, being key to the patient’s evolution.

KEY WORDS

Polytrauma patient, ABCDE primary assessment, head-to-toe exploration, SAMPLE method.

DESARROLLO DEL TEMA

El paciente politraumatizado es aquel que presenta dos o más lesiones graves debidas al mismo accidente en distintos sistemas orgánicos y que ponen en riesgo, aunque solo lo haga una de ellas, la vida del paciente.

Pueden clasificarse en:

• Leve: presenta lesiones que pueden atenderse en un periodo de tiempo prudencial, puesto que no implican riesgo vital inmediato.
• Moderado: lesiones que precisan tratarse durante la intervención del equipo sanitario.
• Grave: los traumatismos que presenta se han de tratar de forma urgente, presenta alto riesgo de daño irreversible e incluso fallecimiento¹.

La mortalidad en este tipo de pacientes consta de tres picos:

• Inmediata: ocurre minutos tras la lesión, no somos capaces de hacer nada o poco por el paciente, este fallece en el lugar que ha ocurrido el accidente.
• Temprana: desde el accidente hasta la primera hora. Se le considera “hora de oro”, en esta hora es de especial importancia la prontitud en la llegada del paciente al hospital para acceder cuanto antes a la atención especializada y minimizar las posibles complicaciones.
• Tardía: los pacientes han superado las fases iniciales per todavía presentan riesgo de complicaciones en caso de que la reanimación inicial ABC no se haga de manera adecuada. Se pueden presentar infecciones que afecten al sistema vascular o sistema nervioso central.

Otro concepto importante es el conocido como “Primer día de plata”. El cual corresponde a las primeras 24 horas tras el trauma. En esta etapa, se hace una valoración completa y tratamiento exhaustivo del paciente. Se llevan a cabo estudios diagnósticos más profundos, intervenciones quirúrgicas si las precisa y se comienza la planificación del manejo a largo plazo. El “Primer Día de Plata” destaca la necesidad de una atención continua, integral y sistemática para abordar todas las lesiones y garantizar la estabilidad del paciente². Las tres fases son determinantes en la evolución de los pacientes marcando la diferencia entre una recuperación buena, una vida con secuelas o a veces la muerte a aun habiendo superado las etapas anteriores con estabilidad³.

Este tipo de pacientes precisan una atención inmediata, continua y multidisciplinar, siguiendo un abordaje organizado y basado en los distintos protocolos que existen. Dentro de este proceso, la actuación de enfermería resulta clave comenzando desde la atención prehospitalaria continuando en el ámbito hospitalario. Sus intervenciones se basan en hacer una valoración completa en la cual además de seguir el protocolo ABCDE incluye la exploración física sistemática “de pies a cabeza” (head-to-toe) y la anamnesis dirigida a través del método SAMPLE. Este enfoque permite una atención más completa, favoreciendo la detección temprana de complicaciones, el apoyo emocional y la continuidad de cuidados del paciente⁴.

VALORACIÓN PRIMARIA ESTRUCTURADA (ABCDE):

En primer lugar, se realizará la valoración primaria estructurada ABCDE, cuyo objetivo es lograr estabilizar al paciente de manera inmediata para trasladarlo al centro asistencial⁵. Consiste en varios pasos:

A – Vía aérea y control cervical: En primer lugar, se valora la vía aérea. El objetivo en esta fase es garantizar una respiración eficaz y mantener la vía aérea permeable.

B – Respiración y ventilación: Se evalúa la función respiratoria, comprobando la correcta oxigenación y ventilación. Administrar oxigeno si precisa.

C – Circulación y control de hemorragias: En esta fase, se valora el estado hemodinámico y de la circulación. Se incluye la monitorización de constantes vitales y control de hemorragias. El mantenimiento de una circulación eficaz resulta crucial para garantizar el transporte de oxígeno y nutrientes a tejidos, así como para la eliminación de productos de desecho.

D – Discapacidad / estado neurológico: se examina el estado neurológico del paciente empleando la escala de Glasgow. El objetivo es detectar de forma temprana cualquier lesión neurológica que pueda comprometer la función cerebral.

E – Exposición y control ambiental: consiste en exponer al paciente de manera controlada para poder realizar una evaluación completa y poder detectar lesiones que permanecían ocultas. Es imprescindible proteger la privacidad y mantener su temperatura corporal, evitando la hipotermia^2,6.

Valoración secundaria

Tras la valoración primaria a través del protocolo ABCDE anteriormente explicado y una vez el paciente ha sido estabilizado, se llevará a cabo la valoración secundaria. La valoración secundaria es un paso importante, puesto que consiste en una exploración más minuciosa para detectar lesiones no evidentes en la exploración inicial.

La valoración secundaria consta de la evaluación física sistemática de pies a cabeza y una anamnesis dirigida a través del método SAMPLE⁵.

EXAMEN FÍSICO “DE PIES A CABEZA” (HEAD-TO-TOE):

Este examen minucioso tiene como objetivo identificar lesiones ocultas, hemorragias internas, fracturas, lesiones medulares o signos de compromiso orgánico no detectados durante el ABCDE. Debe hacerse por sistemas:

• Cabeza y cara: exploración exhaustiva de la cabeza y el rostro buscando signos como contusiones, heridas, sangrado nasal o bucal, hematomas periorbitarios (“ojos de mapache”), laceraciones, presencia de LCR en nariz, signo de Battle (hematoma en apófisis mastoides), otorragia o signos de fractura de base de cráneo. Además de explorar la boca por si hubiese laceraciones en la lengua o mucosa, fracturas de los dientes o cuerpos extraños.
• Cuello: inspección de tráquea para identificar posibles desviaciones, así como detectar signos de enfisema subcutáneo. Examen de partes blandas para valorar la presencia de heridas visibles, lesiones sibilantes, la presencia de pulsos carotídeos bilaterales y distensión de venas yugulares.
• Tórax: lo primero será realizar una inspección del movimiento respiratorio, valorando su simetría. Posteriormente se realizará la palpación de costillas para detectar deformidades o crepitantes. También revisión de la pared torácica por si hubiese alguna herida o signo externo de trauma.
• Abdomen: evaluación de la presencia de dolor, rigidez, distensión, heridas penetrantes o signos que sugieran irritación peritoneal. En casos de trauma abdominal cerrado, buscar la presencia de contusiones, heridas externas, hematomas o dolor referido por el paciente. Ante un trauma abdominal abierto, no hay que retirar los objetos penetrantes, en su lugar hay que estabilizarlos. En caso de que haya asas abdominales expuestas no hay que reintroducirlas, simplemente hay que cubrirlas con un paño estéril humedecido en suero caliente
• Pelvis: verificación de estabilidad ósea, evaluar si hay dolor a la palpación o indicios de hemorragia interna. Examinar la presencia de deformidades, heridas o hematomas. Siempre y cuando se pueda es preciso inmovilizar la pelvis para prevenir complicaciones mayores.
• Extremidades: valoración de la presencia de fracturas tanto abiertas como cerradas, luxaciones, deformidades, pérdida de movilidad, así como vasculonerviosa (presencia de pulsos distales y sensibilidad) y de una correcta perfusión capilar. Inmovilizar las fracturas si precisa, en caso de que comprometa el estado hemodinámico.
• Espalda: búsqueda con movimientos suaves y controlados lesiones, deformidades o heridas. Exploración con movilizaciones controladas en busca de heridas, deformidades, dolor, etc. Evaluación de la función sensitiva y motora.

En este contexto, la enfermería ocupa un papel clave, ayuda a exponer de forma cuidadosa al paciente, asegura el control térmico evitando la hipotermia, documenta hallazgos y avisa cuanto antes al equipo médico ante cualquier cambio relevante⁷.

ANAMNESIS FOCALIZADA: MÉTODO SAMPLE

La regla SAMPLE facilita la recolección de información en la anamnesis. En los casos en los que el paciente no pueda responder (por un traumatismo craneal, shock, drogas o alcohol) es imprescindible revisar la historia clínica y la información prehospitalaria, lo que incluye identificar el mecanismo de accidente. Sino también se puede realizar a través del acompañante, testigo o por los servicios de emergencia⁵.

S- Signos y síntomas: manifestaciones clínicas observadas o referidas por el paciente.

A-Alergias: es imprescindible conocer si presenta alergias a medicamentos, antibióticos o materiales como el látex.

M-Medicación habitual: fármacos que el paciente consume de forma regular (anticoagulantes, insulina, psicotrópicos o posibles sustancias de abuso).

P- Patologías previas: enfermedades crónicas o antecedentes relevantes (cardiopatías, EPOC, epilepsia, diabetes o intervenciones quirúrgicas previas).

L-Última ingesta: última comida o bebida ingerida, importante si se prevé una cirugía de urgencia debido al riesgo de broncoaspiración.

E-Eventos desencadenantes: detallar todo lo ocurrido, tipo de lesión (caída, accidente, aplastamiento, herida por arma blanca), si tuvo pérdida de conciencia y cuánto tiempo ha pasado desde que ocurrió el accidente hasta la atención médica⁷.

En esta fase, la enfermería además de colaborar en la exploración física contribuye al control del dolor del paciente, asegura la exposición respetuosa, vigila las constantes y comunica al equipo médico sobre cualquier hallazgo relevante.

CONCLUSIÓN

La atención al paciente politraumatizado requiere una intervención rápida, estructurada y coordinada en la que la actuación de la enfermería es clave. Su intervención va más allá del apoyo físico, también incluye vigilancia clínica, comunicación efectiva y respeto por la dignidad del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ocronos RM. Valoración enfermera en el paciente politraumatizado [Internet]. Ocronos – Editorial Científico-Técnica; 2020 [citado año mes día]. Disponible en: https://revistamedica.com/valoracion-enfermera-politraumatizado/
2. Oliva Lafarga L, Faura Cruz V, Blasco Borao S, Rodríguez Hernández P, Molero Conde B, Araiz Marín AB. Abordaje inicial del paciente politraumatizado en el ámbito sanitario [Internet]. Rev Sanit Investig. 2024 mar [citado año mes día]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/abordaje-inicial-del-paciente-politraumatizado-en-el-ambito-sanitario/
3. González Allen O. Evaluación inicial del paciente con traumatismos graves: fortalezas y debilidades del rescatista. Rev Mex Anestesiol. 2010;33(Supl 1):S196-S205.
4. Soler Gómez Y, Fernández Viñado DM, Martínez Fernández C, Licer Gómez H, Rodríguez Latorre E, Barrera Muñoz MB. Atención de enfermería al paciente politraumatizado por accidente de tráfico: enfoque integral en la emergencia. Rev Sanit Investig. 2025 jul.
5. SalusPlay. TEMA 2. Valoración del paciente politraumatizado [Apuntes de cuidados intensivos UCI] [Internet]. SalusPlay; [citado año mes día]. Disponible en: https://www.salusplay.com/apuntes/cuidados-intensivos-uci/tema-2-valoracion-del-paciente-politraumatizado
6. Macipe Gil E, Torres Peñalosa P, Benedi Gracia J, Moreno Sau S. Actuación de enfermería en el paciente politraumatizado [Internet]. Rev Sanit Investig. 2025 feb [citado año mes día]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/actuacion-de-enfermeria-en-el-paciente-politraumatizado/
7. Ayuntamiento de Madrid. Valoración inicial del paciente politraumatizado [Internet]. Madrid: SAMUR Protección Civil; [citado año mes día]. Disponible en: https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/412_00.htm
8. Storch de Gracia Calvo P, Pérez Martín MA. Atención inicial al paciente traumatizado grave [Internet]. Form Act Pediatr Aten Primaria. 2015;8(4):196-202 [citado año mes día]. Disponible en: https://fapap.es/articulo/367/atencion-inicial-al-paciente-traumatizado-grave-#bibliografia