Valoración y atención fisioterápica en el tratamiento de fractura de cadera en ancianos

AUTORES

1. Marta López Mellado. Fisioterapeuta. Aragón, España.
2. Inés Ruiz Maqueda. Fisioterapeuta. Aragón, España.
3. Víctor Pascual Gracia Paracuellos. Fisioterapeuta. Aragón, España.
4. Fernando Jesús Gerente Mas. Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta. Aragón, España.
5. Mª Luisa Aldana Gallego. Fisioterapeuta. Aragón, España.

RESUMEN

Las fracturas de cadera, especialmente frecuentes en personas mayores y en mujeres, se producen en la región proximal del fémur, clasificándose en intracapsulares y extracapsulares. Estas fracturas suelen deberse a caídas y están asociadas con factores de riesgo como edad avanzada, baja densidad ósea, IMC bajo, sarcopenia y deficiencia de vitamina D. El tratamiento habitual es quirúrgico, que incluye colocación de prótesis o fijación de la fractura, seguido de rehabilitación fisioterapéutica iniciada en el entorno hospitalario. La valoración fisioterapéutica incluye herramientas para medir el deterioro físico (como la fuerza muscular y el dolor) y el rendimiento funcional (mediante pruebas como el TUG, 6MWT, SPPB o FIM). También se emplean cuestionarios de autoevaluación como el NMS o el SF-36 para valorar la independencia y el impacto en la calidad de vida. El tratamiento fisioterapéutico se basa en ejercicio terapéutico, movilidad, fuerza y equilibrio, incluyendo sesiones pre y postoperatorias. Estas intervenciones mejoran la función física, reducen complicaciones y previenen caídas. Se recomienda continuar realizando los ejercicios tras el alta para mantener la autonomía en las actividades diarias y reducir el riesgo de futuras fracturas.

PALABRAS CLAVE

Anciano frágil, fracturas de cadera, servicios de fisioterapia.

ABSTRACT

Hip fractures, especially frequent in the elderly and in women, occur in the proximal region of the femur and are classified as intracapsular and extracapsular. These fractures are usually due to falls and are associated with risk factors such as advanced age, low bone density, low BMI, sarcopenia and vitamin D deficiency. Treatment is usually surgical, including prosthesis placement or fracture fixation, followed by physiotherapeutic rehabilitation initiated in the hospital setting. Physiotherapeutic assessment includes tools to measure physical impairment (such as muscle strength and pain) and functional performance (using tests such as the TUG, 6MWT, SPPB or FIM). Self-assessment questionnaires such as the NMS or SF-36 are also used to assess independence and impact on quality of life. Physiotherapeutic treatment is based on therapeutic exercise, mobility, strength and balance, including pre- and postoperative sessions. These interventions improve physical function, reduce complications and prevent falls. It is recommended to continue performing the exercises after discharge to maintain autonomy in daily activities and reduce the risk of future fractures.

KEY WORDS

Frail elderly, hip fractures, physical therapy services.

DESARROLLO DEL TEMA

Las fracturas de cadera son aquellas fracturas que tienen lugar en el fémur proximal, pudiendo ser intracapsulares si afectan a la zona más proximal, el cuello femoral, o extracapsulares si se producen en la zona trocantérea o subtrocantérea. La mayoría de los ancianos suelen presentar fracturas trocantéricas¹.

Existe una mayor incidencia de fracturas de cadera en mujeres, con una edad media de 87 años en el año 2021. La mayoría de pacientes (98%) son intervenidos quirúrgicamente y un 82% conserva la movilidad autónoma previa. Se estima que la duración de la estancia en el hospital está alrededor de los 10 días².

Se han identificado distintos factores de riesgo implicados en la producción de fracturas de cadera como una baja densidad mineral de los huesos, índice de masa corporal (IMC) bajo, edad avanzada, etnia, sexo femenino, cambios postmenopáusicos, sarcopenia, fracturas de cadera previas, geometría femoral, tabaquismo, dieta baja en calcio, hipervitaminosis A o deficiencia de vitamina D^1,3. La mayoría de fracturas (90%) se producen tras una caída, que junto con un bajo índice de masa corporal y de la densidad mineral ósea, movilidad reducida y mayor altura de la persona son predictores de fractura de cadera. De forma general se operan todas las fracturas, ya que se ha observado que los tratamientos no quirúrgicos están asociados con una mala consolidación de la fractura y mayores complicaciones¹.

El tratamiento fisioterápico suele comenzar habitualmente en el ámbito hospitalario tras la intervención quirúrgica, en la que se sustituirá la articulación de la cadera por una prótesis o se realizará una fijación de la fractura¹.

VALORACIÓN FISIOTERÁPICA:

Existen distintos instrumentos para medir los resultados de la intervención de fisioterapia en las fracturas de cadera, siendo los dominios principales la limitación en las actividades y el deterioro físico que incluye cambios en la musculatura y dolor¹.

Medidas de deterioro físico: estructuras y funciones corporales¹:

El deterioro físico puede medirse mediante la fuerza muscular de extremidades inferiores y la escala de valoración verbal (VRS).

La fuerza de los extensores de rodilla del lado de la fractura se ve reducida en un 50% pasadas dos semanas desde la producción de la misma, en comparación con el lado contrario. Mediante el uso de dinamómetros, pesas libres o máquinas de entrenamiento de resistencia para pruebas de repetición máxima (RM) y un dispositivo isocinético de pruebas de fuerza muscular, pueden evaluarse la extensión y abducción de cadera y la extensión de rodilla. En ancianos más débiles se podría utilizar la prueba de balance muscular manual.

La VRS puede ser utilizada para valorar el dolor durante la actividad y en reposo, ya que es una medida de autovaloración y sirve para pacientes agudos, postoperatorios y ambulatorios.

Medidas de rendimiento físico: limitaciones en las actividades¹:

• 5-Times Sit-to-Stand Test (5TSS): evalúa la capacidad para realizar transferencias, pero está limitado a pacientes más funcionales ya que se realiza sin usar los miembros superiores. Existe una prueba alternativa conocida como la elevación en silla de 30 segundos, incluida en la Short Physical Performance Battery (SPPB), que permite contar el número de veces que puede levantarse y sentarse la persona en 30 segundos.
• 6-Minute Walk Test (6MWT): este test evalúa el rendimiento de la resistencia a la marcha en entornos de rehabilitación ambulatoria y posthospitalaria, debiendo documentarse el dolor durante la realización del test ya que está asociado con el rendimiento de la prueba.
• Gait Speed: se encuentra incluido también en la SPPB y está basado en el rendimiento del tiempo y distancia de la marcha. Se debe tener en cuenta que el uso de dispositivos de ayuda, la distancia recorrida, el ritmo, las instrucciones y la asistencia influyen en el resultado, pero aun así puede ser utilizado en cualquier entorno y fase de recuperación y teniendo en cuenta que la velocidad de marcha sólo se registra en aquellas personas que no necesitan ayuda humana para deambular.
• Short Physical Performance Battery (SPPB): evalúa la movilidad, fuerza, resistencia y equilibrio mediante distintas actividades que han sido validadas en ancianos que viven en la comunidad.
• Timed Up-and-Go Test (TUG): esta prueba cronometra el tiempo que tarda la persona en levantarse, caminar y volver a sentarse con unas condiciones concretas. Se han observado diferencias al realizarse con distintas ayudas técnicas o sin ellas y dependiendo de las instrucciones, por lo que el fisioterapeuta debe seguir las mismas instrucciones e interpretar correctamente los resultados.
• Cummulated Ambulation Score (CAS): está basada en el rendimiento de 3 actividades básicas (acostarse y levantarse de la cama, sentarse y levantarse de una silla y caminar) evaluando así el estado de movilidad básico de la persona. Puede realizarse independientemente del nivel cognitivo y funcional del paciente.
• de Morton Mobility Index (DEMMI): el fisioterapeuta observa el rendimiento físico de la persona mediante 15 ítems de cama, silla, equilibrio estático, equilibrio dinámico y marcha, que con una puntuación final se representa el nivel de movilidad independiente que presenta ese paciente.
• Functional Independence Measure (FIM): incluye actividades de la vida diaria (AVD), tareas cognitivas y motoras. Es utilizado en rehabilitación hospitalaria al ingreso y al alta para valorar la necesidad de asistencia e independencia en tareas básicas.

Medidas de auto-valoración: limitaciones en las actividades¹:

• New Mobility Score (NMS): fue desarrollado como un cuestionario para describir la capacidad del paciente con fractura de cadera para realizar 3 actividades antes de la fractura: caminar en interiores, caminar al aire libre y caminar durante las compras. Puede ser utilizado en distintos momentos tras la fractura para evaluar el nivel funcional y es útil para detectar aquellos pacientes de alto riesgo que necesitan especial atención durante la rehabilitación.
• Falls Efficacy Scale-International (FES-I): esta escala evalúa la preocupación del paciente por caerse mientras realiza 16 actividades como caminar sobre superficies irregulares y vestirse.
• Activity Measure for Post-Acute Care (AM-PAC): evalúa la necesidad de asistencia o el grado de dificultad en la realización de tareas funcionales con 3 instrumentos: actividades diarias (cuidado personal y actividades instrumentales), movilidad básica y cognición aplicada (actividades funcionales cognitivas).
• Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): evalúa el estado de salud proporcionando 2 medidas de resumen: el resumen del componente mental (SCM) y el resumen del componente físico (SCF). Se incluyen subescalas como la escala de funcionamiento físico de 10 ítems (PF-10), ya que esta se centra en la limitación de las actividades producida por un problema de salud.
• 3-Level Version of the EuroQol-5 Dimensions Scale (EQ-5D-3L): incluye 5 ámbitos de funcionamiento: autocuidado, actividad habitual, movilidad, dolor/malestar y ansiedad/depresión.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA:

La aplicación de técnicas de fisioterapia junto con la realización de ejercicio terapéutico forma parte de la rehabilitación posterior a una fractura de cadera para tratar alteraciones estructurales, limitaciones en la actividad y/o restricciones en la participación¹.

Para reducir la posibilidad de sufrir una fractura de cadera sería necesario que la persona pudiera realizar ejercicio terapéutico o actividad física regularmente de forma preventiva, ya que pueden verse reducidas las posibilidades en un 31%. Si existe la opción de realizar tratamiento preoperatorio en una fractura de cadera, se deberían realizar ejercicios diariamente para mantener la capacidad cardiopulmonar del paciente y prevenir así posteriores complicaciones. Mediante el entrenamiento de la respiración abdominal, realización de masaje abdominal, ejercicios de movilidad de tobillo, contracciones estáticas de cuádriceps, realización del ejercicio de puente unilateral y entrenamiento de fuerza y resistencia de miembros superiores el paciente podrá beneficiarse de una mayor y pronta recuperación del estado previo tras la intervención quirúrgica⁴.

Los ejercicios postoperatorios irán enfocados principalmente a mejorar la fuerza muscular de miembros inferiores y la movilidad de la articulación de la cadera⁴. La rehabilitación postoperatoria debe incluir los ejercicios anteriores además de la realización de ejercicio estructurado con distintos componentes como el entrenamiento del equilibrio y el entrenamiento progresivo de la resistencia ya que mejora significativamente la función física de los pacientes, así como la velocidad de la marcha, la movilidad, la realización de AVD, la fuerza o potencia de miembros inferiores y las medidas de rendimiento físico. También puede incluir el entrenamiento en cinta rodante en el entorno hospitalario y ambulatorio, con cambios en la velocidad, evitando obstáculos y adaptándolo a la evolución del paciente. Son importantes también los ejercicios de movilidad funcional, fuerza muscular de grupos musculares peripatelares y los ejercicios con carga de peso^1,4. Cuando sea necesario puede hacerse uso de terapia manual, estiramientos, electroterapia o uso de infrarrojos entre otros⁴.

El objetivo de mantener la actividad física regular y los ejercicios tras el alta es mejorar la capacidad muscular y de equilibrio, así como la coordinación de extremidades inferiores para evitar la aparición de caídas, además de favorecer las capacidades del paciente y su autonomía para realizar las AVD⁴.

CONCLUSIÓN

Las fracturas de cadera, especialmente frecuentes en personas mayores y predominantemente en mujeres, representan un importante problema de salud pública debido a su alta incidencia y a las consecuencias funcionales asociadas. El abordaje terapéutico integral, que incluye la intervención quirúrgica y un programa de fisioterapia individualizado desde el ámbito hospitalario hasta la recuperación ambulatoria, es esencial para mejorar la movilidad, reducir el dolor y prevenir futuras caídas.

El ejercicio terapéutico, tanto en su fase preoperatoria como postoperatoria, ha demostrado ser eficaz en la mejora de la función física, la marcha, la realización de AVD, y en la prevención de futuras caídas. Además, la combinación de ejercicios de movilidad, fuerza, equilibrio y resistencia, junto con técnicas complementarias como la terapia manual o la electroterapia, contribuyen significativamente a la recuperación integral del paciente. La evaluación funcional mediante herramientas estandarizadas permite adaptar el tratamiento a las necesidades específicas del paciente, favoreciendo su autonomía y calidad de vida a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. McDonough, C. M., Harris-Hayes, M., Kristensen, M. T., Overgaard, J. A., Herring, T. B., Kenny, A. M., & Mangione, K. K. (2021). Physical Therapy Management of Older Adults With Hip Fracture. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 51(2), CPG1–CPG81.
2. Real Federación Nacional Colombófila. Informe RNFC 2021 [Internet]. Madrid: Real Federación Nacional Colombófila; 2023 [citado 2025 abr 25]. Disponible en: https://rnfc.es/wp-content/uploads/2023/02/Informe-RNFC-2021.pdf​
3. Veronese, N., & Maggi, S. (2018). Epidemiology and social costs of hip fracture. Injury, 49(8), 1458–1460.
4. Che, Y. J., Qian, Z., Chen, Q., Chang, R., Xie, X., & Hao, Y. F. (2023). Effects of rehabilitation therapy based on exercise prescription on motor function and complications after hip fracture surgery in elderly patients. BMC musculoskeletal disorders, 24(1), 817.